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失眠的中醫(yī)辯證及治療
王東海
《內(nèi)經(jīng)》認為：失眠的根本原因在于陽不交于陰。陽不交于陰的原因之一是陰虛，陰虛不能吸納陽潛?！安幻抡?，病在陽不交陰也”，“陰虛故目不瞑”。此外，胃失和降、水飲停著在心下、思慮（傷脾）、勞神（傷心）、驚憂怒火、氣郁生痰、肝虛血少、心血少不能養(yǎng)心神、陽虛不潛等也能導致陽不交陰，不易入睡或睡眠不深。所以有“胃不和則臥不安”、“臥則喘者，是水氣之客也，此水停心下，不得眠”、“心（藏神）血不足，神不守舍”、“肝（藏魂）虛血少，魂不守舍，多夢紛紜（睡眠質(zhì)量不高）”等前賢定論。除了上述原因造成陽不能交于陰，還有一些特殊情況，統(tǒng)歸起來，仍不外乎內(nèi)傷、外感。只是這個病癥，緣由內(nèi)傷的多，外感的少，下面以內(nèi)傷原因為綱，采錄前賢時賢妙議，分臟腑而條辨之。
一、心
1、心火上炎，焦煩不眠，津干口渴，或見舌尖生瘡，口腔糜爛，心煩失眠，舌尖紅絳等癥狀表現(xiàn)。宜選用黃連、元參、天冬、麥冬、生地、茯神、遠志、棗仁、當歸、菖蒲、柏子仁、五味子等。
2、心藏神，若驚恐傷神，致心虛不安而不能成眠，或可見心悸，氣短(活動時加劇)，自汗，胸悶不舒或痛，面色蒼白，體倦乏力等癥狀表現(xiàn)。宜養(yǎng)心湯（歸身、生地、熟地、茯神、人參、麥冬、酸棗仁、柏子仁、五味子、炙甘草）或定志丸（遠志、石菖蒲、人參、茯神，柏子仁，酸棗仁）。
3、《傷寒論》中“心下痞,不寐”，此傷寒邪熱趁虛入里，邪不在心而在脾胃擾心神，去其邪熱補其虛，自能安睡。宜服半夏瀉心湯：半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗。方中蘊含有“實（邪實）則瀉其子”的《內(nèi)經(jīng)》旨意。
4、心火外泄而煩生，或見手足煩熱的癥狀表現(xiàn)。宜黃連阿膠湯：黃芩、黃連、阿膠、白芍、雞子黃。
5 怔忡驚恐健忘，癲狂失志不寐，此由痰涎沃心，以致心氣不足。涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎愈盛，惟以理痰順氣，養(yǎng)心安神，為第一要義。導痰湯加茯神、人參、石菖蒲。
二、腎
1、腎陰久虧，陰虛不能戀陽，以致孤陽浮越，不能成眠，或能見到：腰膝酸痛，頭暈耳鳴，失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，遺精早泄，咽干顴紅，舌紅少津無苔，脈細數(shù)等癥狀表現(xiàn)。宜用六味地黃丸加元參、淡菜、龜膠、五味子、牛膝、生雞子黃等。
2、若腎氣久虛，夜不能眠，精神萎靡，或見：滑精、早泄，尿后滴瀝不盡，小便次數(shù)多而清，腰膝酸軟，聽力減退，氣短，四肢不溫，脈細弱等癥狀，宜健腦補腎丸：人參、鹿茸、狗鞭、肉桂、金櫻子、杜仲（炭）、當歸、遠志（甘草制）、酸棗仁（炒）、龍骨（煅）、牡蠣（煅）、金牛草、牛蒡子（炒）、川牛膝、金銀花、連翹、蟬蛻、山藥、砂仁、茯苓、白術（麩炒）、桂枝、甘草、白芍（酒炒）、豆蔻、赭石粉等。
3、病久余熱不止，遺精不寐者，酌情用六味地黃丸加炒棗仁、五味子。
4、心腎不交的失眠，可以細分為以下四種情況：
（1）“心火旺，腎陰虛”， 宜瀉心火，滋腎陰的黃連阿膠湯。
（2）“心火旺，腎陽虛”， 宜瀉心火，助腎陽的交泰丸（黃連、肉桂）。
（3）“心氣虛，腎陽虛”，宜益心氣，助腎陽的茯菟丸，或張景岳酸棗仁湯（棗仁、麥冬、竹茹、人參、龍眼肉、鹿茸），或綺石《理虛元鑒》中的養(yǎng)心固本湯（元武膠、鹿角膠、山茱萸、枸杞子、人參、黃芪、蓮子、白術、甘草、酸棗仁、地黃、懷牛膝）以交其心腎。
（4）“心氣虛，腎陰虛”，宜益心氣，養(yǎng)腎陰的如天王補心丹。
由此可知交泰丸只適于心火亢盛，腎陽不足所致的心腎不交，不能泛治一切心腎不交的病證。
5、腎精不足、心神失養(yǎng)，不能成眠，或能見到：眩暈耳鳴，腰膝酸軟，性功能減退，男子精少，女子月經(jīng)早竭，過早衰老，神疲健忘，舌淡，脈沉細等癥狀表現(xiàn)。宜選用：人參、遠志、鹿茸膠、酸棗仁、淫羊藿、龜板、熟地黃、五味子、大棗肉、麥冬、鹿茸、黃精、茯苓、枸杞子等。
