【關鍵詞】 痰瘀
關鍵詞：疑難重癥； 痰瘀互結； 痰瘀并治法則
津變成痰，血滯生瘀，痰瘀本是兩個不同的病理產物，治療措施迥然有異。但臨床實際所見，痰與瘀在許多疾病特別是疑難重證中，又?；ソY相兼為患，常須痰瘀并治才能收效。如咳喘、中風、噎膈、痹證、胸痹、癲、狂、癇積等，痰瘀互結常是其主要病機，特別是當這些疾病久治不效，纏綿難愈時，化痰祛瘀并用多可取得很好的療效。而且某些似乎只是痰或只是瘀為患的病證，痰瘀并治也往往比單純的化痰或化瘀療效要好。所以，探討痰瘀之間的關系，掌握痰瘀并治的臨床運用，有重要的理論及實踐意義。
1 痰瘀可同源相生而互結
痰瘀同源，謂痰瘀皆可因氣的改變而生成。痰瘀乃津血之變。津血的生成和運行，必須依靠氣的生化布達。由于氣的生化作用，源源不斷地將水谷精微轉化成津血，并且靠著氣的推動，保持運行不息的狀態(tài)。氣行則津布，氣運則血行。津血不足，氣亦虧虛；津液停聚，則會阻礙氣的運行?？梢姎庋蛞合嗷ヒ来?，彼此影響。
1.1 氣滯人體氣機，貴乎流通暢達。若氣滯不行，則津液停聚，聚則為痰。氣有郁滯，則血亦隨之停積，變?yōu)轲鲅?，致成痰瘀互結。如噎膈之成，常因其人情懷少暢，肝氣郁結，血脈瘀滯，加之酒食無節(jié)，脾胃受損，聚濕生痰，久則滯氣痰濁瘀血搏結，阻塞胃口，使得飲食咽下滯澀不利，甚至不得下。常用方是程鐘齡的啟膈散，以丹參、貝母、郁金等以行氣化痰祛瘀。
1.2 氣虛氣欲生化布達，須充足不虛。氣有虧虛，一則水谷精微不能正常轉化成津液，津液運行無力，變生痰涎。如“肥白人多痰”，確屬經驗之論，別一方面，血運行脈中，賴氣之推動，氣若不足，則血無力運行，停而為痰。如胸痹之作，為胸中陽氣不足，無力鼓動血脈，心脈不通，變生瘀血。然胸陽不振，又使水不化氣，氣布而津，痰飲之邪內生，因而胸痹病機，多是痰瘀并存的，胸痹近乎于西醫(yī)學之冠心病，近人岳美中亦謂其病機多為“胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢，易成痰濁瘀血”。
2 痰瘀能互為因果以相兼
痰瘀互為因果，謂由痰生瘀，由瘀生痰，此為痰瘀互結的又一途徑。
2.1 因痰致瘀氣滯生痰，是為常理。但痰濁為患，亦最易阻滯氣機?！夺t(yī)碥，痰飲》有論：“痰能滯氣，勿謂不能作脹”。所以痰阻氣滯與氣結生痰同樣重要，不可偏廢。氣既被痰阻，則勢必影響其帥血之能，血行為之瘀滯，致成痰瘀相雜。再者痰濁為有形實邪，本身就能阻絡成瘀。痰阻氣血不暢日久，大多夾有瘀血。
2.2 因瘀致痰瘀血阻滯，脈絡為之不暢，致使津液不布，聚為痰涎，與瘀血相并。津血同源，能互相轉化，這就為瘀血化痰提供了物質基礎。唐容川云：“瘀血積久，亦能化為痰水”。如腦外傷后，出現失語，癲癇，是為外傷所致瘀，進而瘀血停積，氣機逆亂，津液不運生痰，或瘀積日久，轉化為痰水，瘀血與痰濁互結，阻閉竅絡而致。
3 痰瘀并治法則的臨床運用
痰瘀并治法可用于多種病證的治療。由于不同的病證，痰瘀互結的病機及輕重程度等不盡一致，痰瘀并治法的具體運用也就各有特殊。
3.1 中風中風的病因病機，很為復雜，涉及到氣、血、風、火、痰、瘀諸方面，臨床表現有中經，中絡，中臟，中腑的不同。但無論那一種情況，無論是病之初期或恢復期，都有風痰阻絡，痰濁瘀血并存之病機，所以祛風痰化瘀血始終是其重要治法。如朱丹溪指出：“半身不遂，大率多痰，夾死血瘀血”。治療中風的常用處方有大、小活絡丹，這兩種藥的主要功能即為祛頑痰瘀血。如其中小活絡丹除用川烏、草烏散風逐寒外，用膽南星祛風豁痰，乳香沒藥蚯蚓活血行瘀。
