近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)》(下稱「新版指南」) 正式發(fā)布。該指南是繼 2010 年版指南之后的新版指南，其內(nèi)容強(qiáng)調(diào)需符合我國(guó)國(guó)情和疾病變遷特征，反映了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。
新版指南在匯集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成，并對(duì)前一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注 T2DM 防治的臨床和應(yīng)用。本文著重從 T2DM 的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國(guó)外指南及循證證據(jù)進(jìn)行對(duì)比。
近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)》(下稱「新版指南」) 正式發(fā)布。新版指南是繼 2010 年版指南之后，其內(nèi)容強(qiáng)調(diào)需符合我國(guó)國(guó)情和疾病變遷特征，反映了我國(guó)糖尿病相關(guān)研究和防治策略的進(jìn)展。
新版指南在匯集國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成，并對(duì)前一版指南的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，更加關(guān)注 T2DM 的防治和應(yīng)用。本文著重從 T2DM 的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，并與國(guó)外指南及循證證據(jù)進(jìn)行對(duì)比。
一、流行病學(xué)與診斷
糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。全球糖尿病的整體發(fā)病情況呈快速上升趨勢(shì)。2013 年，IDF 發(fā)布數(shù)據(jù)心。表明，全球有 3．82 億人患有糖尿病，且在未來 25 年內(nèi)患病人數(shù)將超過 5.92 億。目前，80% 的糖尿病患者生活在中低收入國(guó)家，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居于全球首位，而西方國(guó)，如美國(guó)則列于第三位。與西方國(guó)家相比，我國(guó)糖尿病流行形勢(shì)更加嚴(yán)峻。
1980 年，我國(guó)糖尿病的患病率 (全人群) 僅為 0.67%；2007～2008 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在全國(guó) 14 個(gè)省市采用我國(guó)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)所開展的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó) 20 歲以上的人群糖尿病患病率為 9.7%。
2010 年，在全國(guó)范圍內(nèi)開展的另外一項(xiàng)采用 ADA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)血糖和 HbAl c 進(jìn)行糖尿病聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó) 18 歲以上成人中糖尿患病率為 11.6%。由此可見，近年來我國(guó)糖尿病患病率急劇增加。
與西方人群相比，總結(jié)我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的可能原因包括經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)、人口老齡化，城市化進(jìn)程帶來的生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)西方化，超重和肥胖比例增加，以及醫(yī)療條件的改善，患者的生存期增加等。
分析我國(guó) 6 次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查與資料發(fā)現(xiàn)，HbA1c 作為糖尿病診斷指標(biāo)的資料相對(duì)不足，僅 2010 年流調(diào)采用了 HbA1c 作為糖尿病診斷指標(biāo)；且我國(guó)將 HbA1c 作為糖尿病診斷指標(biāo)長(zhǎng)期缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；另外，如果僅應(yīng)用 HbA1c 本身一項(xiàng)指標(biāo)作為糖尿病的診斷方法可增加診斷的特異性，但降低敏感性。
尤其是否應(yīng)該聯(lián)合其與 OGTT 作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法 (此法診斷我國(guó)人群糖尿病前期的患病率高達(dá) 50.1%)，需更多的證據(jù)。故目前新版指南暫不推薦將 HbA1c 作為我國(guó)糖尿病的診斷指標(biāo)，而提出對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在 4.0%～6.0% 的醫(yī)院，HbA1c ≥ 6.5% 可作為診斷糖尿病的參考。
二、T2DM 的一級(jí)預(yù)防
T2DM 前期包括 IFG、IGT(負(fù)荷后或餐后血糖升高)，以及 IFG 合并糖耐量異常。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó) T2DM 前期患者高達(dá) 15.5%。T2DM 前期患者中單純餐后血糖升高占 70.7%。
我國(guó)大慶研究 20 年隨訪結(jié)果顯示，92.8% 未進(jìn)行干預(yù)的個(gè)體進(jìn)展為 T2DM。循證研究表明，T2DM 前期患者發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病和腫瘤等的危險(xiǎn)性增高。故新版指南指出，應(yīng)盡早篩查 T2DM 高危人群并進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防其發(fā)生。
高危人群采用新的國(guó)人評(píng)分，篩查年齡提前：新版指南推薦采用由我國(guó)建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行 T2DM 風(fēng)險(xiǎn)篩查 (圖 1)。
