快速誘導插管指南溫州市第二人民醫(yī)院ICU 尤榮開(譯)
序言
定義 快速誘導插管(RSI)：快速誘導插管是在應用一種強誘導劑后，立即用速效神經肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，以進行氣管插管的方法。預防和維持病人呼吸道的暢通，在危重病人的管理上是一個非常重要的技能。在急診科，醫(yī)生經常需要通過套囊氣管內插管來控制病人的呼吸道。
適應癥包括
1. 氣道梗阻
2. 窒息
3. 呼吸衰竭（如：重癥哮喘, COPD急性加重期）
4. 意識狀態(tài)受損(保護呼吸道)（如：顱腦損傷，中風發(fā)作，藥物過量）
5. 失代償性休克
快速誘導插管禁忌癥
絕對禁忌證: Nil (Walls, 2000a: 8)
快速誘導插管的重點是判定病人是否可以成功插管，如果預計不能成功插管的話，那么一定要成功通氣。
注意:
1. 預計出現的插管困難：
運用LEMON 原則
1) L 大致看
2) E 評估3-3-2定律
· 3指口徑
· 3指頦-舌骨
· 2指口底-舌骨
3) M Mallampati評分
4) O 梗阻
5) N 頸部活動度
2. 面部解剖學異常（例：先天性的，外傷性的，陳舊損傷性的）
3. 上呼吸道解剖學異常（例：腫瘤，大塊的瘢痕形成）
4. 未減輕的上呼吸道梗阻
5. 尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：會厭炎，哮吼，吸入性損傷）
·潛在的呼吸道困難從本質上來說并不是快速誘導插管的禁忌癥，但是這說明準備一旦插管失敗后的替代方案是必須的。
病史
AMPLE
?A Allergies 變態(tài)反應
?M Medication 藥物治療
?P Past Medical History 既往病史
?L Last Meal 末餐
?E Event 大事件
現有疾病會影響藥理的代謝（例如：休克，顱內壓升高，哮喘）
· 低血壓的存在將會使藥理學代謝減慢，所以降低一些藥物的濃度是必須的。
快速誘導插管操作之前的神經學評估
GCS
快速誘導插管的七個步驟(Walls, 2000a)
1. 術前準備
2. 預吸氧
3. 預處理
4. 誘導麻醉
5. 保護和擺體位
6. 證實插管到位
7. 插管后處理
RSI 的操作順序(Walls, 2000b)
時間 步驟（七步）
RSI操作前5分鐘 準備：準備所有必需的儀器設備和藥物等
接下來2分鐘 預吸氧
RSI操作前3分鐘 預處理
操作時 誘導麻醉：靜脈推注誘導藥物，并接著靜脈推注麻醉劑
接下來20-30秒 塞立克(氏)操作法（壓迫環(huán)狀軟骨氣管內插管的方法），使病人處于最適喉鏡檢查姿勢
接下來30-45秒 評估頜部肌肉松弛度，實施插管確定插管位置正確
接下來1分鐘 插管后處理
準備
· 氣道困難評估
· 有效的彌補計劃(喉罩插管, Needle環(huán)甲軟骨切開術, 外科環(huán)甲軟骨切開術)
· 可用的監(jiān)測儀器：無創(chuàng)血壓、心電監(jiān)測、SpO2 ETCO2、食管的檢測器
· 至少一條靜脈通道（兩條更好）
· 將適當的藥物吸入注射器并作標記
· 至少兩個充滿電的喉鏡
· 多種規(guī)格和大小的喉鏡片（彎的和直的）
· 應用套囊試驗選擇氣管導管
· 可用的彈性探條
· 可用的細探針（探針的末端不能穿過ETT的末端或者Murphy’s眼，確定可以從ETT移出）
· 可用的吸管(rigid e.g. Yankauer, and catheter)
· 可用的鑷子
· 可用的有儲氧袋面罩
· 可以總結為SOAP ME (APLS 1998)
。 S – Suction吸痰管
。 O– Oxygen氧氣
。 A – Airway (DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) 氣道
。 P – Pharmacology (mix, draw-up, labeled) 藥理學
。 ME – Monitoring equipmen監(jiān)測設備
預吸氧
· 根據時間前后依次為