3.2 癲、狂、癇癲、狂、癇皆表現為神志異常，主要病機皆為痰迷心竅，血脈必受其害，害則逆亂生瘀，所以痰瘀并見的。其實瘀血同樣能造成神志失常，王清任認為癲狂乃血瘀阻滯脈絡，使腦氣與臟腑之氣不相順接而造成的靈機混亂，因此癲狂癇的治療還需配合活血化瘀。
3.2.1 癲證多因思慮太過，情志抑郁，煩惱悶于心中，肝氣被郁，痰氣郁結，阻蔽神明，應行氣開郁，化痰開竅，但痰氣郁結，氣機不暢，很容易產生瘀血，所以化瘀之法也是很重要的，可用逍遙散合滌痰湯為基礎方，或用王清任的癲狂夢醒湯，或用血府逐瘀湯加膽星半夏石菖蒲白礬等。
3.2.2 狂證多因痰火擾亂神明所致，治療以清瀉痰火為主，適當用通腑法，早期應用桃核承氣湯沖服礞石滾痰丸。如瘀血證明顯，并可較長時期服用大黃蟄蟲丸，以加強化瘀作用。
3.2.3 癇證的病機，歷來多是歸于痰，唯趙秉臣談到：“此病多因驚憂，痰血塞心所致”至于活血化瘀法治療，前人論述不多見，但在臨床實際中，活血化瘀法對癲癇確有肯定之效果。治療以定癇丸加川芎丹參琥珀等，痰瘀并治。
3.3 癥積腫塊中醫(yī)認為，人體腹內癥積及體表腫塊，主要為痰濁瘀血裹結之物?！鹅`樞?百病始生篇》曰：“若內傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六俞不通，濕氣不行，凝血蘊裹而不行，津液澀滲，著而不去，而積皆成也”。朱丹溪又曰：“塊乃有形之物，痰于食積死血而成也”。因此，化痰散積，化瘀軟堅為癥積腫塊的基本治法。
3.3.1 如生于腹內的癥積，以行氣活血，軟堅消積為大法，病初積塊不堅，應以行氣活血為主：病久積塊堅硬，則宣破血消癥化積為主。而且癥積所生的部位不同，選方用藥亦稍有變化。脘腹之積宜用三棱湯合二陳湯加減，右脅腹之積(肝腫大)宜用膈下逐瘀湯加減，左脅腹之積(脾腫大)宜鱉甲煎丸。腹內癥積如為腫瘤，應結合現代醫(yī)學之診斷及研究，適當加入清熱解毒，化痰散結及抗癌藥物。
3.3.2 生于體表之腫塊，以行氣化痰散結為主，如癭瘤以痰氣郁結，日久瘀血阻滯，氣痰瘀三者結于頸前為基本病機，治療原則為行氣化痰，活血消癭，《外科正宗》之海藻玉壺湯可視為代表方。
3.4 痹證痹者閉也，因風寒濕邪雜至，氣血經脈痹阻，引起肌肉筋骨關節(jié)疼痛，腫脹變形，活動不利，所以凡治痹，必用活血通絡藥。但僅此還不夠，還須配合化痰之品，由于痹證日久不愈，氣血經脈長期不得暢通，濕凝成痰，造成痰濁瘀血并存，故葉天士說“凡痹經年累月，外邪留注關節(jié)，阻滯絡脈，更加重了痹阻，使氣血失榮，筋節(jié)的疼痛腫脹等更趨嚴重和頑固。由于病邪深入骨骱，往往非一般的祛風散寒除濕之劑所能湊效，必須配合化痰祛瘀以消除頑痰惡血。臨床上，如見關節(jié)腫脹僵硬變形，或有紫斑，疼痛較劇，停著不移，或伴有局總麻木，冰冷或熱灼，則為痰瘀互結之特征，應當以化痰消瘀為主治之，痰郁血瘀有熱者，可用朱丹溪的上中下通用痛風湯方：兼氣血虛有寒者，可用五積散：寒熱不顯，疼痛麻木較甚者，用大活絡丹：痹證日久，常內舍肝腎，因肝主筋，腎主骨，故當注意補益肝腎。治療類風濕性關節(jié)炎，病久關節(jié)腫硬變形，肌肉瘦削，活動不利者，就常用熟地、當歸、桃仁、紅花、雞血藤等以養(yǎng)血活血，蜈蚣、地龍等搜剔脈絡，膽南星、白芥子、二陳湯等化痰祛風通絡，淫羊霍、骨碎補、補骨脂、川斷等補肝腎之法，?？墒够颊卟∏榫徑猓P節(jié)功能有所恢復。
4 結論
痰瘀并治可用于多種病證治療，尤其是久治不愈或久痛不愈的疑難重病證。常運用痰瘀并治法，療效頗為滿意，也可說明痰瘀并治的臨床價值。
(延邊大學醫(yī)學院，吉林 延吉 133000)
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