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左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)

一個(gè)簡(jiǎn)單的病例，讓經(jīng)歷帶來經(jīng)驗(yàn)，所有的輕而易舉，都來自于千錘百煉。

• 博士研究生，副主任醫(yī)師，副教授；

• 中國(guó)介?醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介?委員會(huì)委員；

• 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)?用耗材專業(yè)委員會(huì)委員；

• 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)介?分會(huì)青年委員；

• 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)慢性病防治管理委員會(huì)委員；

• 中國(guó)卒中學(xué)院講師；

• 長(zhǎng)期從事腦血管病的介治療，擅?缺血性腦血管病的診斷與介?治療，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的急、慢性血管閉塞的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。作為骨干參加數(shù)項(xiàng)國(guó)內(nèi)重大課題，主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題一項(xiàng)，做為骨干參與國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目一項(xiàng)，做為項(xiàng)目管理負(fù)責(zé)隨機(jī)對(duì)照課題兩項(xiàng)，發(fā)表SCI數(shù)十篇，獲得專利、軟件著作多項(xiàng)，并獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)及成果鑒定。

患者：男，51歲。

主訴：右側(cè)肢體乏力2+月。

現(xiàn)病史：2+月前，患者因“突發(fā)右側(cè)肢體無力”診斷為“急性腦梗死”，予阿替普酶（62.1mg）靜脈內(nèi)溶栓治療，遺留右側(cè)肢體乏力（能行走、步態(tài)不穩(wěn)，右手能抬舉、右手能持物、但精細(xì)動(dòng)作完成能力較差）及吐詞欠清晰、語速緩慢等癥狀。出院后口服“阿司匹林腸溶片（100mg qd）+氯吡格雷（75mg qd）+瑞舒伐他汀鈣片（20mg qn）”治療。患者于2023年08月10日至我院門診就醫(yī)，行頭頸部CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、左側(cè)推動(dòng)脈起始部狹窄。為進(jìn)一步治療頸動(dòng)脈閉塞以“腦血管狹窄”收入院。

既往史：10+年前，診斷有高血壓病，最高180/100mmHg，口服“替米沙坦膠囊（40mg 每日一次）”，血壓控制可。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史。

個(gè)人史：吸煙史40+年，約30+支/天。少許飲酒史。

家族史：否認(rèn)明確家族遺傳病史。

入院查體：T:36.3℃、P:71次/分、R:16次/分、BP:108/53mmHg。神志清楚，言語欠清晰、對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏，雙眼無凝視，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)、左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。NIHSS：3分（構(gòu)音1分+上肢肌力1分+下肢肌力1分），mRS:1分。

圖1：入院時(shí)頭顱CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。檢查設(shè)備：PHILIPS Spectral 256排。

圖2：入院時(shí)頭顱CTA重建：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)節(jié)段閉塞（a：最大密度投影法MIP；b：容積重建法VR；c、d：曲面重建法CPR；←：病變部位）

圖3：入院時(shí)左側(cè)椎動(dòng)脈CTA曲面重建法CPR：左側(cè)椎動(dòng)脈開口處重度狹窄；←：病變部位

1、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；

2、左側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄；

3、腦梗死恢復(fù)期；

一、術(shù)前討論：

病情分析：

1、患者長(zhǎng)期大量吸煙史，合并高血壓病史10+年，具有卒中高危病因及明確的大血管病變，手術(shù)治療具有預(yù)防二次卒中的價(jià)值。

2、入院時(shí)頭頸部CTA明確責(zé)任血管為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（長(zhǎng)節(jié)段閉塞），再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高，患者具有左側(cè)頸動(dòng)脈閉塞開通術(shù)的指針。

3、2+月前腦梗死定位于左側(cè)前循環(huán)，左側(cè)后循環(huán)血管病變也較重（左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄），如再發(fā)卒中急性代償機(jī)制建立困難。

4、目前為腦梗死治療后2+月，病情相對(duì)平穩(wěn)，根據(jù)冠脈慢性閉塞再通的經(jīng)驗(yàn)在急性閉塞后3個(gè)月內(nèi)實(shí)行再通成功率高^［1］。考慮此時(shí)行頸動(dòng)脈開通時(shí)機(jī)合。

手術(shù)方案：全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸動(dòng)脈閉塞開通術(shù)。

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：斑塊脫落致栓塞事件、急性/亞急性血栓事件、血管夾層/破裂、支架移位、遠(yuǎn)期再狹窄、腦組織高灌注等。

二、手術(shù)經(jīng)過：

1.造影情況：常規(guī)消毒、鋪巾，局麻滿意后，采取改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功，置入Braidin動(dòng)脈鞘（8F-15cm）。完成全腦血管造影示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈全程未顯影，左側(cè)大腦中、大腦前動(dòng)由前交通動(dòng)脈和左側(cè)頸外動(dòng)脈代償供血。左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段上干未見顯影，考慮陳舊性閉塞。左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈未向左側(cè)前循環(huán)代償供血。造影詳情見視頻1-6。

