仲景論傷寒，說(shuō)少就這四條，說(shuō)多則是數(shù)之可千，推之可萬(wàn)。《醫(yī)宗金鑒》上說(shuō)的“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形藏原非一，因從類(lèi)化故多端”可謂是學(xué)習(xí)傷寒的一段秘文和心法。
傷寒與中風(fēng)，對(duì)立而統(tǒng)一，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒傷陽(yáng)氣最強(qiáng)，無(wú)論傷寒還是中風(fēng)，歸根結(jié)底都有寒邪與風(fēng)邪共存的因素。風(fēng)邪夾寒傷太陽(yáng)寒水的就是太陽(yáng)中風(fēng)，寒邪夾風(fēng)傷太陽(yáng)寒水的就是太陽(yáng)傷寒。
需注意，“太陽(yáng)寒水”是個(gè)運(yùn)氣學(xué)概念，其外延包含在天之寒、在地之水以及人體之中腎臟、膀胱腑、手足太陽(yáng)經(jīng)、膚表等整個(gè)系統(tǒng)，這個(gè)大的系統(tǒng)就叫做“太陽(yáng)寒水”。
風(fēng)為東方厥陰木氣，寒為北方太陽(yáng)水氣，寒性收引，風(fēng)性疏泄。太陽(yáng)主開(kāi)，厥陰主闔。寒襲太陽(yáng)，則太陽(yáng)不開(kāi)，陽(yáng)氣、陰血收引于內(nèi)不得疏泄，則見(jiàn)惡寒、無(wú)汗、高熱、脈緊；風(fēng)擾厥陰，則厥陰不闔，陽(yáng)氣、陰血疏泄于外不得收引，則見(jiàn)惡風(fēng)、汗出、低熱、脈緩。
整部傷寒的排序，首太陽(yáng)，經(jīng)三陽(yáng)，入三陰，至厥陰，厥陰并不是終點(diǎn)，其后便是太陽(yáng)到厥陰的新一輪周而復(fù)始的循環(huán)。少陰腎中屬于陰質(zhì)的“精”，經(jīng)厥陰風(fēng)木氣化，精化為氣，物質(zhì)變成能量，始于少陰終成太陽(yáng)之氣，發(fā)揮衛(wèi)外、溫煦、濡養(yǎng)之功。這個(gè)厥陰風(fēng)木之氣，便是我們常常談?wù)f的腎氣。
若這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程發(fā)生異常，太陽(yáng)中風(fēng)證就是厥陰風(fēng)木疏泄太過(guò)，太陽(yáng)膀胱營(yíng)衛(wèi)之氣渙散不收；太陽(yáng)傷寒證就是厥陰風(fēng)木疏泄不及，太陽(yáng)膀胱營(yíng)衛(wèi)之氣收緊不散。可以認(rèn)為，傷寒與中風(fēng)，其實(shí)是少陰、太陽(yáng)表里轉(zhuǎn)化的問(wèn)題。
而這個(gè)機(jī)關(guān)就在于厥陰。
對(duì)于“厥陰”這個(gè)概念，《內(nèi)經(jīng)》的理解是“兩陰交盡，謂之厥陰”；仲景《傷寒》的理解是“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”。《內(nèi)經(jīng)》中兩陰指的是少陰、太陰，《傷寒》中陰陽(yáng)則分別指的是少陰和太陽(yáng)。兩部經(jīng)典說(shuō)的其實(shí)都是“陰盡陽(yáng)生”的轉(zhuǎn)化之機(jī)。
附加一句，《傷寒》中方劑多數(shù)為仲景擷取伊尹《湯液經(jīng)法》而成。在另一部繼承《湯液》的書(shū)陶弘景所著《輔行訣》當(dāng)中，曾論及六神方（青龍湯、白虎湯、朱鳥(niǎo)湯、玄武湯、陽(yáng)旦湯、陰旦湯）。其中的小青龍湯即《傷寒》中麻黃湯，小陽(yáng)旦湯即《傷寒》中桂枝湯。之所以多說(shuō)一句，就是為了說(shuō)明麻黃湯、桂枝湯與東方木、與厥陰的不可分割的關(guān)系。
