作者：徐棟（浙江省腫瘤醫(yī)院）
摘要：超聲介入是現(xiàn)代超聲醫(yī)學的分支，在實時超聲引導下，通過穿刺針實現(xiàn)了診斷或治療的目的。隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，超聲介入治療臨床應用廣泛，尤其是腫瘤的超聲介入治療，達到了與外科手術(shù)相當?shù)闹委熜ЧＮ恼峦ㄟ^對各種超聲介入治療方法的現(xiàn)狀分析，闡述各自的特點及在不同腫瘤治療中的應用，并對如何更好發(fā)展超聲介入技術(shù)進行思考。
主題詞：超聲介入治療；射頻消融；微波消融；高強度聚焦超聲；不可逆電穿孔
近年微創(chuàng)介入技術(shù)不斷發(fā)展， 尤其是超聲介入憑借實時引導、定位準確、方便靈活等優(yōu)勢已經(jīng)在臨床上有了廣泛的應用，對于腫瘤，如肝癌、腎臟腫瘤、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、肺部腫瘤等都可以進行局部消融治療，其療效已經(jīng)得到了臨床的認可，并成為除手術(shù)治療外的另一種可行選擇。但惡性腫瘤的進展具有多樣性， 局部治療方式又有多種可選，各有特點，如何針對不同的腫瘤，選擇合適的局部治療方法，對臨床醫(yī)生是個挑戰(zhàn)。本文著眼于對腫瘤超聲介入技術(shù)的應用及治療方案的探討，通過技術(shù)現(xiàn)狀的分析，可以更加明確技術(shù)發(fā)展的方向，從而思考如何有效地提高介入治療的水平。
1 局部熱消融治療
消融手段目前有多種選擇，如射頻、微波、激光、高強度聚焦超聲（HIFU），臨床上均可根據(jù)病灶的特點來選擇合理的治療方式。局部消融在肝癌治療中的地位已經(jīng)穩(wěn)固確立。在巴塞羅那肝癌臨床分期（BCLC） 等肝腫瘤診療指南中將消融治療列為與外科手術(shù)一樣的根治性手段，盡管文獻的隨機對照研究結(jié)果提示肝癌患者遠期（3 年以上）復發(fā)和生存率方面消融治療不如外科手術(shù)， 但消融治療的并發(fā)癥明顯減少。可以說，肝癌的局部消融治療具有很好的靶向性，對難治性腫瘤及部分中晚期腫瘤獲得了一定的療效，甚至可以作為治療小肝癌的首選方法?？紤]到消融治療術(shù)后的復發(fā)率仍然較高，充分有效的術(shù)前評估，通過三維適形技術(shù)，在科學、規(guī)范和有利于患者的原則下選擇個體化的治療方案，提高局部的療效，是目前的研究方向。中國人民解放軍總醫(yī)院梁萍團隊用微波消融鄰近血管的原發(fā)性肝癌，通過微波結(jié)合經(jīng)皮無水酒精注射，對消融組織邊界的溫度進行實時監(jiān)控，在滅活腫瘤組織的同時，減少了周圍血管的損傷，同樣獲得較好的長期療效。
局部消融治療對不易耐受手術(shù)的腎臟腫瘤患者同樣有效，且并發(fā)癥較少，但腫瘤大小、位置、形狀等都會影響療效。微波消融受灌注介導的散熱作用影響較小，治療富血供腫瘤的效果較好；射頻消融也是治療腎癌的有效手段，但只對腫瘤體積較小及周圍型腎癌的療效比較顯著?？梢?，腎臟腫瘤消融治療仍具有一定的局限性， 需要更好的術(shù)前和術(shù)中的評估，確保精確和有效的治療結(jié)果，及大樣本多中心的長期研究， 客觀評價局部消融在腎臟腫瘤治療中的價值。
淺表腫瘤的局部熱消融治療是近幾年興起的治療方式，在甲狀腺結(jié)節(jié)方面，根據(jù)浙江省腫瘤醫(yī)院徐棟等的報道顯示，射頻消融在甲狀腺結(jié)節(jié)中的臨床療效有眾多文獻報道，射頻消融能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積、緩解壓迫癥狀，對于一些手術(shù)高風險或不能接受手術(shù)的患者，及甲狀腺復發(fā)癌，有望成為一種新的治療手段，但仍需大樣本的隨訪結(jié)果證實。對于乳腺癌的局部消融治療，結(jié)合浙江省腫瘤醫(yī)院的研究資料，從實驗性研究、可行性研究及初步臨床研究多角度來看， 射頻對小乳癌的局部治療是非常有效的，但缺乏長期隨訪的評估證據(jù)。HIFU 在乳腺癌的應用也有部分報道，輔以放化療、內(nèi)分泌治療，及之后的手術(shù)切除，也能達到較好的完全消融率，但均缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，需要進一步研究加以證實。淋巴結(jié)的消融主要用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，如鼻咽癌、喉癌、食管癌及肺癌等的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，或術(shù)后復發(fā)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對放化療不敏感的患者甲狀腺癌規(guī)范根治術(shù)后淋巴結(jié)復發(fā)，不愿手術(shù)且碘治療不敏感的患者均可考慮進行頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的消融治療。