。 高濃度給氧5分鐘(Walls, 2000a:10)
。 4次深呼吸（病人能夠呼吸的最大深度）
預處理
· 預處理是給予藥物來減輕插管帶來的不良反應。
· 利多卡因
氣管插管前2-3分鐘靜脈注射利多卡因1.5mg/kg，作用
1. 減輕支氣管插管時支氣管痙攣來防止重癥哮喘。
2. 緩解顱內壓來防止高顱內壓。
· 阿片類藥物
1. 緩解氣管插管和喉鏡檢查伴隨的交感興奮和高顱內壓（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/kg）。
2. 阿片類藥物的應用更多考慮一些確定的情況（例如顱內高壓，主動脈夾層形成，主動脈破裂或顱內出血，心臟病等）。
3. 給藥時間依賴于藥物的藥代動力學。
· 阿托品（0.02mg/kg，兒童最小劑量0.1mg）
1. 對年齡在十歲以內的病人應用琥珀膽堿。
2. 對于青春期和兒童應用兩倍劑量的琥珀膽堿。
· 對琥珀膽堿藥物劑量減少的選擇
1. 對于顱內壓增高，穿透性眼部損傷的病人。
2. 在競爭性神經阻滯前三分鐘減量給予琥珀酰膽堿（例如羅庫溴銨0.1mg/kg）。
3. 但是有時候很難達到效應，有些病人可能對低劑量麻醉，有些盡管低劑量也會發(fā)生肌束顫動。
4. 如果有琥珀膽堿應用的禁忌癥，可用羅庫溴銨0.6-1mg/kg靜脈注射。
誘導麻醉
· 給予一定劑量的快速作用藥物來引起迅速的意識喪失。
· 然后應用神經肌肉阻滯劑。
· 給藥需快速推注，而不是慢慢滴。
· 當注射RSI藥物入靜脈是確定靜脈注射使最大速率來保證藥物迅速進入中樞循環(huán)。
保護和擺體位
塞立克操作法
· 防止胃內容物反流—病人意識喪失后馬上操作。
· 不要提早操作—可能會引起不適和嘔吐。
· 在氣管內插管定位準確而且套囊膨脹后操作。
· 插管醫(yī)生來確定環(huán)狀軟骨壓力釋放。
· 理論上該操作法在病人嘔吐時應該停止—但是心跳停止或者產生麻醉效應的病人不會嘔吐。
證實插管到位
· 在病人麻醉反應過后。
· 定位確認通過
主要確認
· 在腹上部氣體流動聲音缺失的位置聽診。
· 肺野的聽診：前胸壁的左右側，腋中線的左右側。
· 觀察呼吸時胸部的起伏。
· 觀察氣管插管呼氣末的CO2。
· 觀察病人情況的改善（例如氧分壓的上升）。
次要確認
· 檢測食管監(jiān)測器。
· 檢測ETCO2監(jiān)測儀（是導管位置的可靠指標；如果缺失用另一種方法證明例如食管監(jiān)測儀）。
· 定位核對
。X線檢查
。導管尖端
· 兒童在喉與隆突之間。
· 成人在隆突上2厘米。
插管后處理
1. 首先選擇裝置來固定氣管內導管，用繃帶或膠帶都可。
2. 插管后心動過緩—需認為氣管內插管為其原因。
3. 插管后高血壓—可能是鎮(zhèn)靜不充分。
4. 插管后低血壓—可能由于藥物反應例如硫賁妥鈉，咪達唑侖；間歇性正壓換氣減少回心血量如COPD的病人。注意如果病人出現低血壓，藥物的劑量要減少。
5. 插入口咽導氣管或牙墊，以防止病人受插管的損傷或者通氣阻塞。
6. 適當鎮(zhèn)靜（例如咪達唑侖，地西泮等）。
7. 適當的神經阻滯劑（例如羅庫溴銨，維庫溴銨）。
8. 加阿片類藥物可能會使病人舒服。
9. 繼續(xù)檢測SPO2和ETCO2。
10. 對病人頸部在床上的位置要注意。如果病人頸部過分伸直，那導管頂端會移向近心端而且會移出。如果病人頸部過分屈曲則導管頂端會移向遠側而且會進入支氣管。插入后檢查導管的位置可能移動例如呼吸機連接，X線檢查，頸部位置檢查等。
RSI操作中藥物使用的建議
對與一般的病例
· 阿芬太尼0.01mg/kg聯(lián)合依托咪脂0.2mg/kg靜脈注射，或者
· 阿芬太尼0.01mg/kg靜脈注射聯(lián)合咪達唑侖
· 依托咪脂0.3mg/kg靜脈注射，單獨應用(不聯(lián)合阿芬太尼)。
另外
· 琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射，或者
· 如果有琥珀膽堿禁忌癥可用羅庫溴銨。
咪達唑侖
· 兒童0.05-0.2mg/kg靜脈注射，最大劑量5mg