傷寒用麻黃，中風(fēng)用桂枝，收得太過(guò)用麻黃來(lái)散，散得太過(guò)用桂枝來(lái)收，都是順應(yīng)人體升降浮沉趨勢(shì)而為之。
麻黃湯是瀉之瀉方，純?yōu)a無(wú)補(bǔ)；桂枝湯是瀉之補(bǔ)方，瀉中有補(bǔ)，前面的“瀉”是針對(duì)邪氣而言，后面的或“瀉”或“補(bǔ)”則是針對(duì)正氣而言。麻黃湯不僅祛寒邪，還能鼓動(dòng)人體氣血過(guò)度外散，所以有“麻黃拔腎根”、“麻黃虛少陰”之說(shuō)。且麻黃劑用之不當(dāng)有心慌、驚悸之變，這些顧慮仲景集中體現(xiàn)在83到89條。
桂枝湯可以瀉風(fēng)邪，又能使人體氣血由表入里，滋養(yǎng)機(jī)體內(nèi)里，所以桂枝湯加減便成了小建中湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝新加湯等具有滋補(bǔ)氣血臟腑作用的方子。
麻黃湯與桂枝湯兩方共有的藥物是桂枝和甘草，《中藥學(xué)》教材、《方劑學(xué)》教材以及我們讀過(guò)的近乎所有解釋麻黃湯中桂枝作用的書(shū)當(dāng)中，幾乎無(wú)一例外地認(rèn)為桂枝是佐君之臣，為麻黃的辛溫發(fā)汗助一臂之力。
我的觀點(diǎn)卻是相反。
桂枝的作用在于制約麻黃辛溫發(fā)散太過(guò)，因麻黃用之不當(dāng)會(huì)升高血壓、加速心率，耗腎陽(yáng)、動(dòng)心陽(yáng)，桂枝就是為預(yù)防不測(cè)而提前免疫，當(dāng)然它是與甘草聯(lián)合發(fā)揮作用的。
如《傷寒論》64條，發(fā)汗過(guò)多，致心慌心悸，叉手自冒心，仲景用的便是桂枝甘草湯，桂枝4兩、甘草2兩，這正好是麻黃湯中桂枝、甘草量的2倍（桂枝、甘草比例為2:1）。另外，在《金匱要略》當(dāng)中，有一個(gè)治療猝死的還魂湯，方子組成就是麻黃湯原方原量去掉桂枝，從前面的分析我們知道，麻黃動(dòng)陽(yáng)，桂枝斂陽(yáng)，用桂枝不利于心陽(yáng)的“啟動(dòng)”。其中道理，需自斟酌，我曾偶然在黃煌教授的書(shū)中讀過(guò)類(lèi)似的論述。
黃煌教授是研究方證的大家，其關(guān)于經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說(shuō)的論述，對(duì)理解經(jīng)方、運(yùn)用經(jīng)方具有重要的參考價(jià)值。據(jù)我觀察，臨床中麻黃湯體質(zhì)和桂枝湯體質(zhì)非常多見(jiàn)，甚至有非常典型者。
綜合以上分析，我們可以將麻黃湯與桂枝湯大致定位，兩方的共同點(diǎn)都定在太陽(yáng)。不同的是，麻黃湯的作用趨勢(shì)是從少陰、經(jīng)厥陰、到太陽(yáng)；而桂枝湯的作用趨勢(shì)則是從太陽(yáng)、經(jīng)厥陰、到太陰。領(lǐng)悟到這點(diǎn)，對(duì)于理解麻黃湯、桂枝湯及拓寬兩方在臨床中的應(yīng)用范圍極為重要。
關(guān)于桂枝湯治療太陰病，可以參考《傷寒論》太陰病篇以及《金匱要略 婦人妊娠病脈證并治第二十篇》?？梢哉f(shuō)，麻黃湯只能治療陽(yáng)證，而桂枝湯可以治療陽(yáng)證和陰證。
《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》載一太陽(yáng)證發(fā)熱(長(zhǎng)期低熱)案。
患者郭××，青年女性，近三年來(lái)，常間歇性低熱，病由3年前感冒而起，其后便經(jīng)常畏寒發(fā)熱，?；急馓殷w炎和關(guān)節(jié)痛，腋溫一般在37．4～38℃，偶爾在38℃以上，近1年每日皆發(fā)熱兩次，體溫在37.5℃上下，多方求治未愈。
