本詞條由山東大學齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科 趙韶華審核認證
護理
預防
概述
心絞痛是因冠狀動脈供血不足、心肌暫時性缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感。在臨床上一般分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛三種類型。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間相對穩(wěn)定，常由體力活動或情緒激動引起；，不穩(wěn)定型心絞痛胸痛比平時更劇烈，持續(xù)時間更長，發(fā)作更頻繁，在休息時也可發(fā)生；變異型心絞痛多由冠狀動脈痙攣引起，發(fā)作與活動無關，常在夜間或休息時發(fā)作。
就診科室
心血管內(nèi)科
是否醫(yī)保
是
英文名稱
angina pectoris
是否常見
是
是否遺傳
否
并發(fā)疾病
心律失常、心肌梗死、心力衰竭
治療周期
長期規(guī)范治療
臨床癥狀
發(fā)作性胸痛、胸悶、氣短
好發(fā)人群
長期吸煙者、糖尿病患者、高血壓患者、有冠心病家族史者
常用藥物
阿司匹林、美托洛爾、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯
常用檢查
心電圖檢查、超聲心動圖、冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影
疾病分類
根據(jù)發(fā)病機制不同，分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。
穩(wěn)定型心絞痛
常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸醋制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、持續(xù)時間、性質及誘發(fā)因素在數(shù)個月內(nèi)無明顯變化。
不穩(wěn)定型心絞痛
心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相似，但它的疼痛程度更重，持續(xù)時間更長。
變異型心絞痛
變異型心絞痛多發(fā)生于休息時，常呈周期性，在午夜或清晨多見，也可發(fā)生于午休。
病因
心絞痛多是由冠狀動脈供血不足、心肌缺血與缺氧引起，但是不同類型發(fā)病機制及引發(fā)因素有些許不同。
主要病因
穩(wěn)定型心絞痛
當冠脈狹窄或部分閉塞時，血流量減少，對心肌的供血量相對比較固定，在休息時尚能維持供需平衡。在勞力、情緒激動、飽食、受寒等情況下，心臟負荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加而致心肌氧耗量增加，存在狹窄冠狀動脈的供血卻不能相應地增加以滿足心肌對血液的需求時，即可引起心絞痛。
不穩(wěn)定型心絞痛
不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛基礎上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動痙攣收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負荷誘發(fā)，但勞力負荷中止后胸痛并不能緩解。
變異型心絞痛
冠狀動脈一過性痙攣是變異型心絞痛發(fā)作的主要病因。誘發(fā)冠狀動脈痙攣的原因包括神經(jīng)因素、體液因素、內(nèi)皮功能及血小板前列腺素系統(tǒng)等。變異型心致痛可能是多種誘因相互作用的結果。
誘發(fā)因素
勞力、情緒激動、暴飲暴食、寒冷、感染、甲亢、心動過速等均可誘發(fā)心絞痛。
吸煙、喝酒和吸毒因素易誘發(fā)變異型心絞痛。
流行病學
心絞痛的發(fā)病率較高，多見于45~65歲的人群，且男女發(fā)病率略有差異，據(jù)臨床研究調查顯示，女性患病率為5%~7%，男性患病率為4%~7%。
好發(fā)人群
40歲以上男性，絕經(jīng)后女性。
長期吸煙者。
有其他基礎病，如糖尿病、高血壓、高血脂患者。
有冠心病家族史者。
癥狀
心絞痛的典型癥狀是發(fā)作性胸痛，多為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)、上肢、下頜咽喉部，也有些患者僅表現(xiàn)為胸悶、氣短等不適。
典型癥狀
穩(wěn)定型心絞痛
疼痛部位主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，也可橫貫前胸，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。胸痛常是壓迫、發(fā)悶或緊縮性的，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣的銳性痛，偶伴瀕死感。有些患者僅覺胸悶不適而非胸痛。發(fā)作時患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3~5鐘，一般不超過半小時。一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，舌下含用硝酸甘油等藥物后能在幾分鐘內(nèi)緩解。