對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌以及頸部復發(fā)淋巴結(jié)的熱消融治療， 國內(nèi)外均有較多的學者進行了相應的臨床研究，也取得了可喜的臨床效果，但對于該項技術(shù)在適應證選擇、治療與操作流程、術(shù)前評估與術(shù)后療效評價等方面，還需要進一步的規(guī)范和完善，在這一方面，浙江省腫瘤醫(yī)院已率先牽頭在浙江省內(nèi)進行了相關(guān)專題討論， 并起草了該方面技術(shù)臨床應用規(guī)范的專家共識，值得大家借鑒參考。
局部消融治療在子宮肌瘤和腺肌癥、肺部腫瘤、胰腺癌、骨腫瘤中均有一定的應用價值。子宮肌瘤和腺肌癥的消融治療包括射頻、微波和HIFU。隨著熱消融技術(shù)的發(fā)展， 子宮肌瘤的相關(guān)文獻報道也逐漸增多，但關(guān)于腺肌癥治療的文獻仍較少，有待臨床的繼續(xù)深入研究。消融治療可改善癥狀、明顯減小肌瘤體積，不良反應的發(fā)生率低，安全性高。根據(jù)2014 版《熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤的專家共識》，對于直徑≤3cm 的肺部腫瘤，射頻和微波的消融方式均能獲得良好的治療效果； 而對于直徑>3cm，尤其是>5cm 的腫瘤，微波消融時間短、消融范圍廣，且受到血流灌注的影響小，更加適合治療鄰近大血管的腫瘤， 射頻消融可以通過調(diào)節(jié)消融電極來保護鄰近臟器。適用超聲引導治療的肺部腫瘤必須緊貼胸壁，應多點治療淺層區(qū)，確保治療的完整性；對于遠離胸壁的肺腫瘤，多數(shù)還是建議CT 引導下消融治療。
射頻可用于骨轉(zhuǎn)移癌的姑息性治療，微波對于骨轉(zhuǎn)移癌同樣可以提高生存率、減低局部復發(fā)率及減少術(shù)中出血，是安全有效的方法。通過熱消融治療有效止痛，重建骨連續(xù)性，在去除腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度地保留肢體功能，并不增加腫瘤局部復發(fā)、術(shù)后感染的并發(fā)癥。HIFU 作為中晚期胰腺癌的局部治療方法，主要是緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，可與放化療聯(lián)合，提高腫瘤的療效，為不同病情的患者提供個體化的治療方案。HIFU 可作為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的局部治療手段，不良反應輕，具有一定的臨床應用價值。
2 冷凍消融治療
冷凍消融（CA）是通過氬氦刀冷凍消除靶組織的介入治療方法，在臨床應用已較為成熟。Goyal 等研究表明在腎臟腫瘤的治療中，CA 和局部手術(shù)切除的臨床療效無明顯差異，而且CA 具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復快等特點，但Lehman 等通過回顧性的總結(jié)認為CA 治療<3cm>的腎臟腫瘤是安全有效的，但治療較大的腫瘤時療效降低。因此，根據(jù)腎臟腫瘤的特點，CA 也可以成為臨床很好的治療選擇。冷凍治療可用于低風險前列腺癌的局灶性治療，Onik 等的長期大樣本隨訪結(jié)果顯示局灶性前列腺癌冷凍消融術(shù)在低風險患者中與前列腺癌根治術(shù)效果相仿，在中—高風險中，治療后達到無癌狀態(tài)的患者，冷凍消融優(yōu)于手術(shù)治療，且致殘率低。冷凍消融因其邊界清晰，易于監(jiān)測，也可應用于鄰近危險臟器的肺部腫瘤的局部治療，且較少引起局部疼痛，對于腫瘤距離胸膜≤1cm 或有骨轉(zhuǎn)移引起骨質(zhì)破壞的腫瘤患者，CA 明顯優(yōu)于微波和射頻治療。