初診畏寒、發(fā)熱，體溫37.4℃ ，無(wú)汗，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，面色正常，唇淡紅，舌質(zhì)淡紅而潤(rùn)、微紫暗，苔黃挾白較膩，脈浮緊。
辨證為太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。法宜開(kāi)腠發(fā)汗、安中攘外，以麻黃湯主之。
處方：麻黃10克、桂枝6克、甘草18克、杏仁15克，二劑。
服藥后微汗出，惡寒減，舌紫暗漸退，苔白滑根部微黃，脈細(xì)微緩，尚輕微發(fā)熱，病仍在太陽(yáng)。
服麻黃湯后，發(fā)熱惡寒皆減，但身汗出，脈微緩，營(yíng)衛(wèi)失和之象，以桂枝湯加味主之。
處方：桂枝10克、白芍1O克、炙甘草6克、生姜60克、大棗10枚、白薇12克，三劑。兩診熱退，追訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。
《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載一月經(jīng)后期案。
“王右，無(wú)表證，脈緩，月事后期而少，時(shí)時(shí)微惡寒，背部為甚，納谷減，此為血運(yùn)遲滯，胃腸虛弱故也，宜桂枝湯以和之”。
此案特別強(qiáng)調(diào)“無(wú)表證”，就是為了說(shuō)明桂枝湯在治療里證（太陰證）的意義。
本案經(jīng)量少、納谷減、背惡寒，是由太陰里虛，納化失司，以至谷精不化陰血，故見(jiàn)“月事后期而少”，用桂枝湯補(bǔ)益太陰，則經(jīng)血有源，《傷寒》小建中、桂枝新加、當(dāng)歸四逆等均為從太陰補(bǔ)益陰血的代表方。
姜佐景先生于案后曾言，“吾師（指曹穎甫）常以簡(jiǎn)括之句表本湯之功，曰：桂枝湯功能疏肝補(bǔ)脾者也。蓋肝主藏血，血行既暢，神經(jīng)胥得涵養(yǎng)，可杜煩躁之漸，故曰疏肝，亦曰平肝。脾本概括消化系統(tǒng)而言，今腸胃既健，故曰補(bǔ)脾，善哉言乎”。
又說(shuō)，“曹穎甫曰：本案桂枝湯證其六亦當(dāng)屬諸太陰。蓋桂枝湯一方，外證治太陽(yáng)，內(nèi)證治太陰，仲師于兩篇中既列有專(zhuān)條矣，此又何煩贅說(shuō)！惟以此治太陽(yáng)證，人所易知，以之治太陽(yáng)病之系在太陰者，為人所不信，自有此驗(yàn)案，益可見(jiàn)仲師之言，初無(wú)虛設(shè)矣。夫仲師不云太陰病，腹?jié)M而吐，食不下，自利腹痛乎？設(shè)太陰病遇浮緩之太陽(yáng)脈，即桂枝湯證矣”。
我曾治一中年男性。受涼感冒，癥見(jiàn)渾身酸痛、骨節(jié)痛、腰痛、后頭痛、前額痛、后背發(fā)涼、咳少量黏白痰?；颊唧w型中等偏瘦，面色蒼黑，消化力強(qiáng)，性格內(nèi)向。
此典型的麻黃體質(zhì)，典型的太陽(yáng)傷寒證。徑用麻黃湯原方。
生麻黃20g 桂枝15g 杏仁10g 炙甘草10g 桔梗5g，1劑。
藥后汗出約半小時(shí)，諸癥頓除，唯額痛隱隱。不料一日后訴頭痛欲裂，前額尤甚，惡寒、無(wú)汗，詢(xún)知騎車(chē)外出受涼淋雨所致。
此葛根湯證。
《醫(yī)宗金鑒-傷寒心法要訣》有詩(shī)云“葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛。發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧”。
野葛根30g 生麻黃20g 桂枝15g 生白芍15g 川芎10g 天花粉10g 苦杏仁10g 炙甘草10g 生姜5片 大棗3枚，1劑。