6、失精，夢交而失眠。宜桂枝加龍骨牡蠣湯：川桂枝、生白芍、生甘草、龍骨、左牡蠣（先煎）、大黑棗、生姜。
三、膽
1、膽火郁熱，常常見有五心煩熱，脅痛腹脹，口苦納呆，頭暈，不寐神煩等癥狀表現(xiàn)，宜溫膽湯加丹皮、青蒿、山梔、鉤藤、桑葉等。
2、相火上擾,不寐。宜選用小柴胡湯：柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、甘草、大棗?；螯S連溫膽湯：黃連、竹茹、枳實、陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、棗。
3、膽虛不眠，表現(xiàn)出虛煩,心慌心跳,容易驚恐,多疑慮,常嘆息等癥狀。宜定志丸加熟棗仁，或炒棗仁一兩，研末，分數(shù)次酒調(diào)服。（酸棗仁，是治療虛煩驚悸、夜不安眠的圣藥。通常認為，炒棗仁才能治失眠，生棗仁只能治多眠， 李時珍說“睡多，生用；不得睡，炒孰用?！标愂胯I說：“生用使人白天不臥，熟用使人夜間不醒。”）
4、病后及吐下后，及潰瘍不得眠者，亦屬膽虛。宜：人參、茯神、棗仁、陳皮、麥冬、龍眼等，如脈數(shù)有火，加知母、黃連、竹茹；心煩，加炒山梔。
5、若七情內(nèi)傷，血氣耗損，或恐畏傷腎，或驚懼傷膽，神以精虧而無根據(jù)，不能寐者，宜五福飲、七福飲之類。
四、肝
1、肝氣不舒，氣滯失眠。癥見：失眠多夢，胸脅脹痛且走竄不定，胸悶，善嘆息，口苦口干，食欲不振等。宜疏肝理氣，解郁安神，用疏肝解郁湯：柴胡、黃芩、杭芍、郁金、香附、木香、佛手、萊菔子、夜交藤、遠志、珍珠母、牡丹皮、梔子、龍骨、甘草 。
2、心膽俱怯，觸事易驚。宜十味溫膽湯：半夏(洗)、枳實、陳皮、白茯苓、酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參、粉甘草。
3、婦人肥盛，多郁悶，不得眠者，是氣滯郁結痰火。宜溫膽湯，加半夏曲（豬膽汁炒）、柴胡、炒棗仁等。
4、肝虛，常做惡夢、陰夢。小補肝湯主治“心中恐疑，時多惡夢、陰夢”等證，效果神奇，藥用：桂枝，干姜，五味子，大棗。
若是別的雜夢多而紛亂，宜加白薇止夢，祝諶予先生謂：多夢宜加白薇清肝熱，特別是適宜肝炎病人，總是亂夢紛紜的情況。
5、肝陽上亢失眠。容易見到：眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津的癥狀表現(xiàn)。藥宜：鉤藤、決明子、蒺藜子、白芍、生地、杜仲、柏子仁、龍骨、牡蠣、牛膝、菊花、桑葉等。
五、脾
1、脾虛失眠。癥見：長期不易入睡，多夢，睡中易醒，醒后再難入睡，心悸健忘，肢體倦怠，食欲不振，面色無華等。宜補益氣血，養(yǎng)血安神，用益氣安神湯：黨參、云苓、白術、杭芍、熟地黃、當歸、山萸肉、枸杞、五味子、珍珠母、棗仁、柏子仁、合歡花、龜板、甘草。
2、心悸失眠。虛煩神疲，夢遺健忘，手足心熱，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細而數(shù)。此心脾兩虛，宜歸脾丸：黨參、白術（炒）、炙黃芪、炙甘草、茯苓、遠志（制）、酸棗仁（炒）、龍眼肉、當歸、木香、大棗肉。
3、脾土陽虛,微畏寒,不寐。宜茯苓四逆湯：茯苓、人參、干姜、甘草、附子。脾陽虛容易見到：食欲減退、腹脹、胃痛而喜溫喜按、四肢不溫、大便稀溏，或四肢浮腫、畏寒喜暖、小便清長或不利、婦女白帶清稀而多、舌淡胖嫩、舌苔白潤、脈沉遲等癥狀表現(xiàn)。
六、胃
1、陽明腑病,胃家實,不得眠。宜酌情選用：調(diào)胃承氣湯,小承氣湯,大承氣湯,百合地黃湯。
2、傷食不寐。用保和丸加減：山楂、神曲、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、連翹、萊菔子、生姜等。
3、胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之。
4、胃氣虛逆,氣行于陽,不得入陰,故目不得瞑。（胃氣以下行為順，逆于上，妨礙、累及陽不易下交入陰）用半夏秫米湯：半夏、秫米。
6、胃實不眠。若是痰火所致的，宜用半夏、茯苓、黃連、枳實、石菖蒲以導痰化滯。
7、胃虛不眠。表現(xiàn)出胸中似饑，若無所主，得食則能臥，宜以半夏秫米湯合異功散或歸脾湯。
