目的 研究注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，益賽普(elanercept)對活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者的療效及安全性。方法 238例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組每周1次口服空白模擬甲氨蝶呤（MTX），同時(shí)接受益賽普皮下注射治療，每周2次，每次25 mg；對照組每周1次口服定量MTX(每周7.5mg起，8周內(nèi)增至15mg)，同時(shí)每周2次皮下注射空白模擬益賽普。療程24周。療效評價(jià)采用美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）療效評定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 治療2周后，益賽普組ACR20有效率為35.59%，MTX組為22.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療8周后，益賽普組和MTX組的ACR20、ACR50和ACR70組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療12周后，益賽普組ACR20有效率為66.10%，MTX組是51.67%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療24周后，益賽普組ACR20有效率為75.42%，且ACR70有效率優(yōu)于MTX組（P<0.05），顯示益賽普療效強(qiáng)于MTX。兩組藥物之間總的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 益賽普用于治療中、重度RA具有良好的安全性和顯著的療效；在前12周治療期間，益賽普較益賽普起效快、效果更明顯。  

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病。研究表明，腫瘤壞死因子α(Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α)在RA的免疫發(fā)病及炎癥過程中起著非常關(guān)鍵的作用，而TNF-α拮抗劑可減輕炎癥及關(guān)節(jié)破壞。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，益賽普（etanercept）是一種采用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的融合蛋白。它可以特異性地阻斷TNF-α與其細(xì)胞表面受體的相互作用。 

益賽普由上海中信國健藥業(yè)有限公司研制，并獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局的臨床研究批件（批件號：2003L01264）。為驗(yàn)證該藥在我國治療RA的療效和安全性，本研究進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲雙模擬、甲氨蝶呤(MTX)作為陽性藥物對照和多中心平行性的臨床研實(shí)驗(yàn)。   

1 資料與方法 

1.1 病例選擇  所選患者年齡18-65歲，男性36例，女性202例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)，且篩查時(shí)病情活動。病情活動的判斷指標(biāo)為：① 關(guān)節(jié)腫脹≥6個(gè)；② 關(guān)節(jié)壓痛≥6個(gè)；③ 晨僵持續(xù)時(shí)間≥45min；d.④血沉（魏氏法）≥28mm/1h和/或C反應(yīng)蛋白（CRP）≥20μg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1）有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變及病史者；2）孕婦、哺乳期婦女；3）以前接受過益賽普或研究性藥物或生物制劑治療者；4）確認(rèn)MTX治療無效者；5）4周內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)接受過皮質(zhì)類固醇治療者；6）正處于急、慢性感染期間，或既往有活動性結(jié)核病史者；7）惡性腫瘤患者或有家族史的易感人群。 

臨床試驗(yàn)嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則，研究方案通過各參加單位倫理委員會審核批準(zhǔn)。所選病人自愿簽署知情同意書，篩查時(shí)如果受試者正在服用DMARDs，需在實(shí)驗(yàn)前停用至少4周；如正在服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），則劑量至少已穩(wěn)定4周；正在口服皮質(zhì)激素，則劑量（相當(dāng)于潑尼松的劑量）必須穩(wěn)定在≤10mg/d至少已4周。入組病例為120對（240例），分別來自上海仁濟(jì)醫(yī)院等6家醫(yī)院。 

1.2 試驗(yàn)方法與療程  經(jīng)過篩選后的合格受試者按照入組順序，隨機(jī)分入試驗(yàn)組（益賽普組）或?qū)φ战M（MTX組）。 

試驗(yàn)組受試者每周1次口服定量空白模擬MTX，同時(shí)每周2次皮下注射益賽普，25mg/次；對照組中受試者則每周1次口服定量MTX，同時(shí)每周2次皮下注射空白模擬制劑。甲氨蝶呤或模擬片每周口服一次，每次7.5mg起，8周內(nèi)逐步加到15mg/次。試驗(yàn)療程為24周?；颊咴诘谝淮斡盟幖霸诖撕蟮?/span>2、4、8、12、16、20、24周到醫(yī)院接受隨訪。隨訪期間接受體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他規(guī)定的檢查。 

1.3 臨床觀察指標(biāo)  治療前及第2、4、8、12、16、20、24周對下列指標(biāo)進(jìn)行評估：休息痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（SJS）、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）及壓痛指數(shù)（TJS）、握力、關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、醫(yī)生評價(jià)、病人評價(jià)、血沉、C反應(yīng)蛋白和類風(fēng)濕因子，計(jì)算各指標(biāo)的改善百分率。根據(jù)—各指標(biāo)的改善百分率進(jìn)行綜合評估。 

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)  血、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、胸部和雙手X光片及心電圖檢查均在各研究單位完成，檢驗(yàn)方法和正常值范圍均經(jīng)討論后統(tǒng)一?？购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）、ＥＮＡ多肽抗體譜由上海仁濟(jì)醫(yī)院檢測。 