該系統(tǒng)納入中國(guó) T2DM 和代謝異常研究中 41809 例成年受試者數(shù)據(jù)，排除其他風(fēng)險(xiǎn)因素后，納入年齡、BMI、糖尿病家族史、WC、SBP 和性別 6 項(xiàng)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素作為指標(biāo)，再通過多元 Logistic 回歸模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素的β系數(shù)，將β系數(shù)乘以 10 并四舍五入到整數(shù)，即為對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值。
從每個(gè)指標(biāo)相應(yīng)的得分中選擇一個(gè)和自己相符的分值，并計(jì)算 6 項(xiàng)總分，得分范圍 0～51。判斷 T2DM 的最佳切點(diǎn)為 25 分，總分 ≥ 25 分者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)行 OGTT。該方法簡(jiǎn)單易行，有助于快速識(shí)別 T2DM 高危人群。
同時(shí)，根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表所示，年齡 40～44 歲與年齡 45～49 歲人群的評(píng)分僅相差 1 分。而基于新版指南建議，高危人群宜及早進(jìn)行糖尿病篩查，故將除年齡外無其他 T2DM 危險(xiǎn)因素的人群的篩查年齡提前至 40 歲。
T2DM 前期的干預(yù)：國(guó)內(nèi)外大型臨床研究顯示，有效的生活方式干預(yù)可延緩或預(yù)防 T2DM 的發(fā)生。最近，大慶研究：18323 年隨訪的最新結(jié)果也再次證實(shí)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)可降低 IGT 人群的 T2DM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)——強(qiáng)化生活方式干預(yù)組進(jìn)展為 T2DM 發(fā)生率為 72.6%，低于常規(guī)治療組的 89.9%(P = 0．001)。
因此，2007 年 IDF 專家共識(shí)、ADA、2010 年我國(guó) T2DM 防治指南，以及 2013 年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì) (EASD/ESC) 指南一致推薦，強(qiáng)化生活方式干預(yù)為 T2DM 前期干預(yù)的首選。
在 T2DM 前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，口服降糖藥二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、TZDs、二甲雙胍與 TZDs 聯(lián)合，以及減肥藥奧利司他，中藥 (天芪膠囊) 等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
而 2013 年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì) (AACE)T2DM 綜合管理路徑推薦，T2DM 前期患者在減肥基礎(chǔ)上，可考慮首選二甲雙胍或阿卡波糖進(jìn)行治療，無效則可適當(dāng)選用 TZDs 和胰升血糖素樣肽-1(GLP-1) 等。
鑒于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚為初級(jí)階段，且存在地區(qū)不平衡，加之與預(yù)防 T2DM 相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，同時(shí)，由于我國(guó)探討降糖藥物干預(yù) T2DM 進(jìn)展的隨機(jī)對(duì)照研究較少，缺乏大型循證證據(jù)的支持，故暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防 T2DM。其他藥物在 T2DM 前期也有相關(guān)研究，但是出于長(zhǎng)期療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)益處等因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南暫時(shí)均未做廣泛推薦。
三、T2DM 的二級(jí)預(yù)防
T2DM 不僅表現(xiàn)為血糖升高，通常還合并其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，從而增加 T2DM 并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及危害。故 T2DM 的治療策略應(yīng)是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等。
T2DM 的綜合控制目標(biāo)：新版指南提出，需綜合考慮 T2DM 患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等情況，制定個(gè)體化的控制目標(biāo)。
新版指南還對(duì)血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，將 FPG 的控制目標(biāo)值范圍從 2010 年的 3．9～7.2 mmol/L 放寬至 4.4～7.0 mmol/L，旨在避免低血糖發(fā)生 ACCORD 研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組 (SBP 目標(biāo)值<140 mmHg) 相比，強(qiáng)化降壓組 (SBP 目標(biāo)值<120 mmHg) 并不能降低 T2DM 患者的主要終點(diǎn)事件 (P = 0.20)，故 2013 年 ADA26J 糖尿病醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)將血壓的控制目標(biāo)放寬。
我國(guó)新版指南亦將血壓控制目標(biāo)值從 2010 年的<130/80 mmHg 放寬至<140/80 mmHg。PROVE IT-TIMI 研究顯示，對(duì)于合并明顯心血管疾病的患者，LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下，有利于降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生，并結(jié)合其他研究結(jié)果和國(guó)外指南，新版指南對(duì)合并冠心病患者的 LDL-C 水平控制更為嚴(yán)格 (從 2010 年的<2．07 mmol/L 到 2013 年的<1．8 mmol/L)。
高血糖的藥物治療路徑：新版指南對(duì) T2DM 降糖治療路徑進(jìn)行更新 (圖 2)。藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)及我國(guó)國(guó)情等是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。