不穩(wěn)定型心絞痛
胸部不適的性質與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解癥狀。
變異型心絞痛
心絞痛多發(fā)生于休息和一般活動時，發(fā)作常呈周期性，幾乎都在同一時段發(fā)生，尤以后半夜、清晨多見，午休時亦可有發(fā)作。疼痛發(fā)作持續(xù)時間短則幾十秒、長可達20~30分鐘，相對而言短暫發(fā)作更常見。發(fā)作時舌下含硝酸甘油或硝苯地平可緩解發(fā)作。
其他癥狀
發(fā)作時可伴有胸悶、乏力、 出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等癥狀。
并發(fā)癥
心律失常
引起變異型心絞痛的冠狀動脈痙攣可導致包括心室顫動在內(nèi)的各種嚴重心律失常。
心肌梗死
患者的心肌缺血情況加重后可能引發(fā)心肌梗死。
心力衰竭
心肌長期供血不足可能造成心臟功能障礙，發(fā)生心衰。
就醫(yī)
患者如發(fā)生胸痛，建議在家屬陪同下就醫(yī)，如無家屬陪同，或已采取相應處理措施仍不能緩解，需盡快撥打120就醫(yī)。
就醫(yī)指征
患者出現(xiàn)不明原因的胸痛或左肩、左臂放射痛，不論癥狀有無及時緩解，均應及時就醫(yī)。
患者如發(fā)生持續(xù)性胸痛，含服硝酸甘油后疼痛仍然沒有緩解，就要立即撥打急救電話，立即就醫(yī)。
就診科室
如果患者突發(fā)任何措施都不能緩解的嚴重心絞痛，建議到急診科就診。其他心絞痛患者如近期發(fā)生胸痛、胸悶等癥狀，可到心血管內(nèi)科就診。
醫(yī)生詢問病情
出現(xiàn)胸痛多長時間了？每次持續(xù)多長時間？
一般什么情況下胸痛會加重？
自己有沒有什么措施或體位能讓胸痛暫時緩解？
疼痛是什么性質的？發(fā)作時還有沒有其他癥狀？
以前是否有心臟病史？
需要做的檢查
實驗室檢查
血糖、血脂、血壓檢查可了解冠心病危險因素；胸痛明顯者需查血清心肌損傷標志物，包括心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白。
心電圖檢查
心電圖檢查是一項經(jīng)常使用的無創(chuàng)性診斷方法。靜息心電圖在正常范圍內(nèi)者，也可能有陳舊性心肌梗死。
心電圖負荷試驗：最常用的是運動負荷試驗，試驗有一定比例的假陽性和假陰性，單純運動心電圖陽性或陰性結果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測：將出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)的時間與患者的活動和癥狀相對照，有助于心絞痛的診斷，也可檢出無痛性心肌缺血。
影像學檢查
多層螺旋CT冠狀動脈成像(CTA)
進行冠狀動脈二維或三維重建，可用于判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，對判斷管壁內(nèi)斑塊分布范圍和性質也有一定意義。
超聲心動圖
多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者靜息時超聲心動圖檢查無異常，有陳舊性心肌梗死者或嚴重心肌缺血者，二維超聲心動圖可探測到壞死區(qū)或缺血區(qū)心室壁的運動異常。運動或藥物負荷超聲心動圖檢查可以評價負荷狀態(tài)下的心肌灌注情況。超聲心動圖還有助于發(fā)現(xiàn)其他需鑒別的疾病，如梗阻性肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。
放射性核素檢查
通過心肌顯像分析，可明確心肌缺血區(qū)及評估心肌活力。
有創(chuàng)性檢查
冠脈動脈造影（CAG）：為有創(chuàng)性檢查手段，目前仍是診斷冠心病的“金標準”，一般可發(fā)現(xiàn)狹窄性病變并估計其程度。
冠脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像、冠脈血流儲備分數(shù)測定以及最新的定量冠脈血流分數(shù)等也可用于冠心病的診斷井有助于指導介入治療。
診斷標準
根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點，結合年齡和存在冠心病危險因素，以及心絞痛發(fā)作時心電圖檢查可見ST-T改變，癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復，可初步診斷；冠狀動脈CTA顯示冠脈狹窄，結合胸痛癥狀即可建立診斷；冠脈造影可確診。
鑒別診斷
X綜合征
多見于女性，心電圖負荷試驗常呈陽性，但冠脈造影無狹窄病變且無冠脈痙攣證據(jù)，而心絞痛通常有狹窄病變及冠脈痙攣。
