李敬東，醫(yī)學博士后、外科學教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導師，現(xiàn)任川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院副院長，肝膽胰腸疾病研究所所長。
兼任中華醫(yī)學會外科學分會委員，中華醫(yī)學會外科學分會膽道學組委員員，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會膽道學組常務委員，國際肝膽胰協(xié)會中國分會委員、國際肝膽胰協(xié)會中國分會肝血管瘤專業(yè)委員會委員、四川省醫(yī)學會外科專委會委員、四川省抗癌協(xié)會肝癌專委會副主任委員、《中華普通外科手術學》通訊編委、《中華肝臟外科手術學》(電子雜志)通訊編委、《Annals of SURGERY》(中文版)編委、《腹腔鏡外科雜志》編委等。先后發(fā)表論文總計達150余篇(其中SCI收錄20篇)。獲四川省科技進步獎2項，四川省醫(yī)學科技進步獎2項，南充市科技進步獎4項。主編專著1部，參編參譯專著4部。擅長肝、膽、胰疾病的診治，擅長各種復雜肝葉切除、胰十二指腸切除、肝門膽管癌根治術、門奇斷流加分流、胰腺癌根治、復雜膽道及各種復雜腹腔鏡手術(腔鏡半肝切除、腔鏡中肝切除、腹腔鏡胰十二指腸切除、腔鏡甲狀腺手術等)。
肝中葉位于肝臟的中央部，傳統(tǒng)上是包括左肝內(nèi)葉、右肝前葉;按Couinaud劃分法，則包括4a段、4b段、5段、8段。肝中葉是一個比較有挑戰(zhàn)性的手術部位，曾一度作為腹腔鏡肝切除術的禁忌證之一。近年來，隨著腹腔鏡技術發(fā)展，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)腹腔鏡肝中葉切除的病例報道，但以國內(nèi)報道居多。筆者認為，這可能與中國的乙型肝炎患者基數(shù)大，較多乙型肝炎患者到后期發(fā)展為肝癌患者有關。對此類患者行肝切除術治療時，殘肝體積很重要;相比國外，國內(nèi)術者更注重保留更多肝組織，維持更好的肝功能。肝中葉切除術其難點在于肝斷面具有左、右兩面，需要精準地保留殘肝的流入、流出道，腹腔鏡中肝切除要求術者有更精確的術前評估、更成熟的肝臟外科和腔鏡的技術水平。因此，腹腔鏡中肝切除術相較一般的腔鏡大范圍肝切除術有更高手術風險，包括術中出血，以及術后的膽瘺、感染、肝斷面積液的發(fā)生。因此，腹腔鏡中肝切除術需要把握更嚴格的手術適應證。2014年，鄭樹國[1]提出腹腔鏡解剖性肝中葉切除術的適應證：①全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術;②≤10 cm的孤立病灶;③無肝門侵犯，未累及下腔靜脈，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管無癌栓，無肝內(nèi)及遠處轉移，腫瘤未浸潤膈肌或周圍組織;④肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥及活動性肝炎，肝膽管結石患者無嚴重萎縮-增生復合征，無肝門部膽管狹窄;⑤吲哚菁綠15 min滯留率<15%，剩余肝臟體積>40%;⑥術中探查腫瘤無破裂出血，無血性腹水;⑦既往上腹部手術不視為絕對禁忌證。筆者認為，隨著腔鏡肝膽外科技術的發(fā)展，>10 cm的病灶也有一定的機會獲得R0切除，可行腹腔鏡中肝切除手術。
肝中葉的分型：手術難度的評估
曾勇團隊將肝中葉腫瘤分為4型：1型為靠近第一肝門、緊鄰門靜脈、膽管和肝動脈的腫瘤。Ⅱ型為靠近第二肝門，緊鄰接肝靜脈根部的腫瘤。Ⅲ型為位于第一、二肝門之間的腫瘤，Ⅲ型可分成2種亞型，Ⅲa型為位于肝臟中部，第一和第二肝門之間、距下腔靜脈至少1 cm以上的腫瘤，Ⅲb型為鄰近或者侵犯下腔靜脈的腫瘤。IV型為緊鄰近第一、二肝門的腫瘤[2]。
筆者認為，對于1型腫瘤，如果術中能將第一肝門降低，清楚顯露腫瘤，注意保護左右肝蒂結構，則腫瘤相對較易切除;II型腫瘤與右肝靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈及下腔靜脈關系密切，不易切除，顯露困難，而且容易損傷肝靜脈，所以單獨行第8段或第4a段肝切除都相對較難;Ⅲa型腫瘤距下腔靜脈有一定的距離，切除該型腫瘤，可以對肝臟底部的組織適當保留;對于Ⅲb型的腫瘤，應同時行尾狀葉切除;Ⅳ型腫瘤瘤體較大，上緊靠第二肝門，下到第一肝門，行手術切除具有一定的挑戰(zhàn)性。該分型較好的體現(xiàn)臨床實際肝中葉腫瘤的情況，有推廣價值。