二甲雙胍經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有良好的有效性和安全性，在國(guó)際上，是 IDF、AACE、加拿大及 ADA 等糖尿病指南一致推薦的一線降糖用藥首選。我國(guó)指南遵循國(guó)外循證證據(jù)及和我國(guó)資料，故推薦二甲雙胍作為一線降糖用藥的首選。
一線備選藥物有 a 一糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑，這二類藥物在我國(guó)除了二甲雙胍外，都是我國(guó) T2DM 的主要口服降糖藥。最新的循證證據(jù) MARCH 研究指出，新診 T2DM 患者每天服用阿卡波糖 300 mg 與二甲雙胍 1500 mg 降糖療效相當(dāng)，與基線比較，降低 HbA1c 達(dá) 1% 以上，且安全性良好，阿卡波糖和二甲雙胍在有效降糖同時(shí)可伴隨體重減輕。
胰島素促泌劑有更多的大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其有效性和安全性。
另外，由于新機(jī)制的降糖藥物在國(guó)內(nèi)不斷上市，應(yīng)用也逐漸增多，這些藥物有不同的作用特點(diǎn)，以及在使用藥物治療時(shí)需要考慮的個(gè)體化因素，二線藥物不再分主要治療路徑和備選治療路徑。
四、T2DM 的三級(jí)預(yù)防
大血管病變的防治我國(guó)糖尿病合并心腦血管疾病常見。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)北京等 4 地 10 家醫(yī)院共 3469 例 T2DM 患者的住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，高血壓、冠心病和腦血管疾病的患病率分別占 41.8%、25.1% 和 17.3%。
有資料表明，現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù) T2DM 患者都是在出現(xiàn)冠心病和卒中等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥緊急入院時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，極大地增加疾病致殘及致死率，增加醫(yī)療費(fèi)用，且患者預(yù)后更差。
新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病并發(fā)癥尤其是心血管病并發(fā)癥的綜合干預(yù)，包括在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的 T2DM 患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂 (主要是降低 LDL-C) 和應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。而 UKPDS 研究表明，早期進(jìn)行長(zhǎng)期的強(qiáng)化降糖治療，最終可帶來大血管獲益。
微血管病變的防治糖尿病微血管病變的發(fā)生與高血糖密切相關(guān)。DCCT、UKPDS、Kumamo-to、糖尿病與血管疾病行動(dòng)研究 (ADVAN-CE)、美國(guó)退伍軍人糖尿病研究 (VADT) 等強(qiáng)化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變 (如背景期視網(wǎng)膜病變、UACR30～299 mg/24 h 等) 進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。
五、其他的更新要點(diǎn)
新版指南還更新了減重手術(shù)治療的適應(yīng)證，與國(guó)外指南有所不同。強(qiáng)調(diào) BMI ≥ 32 kg/m2 者可考慮，BMI 28～32 kg/m2 者慎選，BMI 25～28 kg/m2 者不考慮。這是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)某些患者可暫時(shí)緩解肥胖，但長(zhǎng)遠(yuǎn)其療效還有待證明。新版指南更新了 MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將 MS 診斷指標(biāo)中的 BMI 改為 WC 男 ≥ 90 cm，女 ≥ 85 cm，以強(qiáng)調(diào)腹型肥胖的重要性。
此外，我國(guó)人口老齡化程度逐年增加，其重要臟器功能下降，并發(fā)癥與合并癥眾多且嚴(yán)重，合并用藥情況復(fù)雜，預(yù)期生存期等相對(duì)縮短，是 T2DM 防治的重點(diǎn)人群。
故新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)老年 T2DM 的血糖管理，將易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁及營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床「癥候群」的老年 T2DM 患者定義為「老年綜合征」，以加強(qiáng)對(duì)老年 T2DM 的重視，避免各種危險(xiǎn)因素間的累加效應(yīng)。
新版指南還更新了妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了更加便于臨床應(yīng)用，指南采用原衛(wèi)生部 2011 年發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即 75 g OGTT FPG ≥ 5.1 mmol/L，服糖后 1 hPG ≥ 10.0 mmol/L，服糖后 2 hPG ≥ 8.5 mmol/L，取消服糖后 3 h 時(shí)點(diǎn)，空腹和服糖后 1 h 或 2 h 有一個(gè)時(shí)點(diǎn)異常即可診斷。
綜上所述，隨著我國(guó)糖尿病臨床研究的豐富，新版指南更新時(shí)更加注重系統(tǒng)的匯集在中國(guó)人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)，并結(jié)合國(guó)外大型循證資料及前 3 版指南修訂的經(jīng)驗(yàn)，使新版指南更符合我國(guó)國(guó)情和臨床治療的需求，以便更好的指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者的臨床應(yīng)用和提高我國(guó)糖尿病的整體防治水平。
本文作者：陸菊明
本文摘自：《中國(guó)糖尿病雜志》2014 年 10 月 22 卷 10 期 P865～868
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