3 無水酒精硬化治療
無水酒精硬化治療是單純肝腎囊腫常見的治療方法，在超聲引導下抽取囊液，并注射無水酒精沖洗抽凈，可以顯著減小囊腔，解除囊腫壓迫的癥狀。隨著肝癌多種療法聯(lián)合，建立個體化治療方案的實施，先通過射頻或微波治療最大程度毀損滅活腫瘤，在此基礎(chǔ)上再行無水酒精硬化對局部疏漏部位或周邊區(qū)域加強滅活，可進一步提高療效。經(jīng)皮酒精注射也是甲狀腺結(jié)節(jié)常見的消融方式，超聲引導抽取囊液及觀察無水酒精彌散情況，用于治療良性甲狀腺囊腫，有良好的長期療效，但與甲狀腺結(jié)節(jié)的構(gòu)成、囊液抽吸量及酒精注入量等多種因素相關(guān)， 對于復雜性囊腫和部分實質(zhì)性大結(jié)節(jié)療效欠佳，限制了其在臨床的廣泛應用。
4 粒子植入治療
隨著計算機三維治療系統(tǒng)的出現(xiàn)和經(jīng)直腸超聲的精確定位引導， 放射性125I 粒子植入治療前列腺癌已得到迅猛發(fā)展， 并取得了較好的療效。前列腺癌介入治療的前提是前列腺穿刺活檢的有效診斷，目前有經(jīng)會陰前列腺穿刺（TPBx）和經(jīng)直腸前列腺穿刺（TRBx）兩種方法，這兩種穿刺路徑的特點和優(yōu)勢，由上海十院徐輝雄團隊通過文獻綜述，再結(jié)合臨床經(jīng)驗進行了闡述，TPBx 與TRBx 兩者的檢出率并無顯著差異，且隨著穿刺針數(shù)增多，前列腺癌的檢出并不受穿刺路徑的影響，TPBx 在出血和感染方面的并發(fā)癥相對較少，但因經(jīng)過會陰部的皮膚，患者的疼痛感較明顯， 因此需要充分了解兩種路徑各自的特點，為患者選擇合理和優(yōu)化的穿刺方案。
125I 粒子植入治療前列腺癌中，125I 穿射距離短，可以保護靶區(qū)外的正常組織，減少并發(fā)癥；腫瘤組織內(nèi)存在重疊的射線能量，有效殺滅腫瘤細胞；同時可進行外放療等多種綜合治療手段。對于不同風險的患者需要選擇合適的放療劑量， 風險與劑量的不均等是造成永久性前列腺近距離放療生化復發(fā)的原因之一，可通過劑量的調(diào)整來提高療效。粒子植入也可用于其他腫瘤方面的治療， 在超聲和CT 引導下CA 和125I 粒子植入聯(lián)合化療治療晚期胰腺癌是局部與整體治療相結(jié)合的方法， 能快速減輕腫瘤負荷，有效防止局部復發(fā)并控制遠處轉(zhuǎn)移，改善患者的預后。可用125I 粒子植入手術(shù)無法切除的腹膜后惡性腫瘤及復發(fā)性腫瘤，可延緩腫瘤生長，減輕局部壓迫癥狀，但臨床資料有限，建議可作為手術(shù)、化療外的補救性治療。
5 不可逆電穿孔消融技術(shù)
不可逆電穿孔（IRE）消融技術(shù)具有消融區(qū)邊緣銳利、不損害鄰近治療區(qū)域的血管、神經(jīng)、尿道或肝內(nèi)膽管等重要結(jié)構(gòu)的特點， 已不斷有動物實驗和臨床研究對IRE 的治療技術(shù)進行深入探討。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院孟志強團隊就通過動物實驗來研究IRE 在肝臟移植瘤治療中的療效和安全性， 結(jié)果顯示IRE 能抑制肝臟腫瘤的生長， 治療方法安全、有效。
Cannon 等對鄰近重要結(jié)構(gòu)的肝癌實施IRE，瘤灶完全消融率達100%，術(shù)后復發(fā)率較低，且無嚴重的并發(fā)癥。Thomson等對晚期肝癌、腎癌、肺癌施行全麻下IRE 消融治療， 無血管及膽管損傷發(fā)生。作為胰腺癌姑息性治療的新選擇，Martin 等報道應用IRE 治療胰腺癌，總生存期可達到20 個月，但IRE 作為一個新技術(shù)，在治療機制、參數(shù)選擇及殘存病灶的處理等方面都有待進一步的研究。同時，IRE 的臨床研究中也存在患者選擇非隨機化、樣本量少，缺乏多中心大樣本量及長期隨訪研究。
超聲介入的蓬勃發(fā)展， 將超聲從診斷引領(lǐng)向了版圖更為遼闊的治療領(lǐng)域， 也為臨床帶來了更多的機遇與挑戰(zhàn)。在腫瘤形勢日益嚴峻的當下，如何提高腫瘤檢測的精確度， 如何為患者制定個體化的治療方案，讓各種超聲介入技術(shù)發(fā)揮各自的特點和優(yōu)勢，是我們需要思考和解決的問題， 也需要在臨床中不斷沉淀和積累， 通過規(guī)范而完善的臨床研究來加以證實。
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