· 成人首次劑量3-5mg/kg，如果需要重復劑量2-3mg/kg每次，一般總的誘導劑量不超過10mg
· 對老年病人要特別注意
?？赡芤鸬脱獕?br>?？梢钥紤]應用依托咪脂
羅庫溴銨 0.6-1mg/kg靜脈注射
對于顱內高壓例如頭部傷的病人
血壓正常的病人
· 利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合硫噴妥鈉4mg/kg靜脈注射，或者
· 芬太尼1-2ug/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合硫噴妥鈉4mg/kg靜脈注射。
低血壓病人
· 利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合硫噴妥鈉2mg/kg靜脈注射，或者
· 利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合依托咪酯2mg/kg靜脈注射。
另外
· 琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射，或者
· 如果有琥珀膽堿禁忌癥可用羅庫溴銨。
咪達唑侖來防止出現反應：
· 兒童0.025mg/kg（不是在小孩病例反應就出現少）。
· 成人1mg/kg靜脈注射。
羅庫溴銨0.6-1mg/kg靜脈注射。
哮喘病人
· 氯胺酮1-2 mg/Kg靜脈注射，+/-咪達唑侖（預防氯胺酮的藥物反應）或
· 依托咪酯0.3 mg/Kg靜脈注射
另外
· 琥珀膽堿1.5 mg/Kg靜脈注射
· 如果琥珀膽堿禁忌，可用羅庫溴銨代替
咪達唑侖預防藥物反應
· 兒童0.025 mg/Kg（注：藥物反應在小兒中并不常見）
· 成人1 mg靜脈注射
羅庫溴銨0.6-1 mg/Kg靜脈注射
簡要總結
一般病例 依托咪脂0.3mg/kg靜脈注射聯(lián)合琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射
顱內壓增高的病例 · 血壓正常 芬太尼1-2ug/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合硫噴妥鈉4mg/kg靜脈注射聯(lián)合琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射
· 低血壓 利多卡因1.5mg/kg在ETI前2-3分鐘靜脈注射聯(lián)合依托咪酯0.2mg/kg靜脈注射聯(lián)合琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射
哮喘病人 氯胺酮1-2mg/kg
·如果有氯胺酮禁忌癥，可用依托咪酯0.3mg/kg靜脈注射
＋/－咪達唑侖（用于防止氯胺酮的藥物反應）
·兒童0.025mg/kg靜脈注射
· 成人1mg靜脈注射
＋琥珀膽堿1.5mg/kg靜脈注射
如果有琥珀膽堿禁忌癥，可用羅庫溴銨0.6-1mg/kg靜脈注射。
鎮(zhèn)靜和麻醉作用的維持
鎮(zhèn)靜作用-咪達唑侖
。如果咪達唑侖沒有在誘導期應用
· 兒童起始用量0.025-0.1mg/kg靜脈注射。
· 成人起始用量2-3mg靜脈注射。
· 然后在早期維持階段觀察病人反應，達到滿意的鎮(zhèn)靜標準。
。 兒童起始用量0.025-0.05mg/kg靜脈注射。
。 成人起始用量1-2mg靜脈注射。
。如果在誘導期應用了咪達唑侖
· 然后在早期維持階段觀察病人反應，達到滿意的鎮(zhèn)靜標準。
。兒童起始用量0.025-0.05mg/kg靜脈注射。
。成人起始用量1-2mg靜脈注射。
· 提防低血壓
· 注意年長的病人 ，有可能出現低血壓反應可能需要藥物減量。
· 咪達唑侖在第一小時的總劑量一般不要超過0.3mg/kg（包括誘導劑量和維持劑量）。
麻醉
· 羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射，或者
· 維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射.