1.5 療效評估  采用美國風(fēng)濕病學(xué)會所指定標(biāo)準(zhǔn)ACR20、ACR50、ACR70[4]。ACR20反應(yīng)定義為患者壓痛及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)有20%的改善以及下列5項(xiàng)中至少3項(xiàng)有20%的改善：休息痛、日常生活能力、醫(yī)生評價(jià)、病人評價(jià)、血沉或C反應(yīng)蛋白。ACR50、ACR70采用相同的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50%及70%的提高。 

1.6 不良反應(yīng)  隨時(shí)記錄注射部位反應(yīng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、胃腸道反應(yīng)等，詳細(xì)記錄其發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、頻度、持續(xù)時(shí)間、采用措施與結(jié)局、是否終止治療。 

 1.7 統(tǒng)計(jì)分析  采用SASWindows統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值≤0.05被認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)意義。不同治療組各次就診的計(jì)量資料將采用 x ±s標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。與篩選期基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，采用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異。兩組治療前后的變化采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)  果 

2.1 一般情況  238例患者入組試驗(yàn)，益賽普組118例，MTX組120例。209例病人完成試驗(yàn)，益賽普組101例，MTX組108例。在24周的療程中，MTX組脫落率為9.17%，益賽普組脫落率為13.56%，兩組總剔除率為0.84%。兩組脫落的主要原因是失訪。除X線分期中，MTX組IV期病例明顯多于益賽普組外，兩組治療前一般情況及各療效指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響療效的結(jié)果，具有很好的可比性。 

2.2 療效分析  治療2周后，益賽普組ACR20有效率為35.59%，MTX組是22.50%，益賽普組明顯高于MTX組（P〈0.05）；治療4周后，益賽普組ACR20有效率已經(jīng)接近50%，高于MTX組的37.50%；治療8周后，益賽普組ACR20、50和70的有效率均明顯高于MTX組（P〈0.05）。治療12周后，益賽普組ACR20的有效率仍然顯著高于MTX組（P〈0.05）。從16周到24周研究結(jié)束，益賽普組ACR70的有效率始終顯著高于MTX組（P〈0.05），說明益賽普起效快，作用強(qiáng)度優(yōu)于MTX。 

在24周的療程中，益賽普組ACR20的有效率都高于MTX組，尤其在第2、8、12周時(shí)，益賽普組ACR20有效率分別為35.69%、61.02%、66.10%，療效顯著優(yōu)于MTX組(22.50%、45%、51.67%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在第16、20、24周時(shí)，益賽普組ACR20有效率分別為66.1%、72.03%、75.42%，而MTX組分別為60.83%、61.67%、70%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 

2.3 療效指標(biāo)的比較  治療2周后，益賽普組在休息痛、晨僵、關(guān)節(jié)功能改善、日常生活能力、病人評價(jià)、醫(yī)生評價(jià)和血沉指標(biāo)上較MTX組有顯著的改善，提示益賽普組患者的病情改善更迅速，益賽普組藥物起效更快；治療結(jié)束（24周）后，MTX、益賽普組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)前后都有明顯改善。益賽普組在日常生活能力、病人評價(jià)、醫(yī)生評價(jià)指標(biāo)上較MTX組有顯著的改善（P<0.05）。 

2.4 不良反應(yīng)  益賽普和MTX組中總的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是43.70%和51.28%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，MTX組中的肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率明顯高出益賽普組（P<0.05），而益賽普組中的注射部位反應(yīng)19例(16.24%)，多于MTX組（P<0.05）。MTX組中其他不良反應(yīng)包括呼吸道感染、消化道癥狀、頭暈、皮疹等，益賽普組其他主要不良反應(yīng)有皮疹、呼吸道感染、消化道癥狀、失眠、便秘等，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。益賽普組有淋巴結(jié)腫大2例，MTX組1例，均在隨訪2月內(nèi)消退。沒有發(fā)生結(jié)核病和惡性腫瘤。沒有發(fā)生任何死亡病例和嚴(yán)重不良事件。 

2.5 自身抗體檢測 治療前后自身抗體檢測顯示，治療前益賽普組和MTX組ANA陽性率為11%和8.3%，治療后分別為7.9%和4.6%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？闺p鏈DNA抗體、ＥＮＡ抗體均陰性。說明兩種藥物對自身免疫沒有影響或沒有增加自身免疫病的風(fēng)險(xiǎn)。 

2.6 耐受性評估的比較 經(jīng)過24周治療后，兩組的耐受性評估一致，耐受情況比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＝0.1299，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 

3 討  論 

RA是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，是以滑膜和骨關(guān)節(jié)侵蝕為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。近來研究表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在RA的免疫發(fā)病及炎癥過程中起著非常關(guān)鍵的作用，并可最終導(dǎo)致滑膜和關(guān)節(jié)軟骨的損傷；而TNF-α拮抗劑可減輕炎癥及關(guān)節(jié)破壞，有效緩解RA病情。 

