肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合 。
多見于40歲以上男性，如為青年人，絕大多數(shù)伴有嚴(yán)重外傷史。由于肩袖受肩峰保護(hù)，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長發(fā)生退行性變后上肢外展，手掌扶地驟然內(nèi)收而破裂，尤因?qū)霞〖×Ρ∪?，而承受牽拉力最大，故易破裂，約占50%.
肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類。若處理不當(dāng)，部分破裂可發(fā)展為完全破裂。
(一)臨床表現(xiàn)
當(dāng)肩袖破裂時，患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩頂，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關(guān)節(jié)。
(二)體征
1.壓痛大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。局部壓痛點(diǎn)用1%普魯卡因封閉，待疼痛消失以后患者可以主動外展肩關(guān)節(jié)，表明肩袖未破裂或僅為部分破裂，若封閉后仍不能主動外展，則表明嚴(yán)重破裂或完全破裂。
2.彈響:肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。
3.疼痛弧:部分破裂者肩關(guān)節(jié)外展60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。
4.裂隙:完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。
5.肌肉萎縮:早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮，尤以岡下肌明顯。三角肌有時不但不萎縮反而肥大。
6.關(guān)節(jié)活動異常:肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動異常，同時抗阻力外展力量減弱。
7.上臂下垂試:驗行局部麻醉后，將患側(cè)上臂被動外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無嚴(yán)重?fù)p傷，如不能維持被動外展位置則表明肩袖嚴(yán)重破裂或完全破裂。
(三)影像學(xué)輔助檢查
1.X 線檢查:對診斷無特異性，但有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨、關(guān)節(jié)疾患
2.CT 斷層掃描檢查:對肩袖病變的診斷意義不大，在肩袖廣泛性撕裂伴有盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，有助于發(fā)現(xiàn)肩盂與肱骨頭解剖關(guān)系的異常及不穩(wěn)定表現(xiàn);
3.超聲檢查:優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復(fù)、準(zhǔn)確率高、能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖斷裂;操作方便、省時、費(fèi)用低;能同時對二頭肌長頭肌腱病變做出診斷;對肩袖撕裂術(shù)后隨訪有其獨(dú)特的價值，其診斷的準(zhǔn)確率為90%;
4.磁共振及磁共振關(guān)節(jié)造影:MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。肩袖損傷分為III 期(出血水腫期、肌腱炎和肩袖纖維化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通過形態(tài)和信號的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn)。磁共振關(guān)節(jié)造影是在透視下經(jīng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射含碘造影劑。由于關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張，微小的肩袖撕裂在造影劑的襯托下顯示得更為清楚，磁共振關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確率超過90%;
5.關(guān)節(jié)鏡診治:關(guān)節(jié)鏡的檢查被認(rèn)為是診斷肩袖部分撕裂的"金標(biāo)準(zhǔn)"，主要用于一些診斷較困難的病例 。
1.肩部骨折脫位。
2.肱二頭肌長頭肌腱斷裂，斷裂部多位于肱骨結(jié)節(jié)間溝處。急性外傷破裂時劇痛，肘部屈曲無力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱?？棺枇η庠囼灍o力感或疼痛加重。
3.牽拉肩 。
(一)分期:Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期:I 期為年齡<25 歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重;Ⅱ期為年齡25~40 歲，反復(fù)創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與I 期相似但更重;Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40 歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴(yán)重肩痛，夜間為甚。肩活動范圍可從正常到嚴(yán)重受限，被動活動大于主動活動。
(二)治療方法的選擇:
臨床應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應(yīng)治療方法。
1.非手術(shù)綜合治療:適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點(diǎn)封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3~4 周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。
2.手術(shù)治療:若非手術(shù)綜合治療4~6 周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合;對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。
肩袖損傷后，無論手術(shù)治療或非手術(shù)治療后，都應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。所有康復(fù)訓(xùn)練都應(yīng)在康復(fù)治療師指導(dǎo)之下完成。
術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:患者術(shù)后佩戴肩吊帶，摘除時間聽從臨床醫(yī)生意見。
治療方案分為三個階段
正常關(guān)節(jié)制動4周，將發(fā)生相當(dāng)程度攣縮，而受傷關(guān)節(jié)制動2周，就會導(dǎo)致結(jié)締組織纖維融合，關(guān)節(jié)運(yùn)動功能喪失，如果腫脹不及時處理，持續(xù)超過1-2周，就必然會加重局部粘連，限制功能活動。因此，我們要求患者進(jìn)行肩部冰敷，以減輕腫脹、提高痛閾，同時主動活動手、腕及肘部，抬高患肢，被動活動肩部以減少粘連0-6周。
術(shù)后0~3周內(nèi)采用肩吊帶舒適體位懸吊保護(hù)，不應(yīng)負(fù)重及過分用力。否則將影響組織愈合劑功能恢復(fù)。肩吊帶保護(hù)時間視疼痛、肌力情況而定。
1.圈、鐘擺:健手輔助患側(cè)上肢做前后、左右擺動及順、逆時針劃圈;