· 當初始麻醉作用減弱需要維持麻醉。
起始和維持藥物表
藥物 起始 維持
依托咪脂 30-60秒 3-10分鐘
硫噴托鈉 10-30秒 10-30分鐘
氯胺酮 1-2分鐘 15-30分鐘
咪達唑侖 1-2分鐘 30-60分鐘
琥珀膽堿 30-40秒 4-10分鐘
羅庫溴銨0.6mg/kg 60秒 30-45分鐘
羅庫溴銨1mg/kg 45秒 70-80分鐘
維庫溴銨0.2-0.3mg/kg 1-1.5分鐘 90-120分鐘
維庫溴銨0.1mg/kg 1.5-2分鐘 25-40分鐘
阿芬太尼 1分鐘 15分鐘
芬太尼 1分鐘 30-60分鐘
利多卡因 2-3分鐘 30-90分鐘
琥珀膽堿的禁忌癥
· 低血壓
· 橫紋肌溶解癥
· 肌營養(yǎng)不良（例進行性假肥大性營養(yǎng)不良）
· 急性脊髓損傷或中風
· 燒傷后24小時
氯胺酮的禁忌癥
· 小于3個月的嬰兒
· 顱內高壓
· 眼內傷
· 青光眼
· 冠心病
· 高血壓
注意咪達唑侖和芬太尼的聯(lián)合
· 如果病人依賴交感的釋放來穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，咪達唑侖和芬太尼的聯(lián)合可能會導致低血壓。
· 年長的病人，腎衰竭，肝硬化的病人對咪達唑侖敏感。
注意防止癲癇持續(xù)狀態(tài)
· 考慮麻醉后應用抗驚厥藥
感染的控制
感染控制可以參考
1.A&E Clinical Guidelines No. 16 – Guideline for in-hospital resuscitation of patients atrisk of SARS
http://hoit.aeis/AEMedGuide/aeguide.html2. HA Infection Control Precautions in Hospitals
http://ha.home/ho/ps/sars_infection_control.htm參考文獻
1. Walls, R.M. (Ed) (2000a) Manual of Emergency Airway Management, Philadelphia:Lipponcott Williams & Wilkins.
2. Walls, R.M. (2000b) Rapid Sequence Intubation: State of the Art, Forewarned isForearmed, Course # TH-08, handout, on May 4, 2000 at 8th International Conferenceon Emergency Medicine.
3. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committeenon Resuscitation (ILCOR) (2000) 'Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science’, Circulation102 (Suppl I).
4. Strange, G.R. (Editor) (1998) APLS The Pediatric Emergency Medicine coursemanual, Texas: American College of Emergency Physicians & Illinois: AmericanAcademy of Pediatrics.
5. Esmeron (rocuronium bromide) Product Monograph, Interface 1994.
6. Susula et al (Eds) (1998) Handbook of Critical Drug Therapy, Baltimore: Williams &Wilkins.