右側(cè)顱內(nèi)造影

右側(cè)3D旋轉(zhuǎn)

左側(cè)前循環(huán)評(píng)估

左側(cè)前循環(huán)評(píng)估

左側(cè)后循環(huán)正位

左側(cè)后循環(huán)側(cè)位

2.術(shù)中分析：

2.1 左側(cè)前循環(huán)代償情況：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）時(shí)常可出現(xiàn)兩個(gè)層次的代償途徑：初級(jí)側(cè)支循環(huán)代償和次級(jí)側(cè)枝循環(huán)代償。前者即Willis環(huán)，包括前、后交通動(dòng)脈；后者包括皮層軟腦膜吻合、后胼周動(dòng)脈代償、頸外動(dòng)脈代償?shù)?sup>［2］。結(jié)合造影考慮左側(cè)前循環(huán)由左側(cè)頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈代償為主。代償能力相對(duì)薄弱，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)具有必要性。

2.2 病變部位的預(yù)判：左側(cè)頸總動(dòng)脈造影見：左側(cè)頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈代償供血，造影劑能返流至巖骨段（C2段），見圖4。

圖4：頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈代償，造影劑返流至巖骨段；←：造影劑返流部位

2.3 手術(shù)成功率的預(yù)判：一項(xiàng)138例CICAO回顧性研究顯示：返流至后交通及以上者的成功率為29%、返流至眼動(dòng)脈者為33%、返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%，見圖5^［3］。該例患者返流至巖骨段，預(yù)估手術(shù)成功率較高。

圖5：不同返流部位與手術(shù)成功率分析

2.4手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判：一項(xiàng)41例接受血管內(nèi)閉塞開通的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是 89%、0%、0%，見圖6^［4］?；颊卟∽兾挥趲r骨段，預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。

圖6：不同部位返流對(duì)技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率的預(yù)判

綜上所述，考慮代償能力差，需要積極手術(shù)治療，同時(shí)手術(shù)技術(shù)成功率高、主要并發(fā)癥發(fā)生率較低、1年再閉塞率較低，手術(shù)可以按術(shù)前計(jì)劃積極開展。

3.球囊擴(kuò)張：

3.1小球囊“開道”：泥導(dǎo)絲(0.035in×260cm）及多功能導(dǎo)管輔助下，將6導(dǎo)引導(dǎo)管(Neuron Max)送至左側(cè)頸總動(dòng)脈近分叉部。路徑圖下，將Transend微導(dǎo)絲（0.014in×205cm）緩慢通過左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞段，造影證實(shí)導(dǎo)絲在真腔，再在微導(dǎo)絲輔助下用Sprinter Legend球囊(2.0mm×20mm)于左側(cè)頸動(dòng)脈依次向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影見:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，造影劑少量通過，前向血流TICI分級(jí)1級(jí)。操作步驟詳見視頻7-10。

3.2大球囊“擴(kuò)路”：Transend微導(dǎo)絲輔助下使用Sterling球囊(4.0mm×30mm)于左側(cè)頸動(dòng)脈依次向遠(yuǎn)端“亞滿意擴(kuò)張”。擴(kuò)張后造影見：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，造影劑部分通過，前向血流TICI分級(jí)2a級(jí)。操作步驟詳見視頻11-12。

大球囊擴(kuò)張

大球囊擴(kuò)張后評(píng)估

4.病情變化及思考：

4.1病情變化：Sterling球囊(4.0mm×30mm)擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神差、懶言、右側(cè)肢體乏力等癥狀。心電監(jiān)護(hù)示：SaO2:98％、P:71次/分、R:16次/分、BP:161/79mmHg。內(nèi)科查體無明顯異常。神經(jīng)?？撇轶w：嗜睡，言語不清晰、對(duì)答不完全切題，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3mm，光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力1級(jí)、左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。NIHSS:9分（意識(shí)水平1分+凝視1分+語言1分+上肢運(yùn)動(dòng)3分+下肢運(yùn)動(dòng)3分）。再次復(fù)查造影、重新評(píng)估顱內(nèi)血管情況，詳見視頻13-14。

排查病因

排查顱內(nèi)血管

4.2思考及鑒別：

CICAO常見的并發(fā)癥有術(shù)中血栓脫落、術(shù)后高灌注出血、手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等。綜合患者NIHSS評(píng)分9分、神經(jīng)功能缺損癥狀（偏癱、凝視、失語等），考慮患者為大血管病變、豆紋動(dòng)脈病變以及大面積皮質(zhì)區(qū)受損可能性較大，可細(xì)分為如下四大方面：