肋間神經(jīng)痛
疼痛常累及1~2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛；而心絞痛是發(fā)作性疼痛，多為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)、上肢、下頜咽喉部。
心臟神經(jīng)官能癥
患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時地吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或經(jīng)常變動，癥狀多于疲勞后出現(xiàn)，含硝酸甘油無效；而心絞痛的典型癥狀是發(fā)作性疼痛，多為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)、上肢、下頜咽喉部，多在勞累、受涼、飽食時出現(xiàn)。
治療
心絞痛的治療主要包括藥物保守治療和手術治療。穩(wěn)定型心絞痛可以通過生活方式干預和藥物治療控制癥狀；不穩(wěn)定型心絞痛治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療；變異型心絞痛的初發(fā)期治療以藥物治療為主，旨在迅速緩解痙攣發(fā)作，降低急性心肌梗死的發(fā)生率。
治療周期
心絞痛通常治療周期較長，需長期規(guī)范治療。
一般治療
穩(wěn)定型心絞痛
發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即逐漸消失，緩解期宜盡量避免各種誘發(fā)因素。
不穩(wěn)定心絞痛
應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以應用小劑 的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。對于有發(fā)鉗、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧、監(jiān)測血氧飽和度，同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。
變異型心絞痛
改善生活方式，初期發(fā)作時盡快應用相關藥物緩解癥狀。
急癥治療
胸痛發(fā)作時應立刻休息，舌下含服硝酸甘油等制劑。
藥物治療
藥物是治療心絞痛最基本、最重要的方式，可緩解急性發(fā)作，提高患者的生活質量，但需要根據(jù)疾病類型選擇合適藥物治療，心絞痛突然發(fā)作時，一般首選硝酸甘油、硝酸異山梨酯或速效救心丸。
穩(wěn)定型心絞痛
改善缺血、減輕癥狀的藥物
如美托洛爾等β受體拮抗劑、普利或沙坦類的RAAS系統(tǒng)抑制劑、單硝酸異山梨酯等硝酸酯類藥、硝苯地平等鈣通道阻滯劑以及曲美他嗪、尼可地爾等。
預防心肌梗死，改善預后的藥物
如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥，降低LDL-C的他汀類藥物。
不穩(wěn)定型心絞痛
除應用β受體拮抗劑、硝酸脂類藥、鈣通道阻滯劑等，還需應用阿司匹林等抗血小板藥物，應在抗血小板治療基礎上常規(guī)接受抗凝治療，根據(jù)治療策略以及缺血、出血事件風險選擇不同藥物。常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉和比伐盧定。
變異型心絞痛
初發(fā)期口服硝酸甘油，還可應用地爾硫卓等鈣通道阻滯劑預防痙攣發(fā)作。經(jīng)過藥物治療，基本上可很快控制心絞痛發(fā)作。
手術治療
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI) :PCI 是指一組經(jīng)皮介入技術，與內(nèi)科保守療法相比，PCI 術能使患者的生活質量提高（活動耐量增加），但是心肌梗死的發(fā)生和死亡率無顯著差異。
冠狀動脈旁路移植術（CABG) : CABG 通過取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，改善病變冠狀動脈分布心肌的血流供應。適用于冠狀動脈多支血管病變(尤其是合并糖尿病的患者)、復雜冠狀動脈左主干病變以及不適合介入治療的患者等。
預后
心絞痛的預后與疾病類型有關，穩(wěn)定型心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險；不穩(wěn)定心絞痛急性期一般在2個月左右，在此期間發(fā)生心肌梗死或死亡的風險最高，出院后還需規(guī)律服藥12個月；變異型心絞痛急性發(fā)作期有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的可能，但由于患者冠狀動脈病變較輕，故痙攣解除后可有良好預后。
能否治愈
心絞痛暫不能完全治愈，并且有發(fā)生急性心肌梗死的風險。
能活多久
