胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位。我國早期胃癌僅占20%左右，以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的復發(fā)、轉移部位；根據(jù)流行病學調查數(shù)據(jù)測算，2020年，我國胃癌腹膜轉移人數(shù)達523937例。約有20%的患者在術前或術中診斷有腹膜轉移，超過50%的T3、T4期患者根治術后發(fā)生腹膜轉移，伴有腹膜轉移的晚期患者中位生存期只有3~6個月，5年生存率低于2%。腹膜轉移具有不同于其他臟器轉移的特點，會引起腹水、惡性腸梗阻等特有并發(fā)癥。在20世紀90年代之前，胃癌腹膜轉移被認為是治療無效的終末期，通常僅需提供姑息性對癥治療，而全身系統(tǒng)治療對于腹膜轉移療效極差。隨著研究的深入，新型藥物和治療技術的創(chuàng)新和改進以及轉化治療理念的提出，部分患者的預后得到了顯著改善，也引發(fā)了臨床醫(yī)生對腹膜轉移早期診斷以及完善相關治療方案的關注。
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有哪些高危因素會引起胃癌腹膜轉移？
胃癌腹膜轉移或復發(fā)與腫瘤分期和病理類型相關，高腹膜轉移率與高T分期尤其是T4分期、淋巴結轉移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理類型相關。Borrmann Ⅳ型較其他分型轉移風險升高了2.06倍；Lauren分型彌漫型的腹膜轉移風險達80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜轉移發(fā)生率為25%；術后病理顯示，淋巴結陽性患者腹膜轉移發(fā)生率為陰性患者的3.84倍，淋巴結外轉移患者發(fā)生腹膜轉移的風險更高。此外，腫瘤穿孔或破裂、印戒細胞癌、黏液腺癌和低分化病理類型等均為腹膜轉移的高危因素。
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胃癌腹膜轉移的如何診斷？
薄層增強CT診斷胃癌腹膜轉移的靈敏度為50%，特異度為95%~99%，優(yōu)于超聲和PET-CT檢查，CT多平面重建有助于明確腹膜轉移的位置和分布。胃癌腹膜轉移的典型征象包括腹膜不均勻增厚、高強化或伴結節(jié)；網膜餅或大網膜多發(fā)索條、結節(jié)；腸系膜結節(jié)狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴張等間接征象。MRI（核磁共振）可作為增強CT檢查禁忌患者的備選手段。
腹膜轉移發(fā)病率高，影像學檢出率低，診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細胞學檢測+腹膜結節(jié)活檢是腹膜分期的最可靠方式。尤其對臨床隱匿性腹膜轉移的檢出，靈敏度和特異度均較高，能夠較準確地評估腹膜癌指數(shù)（PCI）評分以及新輔助治療反應等。包含各期胃癌的隊列研究顯示，有14%~17%的患者可同時發(fā)現(xiàn)肉眼可見的腹膜轉移灶，高達41%的患者細胞學檢查陽性。診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細胞學檢測+腹膜結節(jié)活檢的結果有助于臨床治療決策。一項日本的前瞻性研究納入組織學BorrmannⅢ型或Ⅳ型，或影像學可見腫大淋巴結的無癥狀患者156例，應用腹腔鏡探查+細胞學檢測，結果有47%的患者因發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉移而改變了初始治療策略。
腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查，是目前診斷腹腔內游離癌細胞的金標準。腹腔游離癌細胞檢查難度大且檢出率低，從外科操作到病理檢測的多個環(huán)節(jié)都可能影響檢測結果。腹腔細胞學沖洗建議遵循規(guī)范的操作：（1）灌洗液收集：建議用＞250 ml的溫生理鹽水按一定順序沖洗，避免直接沖洗原發(fā)病灶，注意保護漿膜面。沖洗順序可從雙側膈頂、肝上、肝下、大網膜、雙側結腸旁溝到子宮-膀胱直腸陷凹；于雙側膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集 ＞100 ml的灌洗液送檢。如果有足夠量腹水（＞200 ml），亦可直接取腹水送檢。（2）細胞學檢測：收集完腹水或腹腔沖洗液后，盡快送病理科染色鏡檢，及時反饋結果給外科醫(yī)生，以便進行臨床決策。
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胃癌腹膜轉移如何治療？
（一）系統(tǒng)性治療 系統(tǒng)性治療參考轉移性胃癌的治療，包括化療、免疫治療和靶向治療等方式。
1.化療一線主要化療方案：包括XELOX（3周/療程）；FOLFOX（2周/療程）；SOX（3周/療程）。
2.靶向治療：曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案（如奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱）是HER2陽性患者的一線治療方案，雷莫蘆單抗（抗VEGFR2單抗）單藥或聯(lián)合紫杉醇推薦為二線治療方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑）被推薦為晚期胃癌或食管胃結合部腺癌三線或三線以上治療方案。
3.免疫治療：免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療獲批為胃癌一線治療藥物。納武利尤單抗和帕博利珠單抗等更多用于治療PD-L1聯(lián)合陽性評分（combined positive score，CPS）高的復發(fā)或轉移性胃或食管胃結合部腺癌。對微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）及錯配修復缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）的胃癌腹膜轉移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。
（二）腹腔治療
由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細胞，而不會引起嚴重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔內化療的被動穿透只有1~3 mm，因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數(shù)以及提高灌注壓力等措施，發(fā)展為HIPEC、NIPEC、腹腔加壓霧化化療（PIPAC）等形式。
腹腔治療將化療藥物直接輸入腹腔，無需經過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發(fā)揮抗腫瘤作用。腹腔用藥選擇的原則包括：對原發(fā)腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應有協(xié)同作用等。腹腔常用化療藥包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等，有報道顯示，順鉑分子量小且具有水溶性，被腹膜間皮層快速吸收，腹腔用藥缺乏藥代動力學優(yōu)勢。紫杉醇分子量大，為脂溶性，經淋巴系統(tǒng)吸收緩慢，具有較強的抗增殖活性，用藥后較少引起腹腔內粘連，可反復多次腹腔內給藥，是相對理想的腹腔內化療藥物。各研究應用的腹腔藥物劑量、種類及使用頻次均不統(tǒng)一。
（三）腹腔聯(lián)合全身系統(tǒng)性治療
雙路徑（腹腔+靜脈）聯(lián)合化療模式，在多項回顧性研究中顯示了良好的效果，是有前景的治療方向。
除了上述所描述的全身系統(tǒng)性治療外，目前抗HER2的曲妥珠單抗、抗血管生成的小分子靶向藥物阿帕替尼以及免疫治療也逐漸運用于臨床。國內趙群等開展的前瞻性研究（ChiCTR1800014817）發(fā)現(xiàn)，對于HER2陰性的P0CY1患者，在實施HIPEC聯(lián)合阿帕替尼和替吉奧轉化治療后，其轉化治療成功率為42.11%，同時能夠顯著延長患者的無進展生存期，且化療不良反應可控，是一種安全有效的轉化治療方案。另外一項NIPS聯(lián)合阿帕替尼方案轉化治療成功率高達77.78%。一項針對胃癌腹膜轉移患者轉化治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，進行HIPEC聯(lián)合NIPS及阿帕替尼轉化治療，其R0切除率為18.75%。這提示，在胃癌腹膜轉移轉化治療中，多種治療模式的聯(lián)合給藥，尤其是聯(lián)合靶向或免疫治療藥物，有望獲得更高的轉化治療成功率。
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參考文獻：中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會. 胃癌腹膜轉移診治中國專家共識（2023版）[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(8): 717-728.
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