七、肺
痰壅氣阻，喘而不得臥寐者，酌用蘇子竹茹湯：蘇子、竹茹 、橘皮、桔梗、甘草 。
肺秉清肅下行的金秋降令，今痰濁壅塞于肺，肺失清降之常態(tài)，累及陽亦不易潛降入陰，氣逆于上，喘而不得臥寐。用順氣豁痰法，藥因病施，有的而放矢。
八、血虛血瘀
1、高年血衰不寐，宜圣愈湯：人參、酒當歸、熟地、白芍、川芎、黃芪、加龍眼肉并重加夜交藤。
夜交藤能改善不能入睡的痛苦狀態(tài)。夜交藤即何首烏之藤莖或帶葉的藤莖。味甘，性平。歸心、肝經(jīng)。養(yǎng)心安神，祛風通絡?！瓣柸腙巹t寐”，夜交藤入心肝二經(jīng)血分，功擅引陽入陰，養(yǎng)血安神，用于血虛所致失眠者，最為合適。此藥無毒性，很安全。宜重用60至100克。
2、瘀血：癥見失眠，入睡困難，易于驚醒，常做噩夢，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗等。宜活血化瘀，養(yǎng)血安神，用王清任血府逐瘀湯加減：當歸、川芎、赤芍、桃仁 、紅花、丹參、熟地黃、黨參、云苓、坤草、黃精、棗仁、遠志、珍珠母、五味子等。
又，“無邪而不寐者，必營血之不足也。血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無因而偏多妄思，以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證。”
凡體弱之人或病后、勞損之人及婦人產(chǎn)后不得眠者，此皆血氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過于攻治，皆當以補養(yǎng)氣血、安心養(yǎng)神的補虛藥（歸脾丸、天王補心丹、七福飲等）為君，或再佐以清痰降火之藥。
九、陰虛
陰虛失眠。癥見：失眠，不能入睡，睡后多夢，易醒，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，口咽干燥等。宜滋補肝腎，養(yǎng)血安神。用補腎湯：熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、云苓、澤瀉、枸杞、玉竹、黃精、鱉甲、龜板、鹿角膠、棗仁、五味子、夜交藤、合歡花、遠志、甘草 。
陰虛不眠，亦可酌用地魄湯：半夏、牡蠣、玄參、麥冬、五味子、白芍、炙甘草。
十、陽虛
1、陽氣虛不眠，宜益氣補陽，選用人參、黃芪、白術、懷山藥、蓮子等以固其氣。
2、陽虛較甚時，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜則安靜,干姜附子湯主之。此醫(yī)圣之法，陽虛之人感寒邪，白晝時段正氣得天時之助，欲伸而與陰寒之邪相爭，故現(xiàn)煩躁表現(xiàn)；夜則陰盛，殘陽俯首，故而反見安靜。只用干姜、附子急扶其陽，而不加甘草等制肘也。
十一、通治心脾腎
通宵不寐者，可用安臥如神湯：茯苓、茯神、白術、山藥、寒水石（煅）、棗仁、遠志、炙草、朱砂、人參 。
十二、寒飲
《傷寒論》中“咳逆依息不得臥，小青龍湯主之”。此即水停心下（復感有外寒）之不寐。小青龍湯：麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、五味子、半夏。
失眠的原因有多種，上面各條簡單分析了較為常見的幾種情況。治療過程中還可以輔以簡單的按摩推拿，酌情選擇點壓十宣穴（幫助入睡）、神門穴、安眠穴、大陵穴、風池穴、風市穴、強間穴（助睡眠久）等等。
備用成方補注
異功散：人參、茯苓、白術、陳皮、甘草。
調(diào)胃承氣湯：大黃，甘草，芒硝。
小承氣湯：大黃、厚樸、 枳實。
大承氣湯：大黃、 厚樸、枳實、芒硝。
百合地黃湯：百合、生地黃。
溫膽湯：生姜、 生旱半夏、 陳皮、竹茹、枳殼、炙甘草。
天王補心丹：酸棗仁、柏子仁、當歸、天冬、麥冬、生地、人參、丹參、玄參、茯苓、五味子、遠志肉、桔梗 。
茯菟丸：菟絲子 白茯苓 石蓮子（去殼）。
導痰湯：制半夏、橘紅、茯苓、枳實(麩炒)、南星、 甘草、姜。
五福飲：人參、熟地、當歸、白術、炙甘草。
七福飲：人參、熟地、當歸、白術、炙甘草、棗仁、遠志。
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