心絞痛患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，一般不會影響自然壽命。
復診
心絞痛患者應定期復診，防止粥樣硬化病情進展，預防心肌梗死。
飲食
心絞痛患者應堅持清淡飲食的原則，優(yōu)先選擇低鹽、低脂飲食，并盡可能食用一些易消化的食物。
飲食調理
采用少吃多餐的進食方式，清淡飲食，控制好鈉鹽的攝入，每日食鹽的攝入量應控制在6克以下。
多吃新鮮水果和蔬菜，避免便秘；多吃一些富含鉀、鈣和鎂，含鈉低的食物，如土豆、芋頭、茄子、萵筍、冬瓜等。
忌吃高油脂的食物，如肥肉、豬油、牛油、羊油；慎飲濃茶以及咖啡。
護理
心絞痛患者應養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免一切引起疾病加重的因素，病情進入穩(wěn)定期后可根據(jù)具體情況適當運動。
日常護理
戒煙酒，吸煙飲酒均會增加動脈粥樣硬化的風險，因此需戒煙戒酒。
保持生活規(guī)律，對于勞累引起的心絞痛，則應注意休息，勞逸結合。
術后幾天需根據(jù)病情臥床休息，病情穩(wěn)定期可適度運動。
病情監(jiān)測
患者家屬可遵醫(yī)囑觀察患者胸痛頻率及程度，如較之前更頻繁、更嚴重，需及時告知醫(yī)生。
患者應注意服藥后如有其他不良反應出現(xiàn)，可及時咨詢醫(yī)生是否需要調整方案。
特殊注意事項
患者應注意隨身攜帶硝酸甘油，心絞痛發(fā)作時，立即停下休息，及時舌下含服，能迅速起效,減輕癥狀，如不能緩解立即就醫(yī)。
預防
心絞痛的預防關鍵是預防冠心病的發(fā)生，可從飲食、運動、生活習慣多方面共同著手，同時提高冠心病篩查意識，對心絞痛的預防有積極作用。
早期篩查
高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及具有家族史的高危人群，應定期進行篩查。
預防措施
控制血壓、血脂，戒煙，肥胖者還應控制飲食，有糖尿病患者需進行糖尿病治療。
規(guī)律體檢，尤其是老年患者，應每年體檢一次，便與早期發(fā)現(xiàn)、控制疾病。
規(guī)律作息，保證充足的睡眠，避免熬夜，堅持適量運動，保持樂觀情緒，避免情緒大幅度波動。
參考文獻
[1]高潤霖,劉德培.中華醫(yī)學百科全書·心血管病學[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2017.07,243.
[2]葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(第9版)[M].人民衛(wèi)生出版社,2018,254-264.
[3]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協(xié)會.冠心病合理用藥指南(第2版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2018,v.10(6):7-136.
[4]中華中醫(yī)藥學會心血管病分會.冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志,2018,59(5):447-449.
[5]中華醫(yī)學會心血管病學分會預防學組,中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會.冠心病患者運動治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2015,4(7):575-588.
心梗前兆有哪些癥狀
1、心前區(qū)疼痛：夜晚，在休息時，心前區(qū)出現(xiàn)疼痛，伴隨著呼吸不暢，不要忽視，應該重視，這可能是心梗。在夜間、休息后，出現(xiàn)的心絞痛，往往屬于心梗。
2、胸痛：出現(xiàn)心絞痛，在一個月里，胸痛逐漸加重，胸痛次數(shù)增多、頻繁，胸痛范圍擴大、持續(xù)時間長，這時要高度警惕?？赡苓@樣的胸痛，是因為做了重活情緒激動后出現(xiàn)的，這時可能是受外界影響，但是，一旦胸痛不是因為勞累、激動，在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)了胸痛也要多注意，這可能也是心梗。
3、心慌：憋悶會加重心慌，會讓人胸悶、氣短、乏力，當這樣的情況逐漸加重，要多注意可能是心梗。
4、出現(xiàn)出汗、惡心等有些時候，心絞痛伴隨出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等，稱作梗塞前狀態(tài)，也需要多注意。
5、心力衰竭：心臟如果出現(xiàn)衰竭，尤其是左心臟在剛開始的幾個小時發(fā)生，表現(xiàn)出呼吸困難、咳嗽不斷、發(fā)紺、煩躁等，可能是心力衰竭，需要多注意，可能是心梗來臨。
6、血壓降低：心梗特別是急性心梗，會伴隨低血壓，造成心肌梗死，心臟排血量降低，引起心源性休克。
https://www.360kuai.com/pc/9d65b7545f032382d?cota=3&kuai_so=1&sign=360_57c3bbd1&refer_scene=so_1
