天津市泰達醫(yī)院 李青
西班牙當?shù)貢r間6月9日，2018 歐洲高血壓學會（ESH）在巴塞羅那發(fā)布了由ESH和歐洲心臟病學會（ESC）共同制定的2018歐洲高血壓指南。
與去年發(fā)布的美國高血壓指南不同，此次歐洲新指南依舊沿用了140/90mmHg的高血壓診斷標準。但對于高血壓的治療，則與美國相似更為積極。
【高血壓的藥物治療啟動時機】
所有的高血壓患者，都強調(diào)生活方式干預。但對下列情況，應啟動藥物治療：
1、對130~139mmHg和/或85~89mmHg的正常高值血壓，如果合并有心腦血管病，尤其是合并冠心病的很高?；颊?，考慮在改善生活方式的基礎(chǔ)上進行藥物治療。
2、對140~159mmHg和/或90~99mmHg的1級高血壓，合并有心腦血管病、腎病或靶器官損害的高危及很高?；颊?，立即啟動藥物治療；對1級高血壓，未合并心腦血管病、腎病和靶器官損害的低中?；颊?，若生活方式干預3~6月后血壓不能達標，應啟動藥物治療。
3、對160~179mmHg和/或100~109mmHg的2級高血壓患者，以及≥180mmHg和/或≥110 mmHg的3級高血壓患者，無論心血管風險水平如何，應立即啟動藥物治療，治療后再對血壓進行評估。
【降壓目標】
1、所有高血壓患者的第一降壓目標仍是<140>
2、如能耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80mmHg，甚至更低。
3、所有高血壓患者可考慮將舒張壓降至<>
4、65歲以下患者收縮壓目標：120~<><>
5、冠心病患者收縮壓目標：≤130mmHg。
6、糖尿病患者收縮壓目標：≤130mmHg。
7、慢性腎病患者收縮壓目標：130~<>
8、腦卒中/TIA后患者收縮壓目標：120~<>
重要提醒：不要將診室收縮壓降至<>
【降壓藥物的選擇】
無論有無并發(fā)癥，推薦大多數(shù)高血壓患者，起始治療就使用聯(lián)合治療方案，優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包含RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB和利尿劑（I級推薦，A類證據(jù)）。
新指南進一步強化了RAS抑制劑的基礎(chǔ)降壓地位。
一、RAS與RAS抑制劑
1、RAS
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system)簡稱RAS系統(tǒng)，是人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，既存在于循環(huán)系統(tǒng)中，也存在于血管壁、心臟、腎臟和腎上腺等組織中。正常情況下，對血壓的調(diào)節(jié)，水和電解質(zhì)的平衡，心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)定等發(fā)揮著重要作用。
但是，RAS的過度激活，會導致高血壓、動脈硬化、心肌肥厚、心力衰竭、蛋白尿、腎小球硬化、腎功能衰竭等一系列病理生理改變。在整個事件過程中，血管緊張素Ⅱ貫穿全程并發(fā)揮最主要的作用，而抑制RAS，比如抑制血管緊張素Ⅱ的生成，或者阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，可控制血壓，提供心血管和腎臟保護，延緩心血管疾病和腎臟疾病進展。
2、RAS抑制劑
狹義的RAS抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI，俗稱普利類）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（Angiotensin II Receptor antagonists, ARB，俗稱沙坦類）。ACEI通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性而抑制血管緊張素Ⅱ的生成，而ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ的受體而阻斷其作用，二者共同的作用就是抑制血管緊張素Ⅱ的活性。但不推薦同時使用兩種RAS抑制劑，如ACEI和ARB聯(lián)合。
二、新版歐洲高血壓指南降壓藥的選擇
1、對無并發(fā)癥的大部分高血壓患者，起始兩種藥物聯(lián)合治療，首選RAS抑制劑（ACEI/ARB）+CCB，或者RAS抑制劑（ACEI/ARB）+利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣利尿劑）聯(lián)合；如果療效不佳，采用RAS抑制劑+CCB+利尿劑三聯(lián)治療。
2、對糖尿病患者，RAS抑制劑+CCB或利尿劑聯(lián)合用藥作為初始治療方案。
3、對慢性腎臟病患者，采用以RAS抑制劑與CCB或利尿劑進行初始聯(lián)合治療。在降低蛋白尿方面，RAS抑制劑比其他降壓藥物更有效，推薦用于出現(xiàn)微量蛋白尿或蛋白尿患者的治療，而且RAS抑制劑比其它降壓藥物更有利于腎病預后。對于eGFR<30>
4、對射血分數(shù)低的慢性心衰患者，宜選用RAS抑制劑與β受體阻滯劑；如果需要，還可使用利尿劑和（或）醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯；如血壓未控制，可加用CCB。
5、對左心室肥厚患者，宜選用RAS抑制劑與CCB或利尿劑治療。
6、有心梗病史者，首選β受體阻滯劑與RAS抑制劑聯(lián)合；有癥狀的心絞痛患者首選β受體阻滯劑和（或）CCB。
7、對頑固性高血壓患者，加用低劑量螺內(nèi)酯；如不耐受，可加用其他利尿劑（如依普利酮、阿米洛利），或較高劑量的噻嗪類/噻嗪樣利尿劑或袢利尿劑，或加用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
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