發(fā)汗1小時(shí)后，其病豁然，唯覺(jué)困乏，此汗出傷精氣陰血，囑避風(fēng)寒、清淡飲食。
又治一中年女性（2013年），反酸半年，常覺(jué)有“辛辣”之氣自胸脘上沖咽喉，食涼及彎腰反酸加重，伴噯氣，無(wú)燒心，無(wú)惡心嘔吐，胃鏡示淺表性胃炎。
望診見(jiàn)體形瘦、皮膚白，雙目有神，語(yǔ)速較快，容易急躁，食欲旺盛，食量較大，食涼后胃脘疼痛明顯，舌淡有齒痕，脈弦弱。
結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)（理論見(jiàn)李陽(yáng)波先生《開(kāi)啟中醫(yī)之門(mén)》）。
此人出生時(shí)相為：1968年4月，為戊申年二之氣，運(yùn)氣結(jié)構(gòu)為：大運(yùn)火運(yùn)太過(guò)，少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，主氣少陰君火，客氣太陰濕土?？傮w呈木火偏盛之勢(shì)。
發(fā)病時(shí)相為：2012年10月，為壬辰年五之氣，運(yùn)氣結(jié)構(gòu)為：大運(yùn)木運(yùn)太過(guò)，太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉，主氣陽(yáng)明燥金，客氣少陰君火?？蜌鈩僦鳉?，呈火克金象。
辨證為厥陰病，木火有余、土金不足，即木火太過(guò)而刑金，土不及而不生金，導(dǎo)致金氣不降，辛辣便為金氣不降之象，因?yàn)樾翆傥鞣浇稹?/span>
處方以桂枝湯加減。
生白芍25g 桂枝15g 炙甘草15g 干姜15g 清半夏10g，3劑。
服藥1劑癥狀明顯緩解，3劑痊愈，隨訪(fǎng)半年未犯過(guò)。療效之好，出乎意料。
這個(gè)案子以桂枝湯加減，充分考慮了形色望診、五運(yùn)六氣、傷寒辨證3個(gè)層面，發(fā)現(xiàn)三者所體現(xiàn)的意義非常統(tǒng)一，為典型的桂枝湯證，故取桂枝湯稍作加減，不出所料獲得速效。
這是一個(gè)非常典型的使用桂枝湯的醫(yī)案，然而從臨證這幾年的經(jīng)驗(yàn)看，能從辨證、望診、時(shí)相都如此契合者并不多見(jiàn)。
之所以用桂枝湯治療反酸，主要是基于《傷寒論》以下條文，仲景在書(shū)中早就有提示。
第15條：太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。
第117條： ...氣從少腹上沖心者，...與桂枝加桂湯。
第326條：厥陰之為病，...氣上撞心，...饑而不欲食，食則吐蛔。
第29條： ...咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之。
第149條：...但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
方解：芍藥柔肝，斂厥陰、補(bǔ)太陰，為本方君藥；桂枝達(dá)肝木，通心火，平?jīng)_降逆；甘草、干姜為太陰脾臟要藥，厚土以伏火制水；半夏化痰以引陽(yáng)入陰，定位在陰陽(yáng)之交，如咽喉(頭為陽(yáng)，身為陰)、心下(胸為陽(yáng)，腹為陰)，半夏、干姜合用，又為半夏瀉心湯。
學(xué)習(xí)中醫(yī)、學(xué)習(xí)傷寒，必定繞不開(kāi)桂枝湯和麻黃湯，然而在臨床中發(fā)現(xiàn)，會(huì)使用這兩個(gè)方子的中醫(yī)并不多，甚至對(duì)這兩方子持有偏見(jiàn)，這是不應(yīng)該的。
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