降壓目標(biāo)也要個體化！
目前全球高血壓患者的數(shù)量龐大，數(shù)年來有不斷增長的趨勢，而高血壓是老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素，所以老年高血壓患者的降壓管理至關(guān)重要。
今日，第32屆長城心臟病學(xué)大會暨2021年亞洲心臟大會（GW-ICC/AHS 2021）于線上召開。在會上，來自寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院的欒紅教授對比國內(nèi)外老年高血壓的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，總結(jié)出我國老年高血壓的特點(diǎn)，提出不同類型老年高血壓患者的最佳降壓目標(biāo)，并講解了該如何達(dá)到最佳降壓目標(biāo)，一起來學(xué)習(xí)！
超過一半的老年人都患有高血壓
今年，《LANCET》發(fā)表了全球高血壓流行趨勢的報(bào)告。結(jié)果顯示從1990年至2019年，30-79歲的高血壓患者數(shù)量翻倍，達(dá)到13億。在所有高血壓患者中，老年人約占65%。
近年來，我國人口老齡化呈不斷加劇趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的數(shù)據(jù)顯示，2000年中國65歲及以上的人群占總?cè)丝诘谋壤秊?.0%，2020年中國65歲及以上的人群占總?cè)丝诘谋壤咧?1.0%。中國高血壓調(diào)查研究表明，高血壓的患病率隨年齡增長而升高（圖1），75歲及以上的人群高血壓的患病率高達(dá)59.8%。
圖1 中國高血壓調(diào)查研究結(jié)果圖
高血壓是老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素，故降壓管理至關(guān)重要。研究顯示，無論年齡大小，積極治療高血壓可明顯降低重要心腦血管事件的危險(xiǎn)性。
然而，面對如此龐大的患者群體，目前醫(yī)學(xué)界對老年高血壓患者的降壓目標(biāo)尚未達(dá)成一致意見。因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不同國家的指南對老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)有很大差異。
欒紅教授指出，老年人高血壓在發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面都與非老年人有不同之處，首先應(yīng)了解和掌握這些特點(diǎn)，才能提高老年人高血壓的診療水平。
老年高血壓的6大特點(diǎn)
1
單純收縮期高血壓（ISH）多見
研究報(bào)道顯示，在老年高血壓患者中，單純收縮期高血壓占47.4%-74.8%，這是老年高血壓的一個顯著特征。并且隨著年齡增長，ISH逐漸增多，其原因主要是大動脈粥樣硬化使血管順應(yīng)性降低。
2
脈壓增大
根據(jù)相關(guān)研究，脈壓每升高10mmHg，冠心病發(fā)生率增高36%，腦卒中發(fā)生率增高11%，總病死率增高16%。當(dāng)脈壓大于65mmHg時，心血管病、腦卒中的發(fā)生率明顯升高。
對于老年人來說，脈壓是心血管事件最重要的預(yù)測因子，已經(jīng)取代了舒張壓成為預(yù)測心血管事件最重要的指標(biāo)。
3
血壓波動大
隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動范圍明顯大于非老年人，主要影響因素有進(jìn)食、體位變化、晝夜和季節(jié)。
4
并發(fā)癥多且嚴(yán)重
老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，明顯高于非老年人（20.4%）。原因主要為血壓持續(xù)升高造成靶器官損害。
老年高血壓并發(fā)癥分為兩大類。第一類與高血壓本身有關(guān)，如心力衰竭、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化等；第二類與加速動脈粥樣硬化有關(guān)，如冠心病、一過性腦缺血發(fā)作、腦梗死等。
研究顯示，收縮壓（SBP）每升高10-12mmHg或舒張壓（DBP）每升高5-6mmHg，腦卒中的危險(xiǎn)就增加35%-40%，急性冠狀動脈綜合征的危險(xiǎn)增加20%-25%。與正常血壓者比，老年高血壓患者心衰發(fā)生率高2倍、冠心病發(fā)生率高3倍。
5
“白大衣高血壓”多見
原發(fā)性高血壓中“白大衣高血壓”約占20%，這種現(xiàn)象在老年收縮期高血壓患者中更為多見，約42%的老年收縮期高血壓患者的動態(tài)血壓監(jiān)測正常。
6
假性高血壓多見
假性高血壓是指常規(guī)袖帶測壓法所測得的血壓高于通過動脈穿刺而直接測得的血壓值，老年高血壓患者中檢出率約為50%。
老年高血壓的降壓目標(biāo)需要個體化
老年高血壓人群血壓的降壓目標(biāo)是一個使全世界研究者感到困惑的問題。為了找到可信的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)外開展了多項(xiàng)相關(guān)研究，這里列舉我國的FEVER研究和美國的SPRINT研究。
1
FEVER研究
早在1999，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院和中國高血壓聯(lián)盟就共同牽頭開展了FEVER研究，是一項(xiàng)大規(guī)模多中心、前瞻性、平行組設(shè)計(jì)的隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)，共納入9711例平均年齡61.5歲的中國受試者。
2011年FEVER≥65歲老年亞組研究結(jié)果提示：在65歲以上患者中，將SBP降至約139mmHg相比于145mmHg，發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)降低44%（P<0. 001），心血管事件、心臟事件、全因死亡和心血管死亡危險(xiǎn)分別降低47%、51%、36%和49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。
圖2 FEVER研究結(jié)果圖
所以，研究者提出將65歲以上老年人的SBP控制于140mmHg以下有更好的心血管終點(diǎn)獲益，140/90mmHg以下的目標(biāo)血壓可有效降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
2
SPRINT研究
SPRINT研究是2015年由美國國立衛(wèi)生研究院組織的官方研究，采用多中心、隨機(jī)化、單盲設(shè)計(jì)，研究納入9361例平均年齡近68歲的高血壓患者。受試者被隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化降壓組的收縮壓目標(biāo)為<120mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組的收縮壓目標(biāo)為< 140mmHg。
研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組每治療90人，就可以減少1例全因死亡；在75歲以上的老年人中，每治療50人，就可減少1例全因死亡，不良結(jié)局的發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)降壓組。這說明強(qiáng)化降壓能夠顯著降低高血壓患者的死亡及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
除上述研究外，欒紅教授還總結(jié)近年各國的指南建議如下：
2017年美國高血壓指南建議將社區(qū)老年人的血壓控制在<130/80mmHg；
2018年歐洲高血壓指南建議，≥65歲（含≥80歲）的老年患者的血壓控制目標(biāo)為130-139/70-79mmHg（不低于130/70mmHg）；
2020年加拿大高血壓指南推薦75歲及以上的高齡患者的收縮壓控制目標(biāo)為<120mmHg，這與歐洲指南形成鮮明反差；
2018年中國高血壓指南建議65-79歲老年人首先將血壓降至<150/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降至<140/90mmHg；≥80歲者應(yīng)將血壓降至<150/90mmHg，若患者收縮壓<130mmHg且耐受量好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。
總結(jié)
目前觀點(diǎn)認(rèn)為，降壓目標(biāo)不要根據(jù)年齡一刀切。
首先要將血壓降至150mmHg以下，如果患者可以耐受，則進(jìn)一步降低；如果老年人的血壓已經(jīng)降至130/80mmHg，但是能夠耐受，即使其年齡已經(jīng)80歲或90歲，也無需調(diào)整；而對于虛弱的老年人，則要完全個體化。
參考文獻(xiàn)：
[1]中國心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國心血管健康與疾病報(bào)2020概要[J].中國循環(huán)雜志2021,36(6).doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.06.001
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
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