肝靜脈、門靜脈、膽管的解剖變異重視：手術安全的基礎
肝中葉的切除不僅涉及第一肝門、第二肝門、第三肝門，還包括肝內(nèi)的靜脈、膽管，尤其是肝靜脈及門靜脈的處理。肝靜脈可分為兩型：1型為右肝靜脈單獨匯入下腔靜脈，肝中靜脈與左肝靜脈匯合后再匯入下腔靜脈;2型為右肝靜脈、肝中靜脈、左肝靜脈分別匯入下腔靜脈。這些都應引起術者重視，在術中要考慮到保留回流肝靜脈的完整性。
門靜脈的分支變異對于肝臟切斷的術式選擇較為重要。Atri等[3]曾報道過門靜脈的3類常見變異，其中A類為右前支、右后支及左支在主干處形成三叉狀分布，B類為右后支直接由門靜脈主干發(fā)出，C類為右前支由左支發(fā)出。在術中，需注意B、C類變異，防止醫(yī)源性損傷。
在腹腔鏡中肝切除中，關注膽管的變異尤為重要，尤其是一些特殊變異。Jr和Schroy [4]將右肝管變異分為9型，左肝管變異分為7型。其中，右肝管右后支匯入了左肝管，如果在切斷左肝內(nèi)葉時忽視了這一點，極有可能造成術后殘留右肝部分功能不全。
腹腔鏡中肝切除的分類
根據(jù)切除的范圍，中肝切除術可分為2類，一類是解剖性中肝切除，另一類是非解剖性中肝切除。解剖性肝切除的要求較高，它要求完整地切除4段、5段、8段肝臟，在肝內(nèi)、肝外都要完整顯露肝蒂，最好還要顯露肝中靜脈根部， 肝斷面要求左、右分別在左肝內(nèi)、外葉之間和右肝前后葉之間。左肝離斷面因其解剖標識明確，較易掌握，而右肝斷面則相對較難確定，可用術中超聲定位等方法輔助明確。非解剖性中肝切除是指肝臟中葉的局部切除或不規(guī)則切除，不要求對肝臟進行精確的解剖，其難度和風險相對也較小。在完成的腹腔鏡中肝切除手術中，非解剖性切除的比例較大。
對于解剖性中肝切除，還可再分為兩類，即傳統(tǒng)規(guī)則性中肝切除和Glisson鞘橫斷式肝切除。前者要求先解剖Glisson鞘，分別處理入肝的管道，再離斷肝實質(zhì);后者則在解剖肝蒂時無需打開Glisson鞘，直接結扎、離斷肝臟右前葉、左內(nèi)葉的肝蒂，再離斷肝實質(zhì)。在腹腔鏡解剖中肝切除中，傳統(tǒng)規(guī)則性中肝切除因解剖肝蒂耗時較多，采用較少，筆者施行手術以Glisson鞘橫斷式切除為主。
腹腔鏡中肝切除的手術路徑的選擇
在術中首先常規(guī)切除膽囊，解剖第一肝門，預置肝門阻斷帶。肝周韌帶需游離至肝上的下腔靜脈前，盡可能顯露肝靜脈起始部。然后進行肝實質(zhì)的離斷。
對于離斷肝實質(zhì)，是先離斷左側還是右側，是從上方入手還是下方入手，抑或是上下結合，筆者認為要根據(jù)腫瘤的具體位置和分型以及術者的個人習慣來確定。鄭樹國[1]推薦，一般采用先左側后右側，由下往上、由淺入深的順序。對于離斷肝實質(zhì)的路徑，國內(nèi)外學者普遍認可，采用先左后右、先下后上、先易后難的順序，也有學者采用由下至上、左右交替的方法[1，5-6]。在開腹中肝切除術中，有學者采用從右至左的順序離斷肝實質(zhì)[7]。根據(jù)筆者經(jīng)驗，左側肝臟定位標識結構清楚，從左側入路，進行上下結合、左右結合的解剖，術中一直貫徹先易后難的原則，多用術中超聲進行引導，確保手術的安全。
例如，腹腔鏡解剖性肝中葉切除，首先以左側入路切除肝實質(zhì)時，沿鐮狀韌帶右側緣開始，由下往上分離左外葉與左內(nèi)葉間淺表的肝實質(zhì)，一直分離到肝中靜脈的根部，注意處理左側肝蒂到左內(nèi)的分支，特別在術前和術中要確認有無解剖變異。如果肝中靜脈根部清楚顯露，則可以先行離斷(可以用腔鏡切割縫合器或結扎縫扎離斷);然后用超聲標識肝右靜脈的走行，并在肝表面標記肝右前右后的位置，用能量器械離斷右肝前葉與后葉間的肝實質(zhì)，而在肝的臟面，向肝右前、右后的肝蒂方向進行。根據(jù)腫瘤的部位，可以從上顯露肝右靜脈根部，從上向下斷肝，也可在第一肝門處，降低肝門板，從左向右，分離右肝前葉Glisson鞘，結扎、離斷各分支(也可整塊離斷右前肝蒂)，以獲得更開闊的斷面視野，增加切除區(qū)域的移動性。翻轉右肝前葉向頭側，順著左肝離斷面向右分離，離斷右肝前葉與后葉。最后沿著肝右靜脈末梢分離，與上方入路相結合，顯露肝右靜脈主干，在肝右靜脈匯入下腔靜脈處，分離肝實質(zhì)至完整切除肝中葉。
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