鐘擺運(yùn)動，又稱柯德曼氏運(yùn)動，是肩關(guān)節(jié)的一種自我松動方法。體前屈(彎腰)至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動手臂。首先是前后方向的，待適應(yīng)基本無痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)(畫圈)動作，逐漸增大活動范圍，但不超過90°。
2.手、腕、前臂及肘的相鄰關(guān)節(jié)活動練習(xí)(主動);均為3次/d，5~10個/次;
手:抓握，伸展
腕:掌屈、背屈、尺偏、橈偏、環(huán)轉(zhuǎn)
前臂:旋前、旋后
肘:屈曲、伸展
3.冷敷痛區(qū)，3~6次/d，每次20---30min;
4.被動活動練習(xí)，術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3~4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋;
肩關(guān)節(jié)前屈:患者應(yīng)平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持1分鐘。
肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋:患者平臥床上?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關(guān)節(jié)外展:患者應(yīng)平臥于床上，雙手持一木棒于體前，健側(cè)向患側(cè)推，使患側(cè)上肢貼于床面，肩關(guān)節(jié)展開，達(dá)到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關(guān)節(jié)外展外旋:患者應(yīng)平臥于床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肘不必緊貼于體側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡可能外展，90°以內(nèi)，90°為最佳，健手患手均握木棒一端，健手盡力向外推患手，注意上臂不可離開床面，達(dá)到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋:患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后。兩手分別握住一條毛巾的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過所握的毛巾盡力將患手向上拉，達(dá)到最大限度時維持2分鐘。
5.術(shù)后2周拆線后進(jìn)行三角肌等長收縮訓(xùn)練:分別鍛煉前、中、后部，均為3次/d，5~10個/次。
等長收縮:肌肉在收縮時其長度不變而只有張力增加，這種收縮稱為等長收縮，又稱為靜力收縮。
三角肌等長收縮訓(xùn)練:患者平臥床上。患側(cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，進(jìn)行前方，外側(cè)，后側(cè)的抵抗訓(xùn)練，抵抗物可為床，健手及墻面等。
1.除吊帶后主動輔助關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練:肩梯、滑輪等;
2.站立位利用棍棒等進(jìn)行前屈、外展、外旋等練習(xí)7-12周，均為3次/d，5~10個/次;
站立位，雙手持棍，健手帶動患手進(jìn)行練習(xí)。
3.繼續(xù)進(jìn)行肩部肌肉等長收縮練習(xí);
此階段訓(xùn)練可與站立位進(jìn)行，不過要保持軀干、患側(cè)肩及上肢保持不動的原則
4.姿勢糾正;與日常生活中保持良好的習(xí)慣及姿勢，與康復(fù)訓(xùn)練同樣重要。既可以很好的幫助康復(fù)訓(xùn)練，并且避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。
①睡覺
如果睡覺質(zhì)量好且醒來沒有疼痛，那么不要改變習(xí)慣。如果你睡覺時有肩膀不適，那么避免用患側(cè)肢體枕著頭動作，因為那樣對血液循環(huán)不好。同時，可以使用多個枕頭來保持肢體稍微的外展
②日常生活活動
早期避免雙上肢高于肩膀水平面持物工作需要長時間的反復(fù)操作或持重物時，保持肘關(guān)節(jié)彎曲，并靠近身體。上舉過頭頂取物時盡量使用腳墊或者小板凳
③姿勢訓(xùn)練:
a.收下頜部同時后伸肩胛
坐位或站位，內(nèi)收下頜部，同時向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸頸部，保持目光向正前方。
b.主動前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松:
上肢前舉，并保持肩關(guān)節(jié)放松，避免聳肩?？稍阽R子前訓(xùn)練，或置對側(cè)手于肩上。
5.日常生活動作訓(xùn)練(梳頭、洗澡等)。
訓(xùn)練前可先進(jìn)行熱敷，待肌肉放松后開始訓(xùn)練。注意:患側(cè)不能負(fù)重，練習(xí)時不要快速反復(fù)重復(fù)動作，盡量用患側(cè)進(jìn)行日?；顒?。
此階段時重建或修復(fù)的肩袖已基本愈合，除繼續(xù)強(qiáng)化之前的動作之外，可進(jìn)行終末牽拉和力量練習(xí)12周以后 。
①利用門、桌子等進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向牽拉，3次/d，5~10個/次，每次需持續(xù)10~20s;
a.門框胸肌牽拉訓(xùn)練
上臂外展， 曲肘前臂置門框。軀干緩慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，直到感覺到了胸肌牽拉感。
b.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練水平內(nèi)收
前屈90度水平面內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，對側(cè)手在肘關(guān)節(jié)處加力幫助牽拉。
c.肩前屈牽引訓(xùn)練
立位面向墻壁，手向上滑動，緩慢靠近墻面以增加牽引。
②利用啞鈴、彈力帶等進(jìn)行各方向力量練習(xí)，2-3次/d，15個/次，到達(dá)終末點(diǎn)時需持續(xù)5- 10s。以下為幾個重點(diǎn)聯(lián)系的動作，保持肩關(guān)節(jié)肌肉力量的平衡。
a.肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向外側(cè)用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。
b.肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向后用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。
c.肩關(guān)節(jié)抗阻前屈訓(xùn)練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端踩于腳下，向上用力拉皮筋?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。注意不可聳肩，保持拇指向上。
復(fù)合運(yùn)動訓(xùn)練:可讓患者小運(yùn)動量的游泳、慢跑和球類運(yùn)動等以恢復(fù)患者上肢的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動的精確性，但半年內(nèi)不能進(jìn)行競賽類運(yùn)動。
訓(xùn)練時所有活動均需在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行。同時可輔助理療和藥物等方法控制炎癥、減輕疼痛
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