目前臨床上治療RA的藥物主要有NSAIDS、DMARDs及糖皮質(zhì)激素等。以DMARDs為代表的化學(xué)藥，被認(rèn)為可以防止病情惡化和延緩關(guān)節(jié)組織的破壞。其中以MTX療效確切、安全性較高而成為目前公認(rèn)的首選基礎(chǔ)治療藥物。但是DMARDs因其藥物不良反應(yīng)，如肝功損害、消化道反應(yīng)和易發(fā)感染，以及在部分患者中缺乏療效，使其應(yīng)用受到限制。 

“重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白”是一種生物制劑，它通過靶向治療影響RA發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以取得治療效果。國外相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)它不僅可以單獨(dú)用于治療DMARDs療效不佳的中、重度RA，也可以和MTX聯(lián)合使用治療RA，已成為目前國際上采用生物制劑治療RA的最具代表性的藥物之一.

本研究結(jié)果顯示：治療2周后，益賽普組中ACR20有效率為35.59%，MTX組是22.50%，兩組間比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示益賽普比MTX起效更快。治療8周后，益賽普組中ACR20、ACR50和ACR70的有效率都較前有明顯提高，而且高于MTX組指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示益賽普比MTX在此階段療效更好。治療12周后，益賽普組中ACR20有效率為66.10%，MTX是51.67%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在治療24周后，益賽普組和MTX組中ACR70的有效率分別為20.34%和10.83%，且差異有顯著性意義（P<0.05），而兩組間ACR20、ACR50有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示，益賽普和MTX對RA患者具有明顯治療效果，但益賽普的起效時(shí)間早于MTX，并且療效優(yōu)于MTX，尤其是在開始治療的12周內(nèi)最為明顯。MTX起效較慢，但在24周的治療中療效仍很明顯。在ACR各項(xiàng)指標(biāo)改善方面，益賽普組血沉在前8周改善較MTX組明顯（P<0.05）。整個(gè)24周的治療階段，益賽普組患者的日常生活能力、病人評價(jià)、醫(yī)生評價(jià)都較MTX組有顯著改善（P<0.05）。 

Moreland等研究顯示，益賽普可使RA患者病情明顯緩解，并且治療效果與劑量有關(guān)。Bathon等研究結(jié)果也顯示，益賽普治療2周后RA患者臨床癥狀得以改善，在治療4個(gè)月后 25mg 益賽普治療組ACR20、ACR50及ACR70治療反應(yīng)比例明顯高于MTX組，與本研究結(jié)果相一致。Weinblantt等進(jìn)行了益賽普與MTX聯(lián)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示接受益賽普與MTX聯(lián)合治療的患者有71%達(dá)到ACR20治療反應(yīng)，有39%達(dá)到ACR50反應(yīng)，而安慰劑組僅有27%達(dá)到ACR20治療反應(yīng)。進(jìn)一步隨訪結(jié)果顯示，接受聯(lián)合治療的患者在治療期間一直保持明顯療效，且Etanercept有助于MTX和潑尼松的減量，與對照組相比較，其副作用發(fā)生率并未明顯增加。Etanercept與其他DMARDs的相互作用及療效尚待進(jìn)一步研究。 

與本實(shí)驗(yàn)有關(guān)的主要不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染等，其中益賽普組中發(fā)生注射部位局部反應(yīng)的比例較MTX組高（16.24%和0%），而MTX組中轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率明顯高于益賽普組（15.13%和4.27%），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組中都有感染發(fā)生，且以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與目前臨床上治療RA的基礎(chǔ)藥物MTX相比較，益賽普治療期間發(fā)生感染的概率并不會顯著的增加。本次試驗(yàn)沒有結(jié)核病等發(fā)生，亦未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。研究中有個(gè)別患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和淋巴細(xì)胞比例升高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 

根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，益賽普最常見的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)及感染。國外亦有報(bào)道顯示，個(gè)別接受益賽普治療的患者合并嚴(yán)重感染（包括結(jié)核感染及卡氏肺囊蟲肺炎等）及淋巴細(xì)胞增生性疾病。本試驗(yàn)接受治療的236例患者中發(fā)生的常見感染有：上呼吸道感染，尿路感染、中耳炎，帶狀皰疹，鼻竇炎和肺炎等，其他少見的有陰道炎、流感樣癥狀、淋巴結(jié)炎等，但兩組中感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在本次試驗(yàn)的兩個(gè)用藥組中，均未發(fā)現(xiàn)有新的自身抗體增多的現(xiàn)象，說明益賽普沒有增加自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。長期用藥對機(jī)會感染、自身抗體的產(chǎn)生等的影響還有待今后觀察。