4.2.1腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS），又稱為腦再灌注綜合征，是顱內(nèi)外血管重建術(shù)后一種罕見但重要的并發(fā)癥^［5］。致病機(jī)理不完全明確，但與大腦自我調(diào)節(jié)受損有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為腦水腫和出血，引起頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作及神經(jīng)缺損等一系列臨床癥狀。

球囊擴(kuò)張后，患者存在發(fā)生CHS可能，但結(jié)合擴(kuò)張后造影提示：血流仍大部分經(jīng)頸外動(dòng)脈代償顱內(nèi)，擴(kuò)張后的頸內(nèi)動(dòng)脈存在造影劑線樣通過、前向血流TICI分級(jí)1級(jí)，見圖7。顱內(nèi)灌注較術(shù)前并沒有明顯增加，故考慮由此引發(fā)的高灌注可能性不大。

圖7：頸動(dòng)脈造影：ICA少許造影劑線樣通過

4.2.2出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指缺血性卒中后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，是急性缺血性腦卒中溶栓/取栓后常見的并發(fā)癥之一^［6］，在非急性CICAO患者中也常見。但結(jié)合患者擴(kuò)張后造影檢查，顱內(nèi)前向血流TICI分級(jí)1級(jí)，出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化機(jī)率較低，同時(shí)術(shù)中通過Dyna-CT檢查提示：顱內(nèi)未見明確出血病灶。故提示術(shù)中出現(xiàn)HT可能性不大。

4.2.3缺血事件發(fā)生：

4.2.3.1顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞事件：腦卒中的病因包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或碎片脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3^［7］。球囊擴(kuò)張過程中易損斑被擠壓、脫落，常導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生急性栓塞事件。但結(jié)合患者造影檢測(cè)結(jié)果可以看出，顱內(nèi)大血管與術(shù)前一致（見圖8），故顱內(nèi)大動(dòng)脈栓塞事件發(fā)生可能性較小。

圖8：術(shù)中（a）與術(shù)前（b）對(duì)比，均存在M2上干缺失，左側(cè)前循環(huán)大血管均存在。

4.2.3.2顱內(nèi)穿支病變事件：穿支動(dòng)脈粥樣硬化病（branch athero matous disease，BAD）是急性缺血性卒中的常見類型，常見BAD主要發(fā)生在豆紋動(dòng)脈（lenticulostriate arteries，LSA）和腦橋旁正中動(dòng)脈（paramedian pontine arteries，PPA）。按不同的病理形式常分為四種，見圖9^［8］。在球囊擴(kuò)張過程中，軟斑塊被擠壓，其內(nèi)粥樣的脂質(zhì)成分可能隨前向血流進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致LSA栓塞事件的發(fā)生。LSA（直徑300～840 μm）供血區(qū)域的缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)常有：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（發(fā)生率高，癥狀較重），偏身感覺障礙，認(rèn)知功能下降，優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)失語及精神心理障礙，非優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)偏側(cè)忽視癥等。結(jié)合患者神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮發(fā)生BAD可能性存在。

圖9：穿支病變不同病理分型

4.2.3.3腦灌注降低導(dǎo)致的缺血事件：造影時(shí)已經(jīng)明確：左側(cè)大腦中、大腦前動(dòng)由前交通動(dòng)脈和左側(cè)頸外動(dòng)脈等代償供血。長(zhǎng)時(shí)間將6F guide置于左側(cè)頸總動(dòng)脈可能在一定程度上減少左側(cè)前循環(huán)血流量，在某種程度上增加了顱內(nèi)低灌注，但由此造成患者在球囊擴(kuò)張后突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀的可能性較小。

4.2.4其它病因：

4.2.4.1造影劑腦?。–ontrast-induced encephalopathy，CIE）：曾有文獻(xiàn)對(duì)CIE進(jìn)行了詳細(xì)闡述：明確指出CIE發(fā)生于碘造影劑使用后，主要表現(xiàn)為頭痛、偏癱和定向障礙及皮質(zhì)盲等癥狀^［9］。結(jié)合患者術(shù)中病情變化時(shí)的臨床表現(xiàn)，CIE不能完全排除。

4.2.4.2可逆性后部腦病綜合征(Possterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)：有報(bào)道指出PRES出現(xiàn)在碘造影劑使用后，常表現(xiàn)為雙側(cè)頂、枕葉對(duì)稱性分布、多灶性白質(zhì)下腦水腫^［10］?；颊卟∏樽兓膊荒芘懦摲N情況。

4.2.4.3其它：球囊擴(kuò)張過程中可能刺激頸動(dòng)脈竇，刺激迷走反射亢進(jìn)，從而導(dǎo)致心率下降、心排量降低、腦灌注減少的情況也時(shí)常出現(xiàn)。另一方面，顱內(nèi)急性缺血可致腦心綜合征，也可造成心率下降、心排量降低腦組織低灌注等情況。但上訴兩種情況均可出現(xiàn)心率下降，但患者術(shù)中心率一直平穩(wěn)，故上訴兩種情況不列入考慮范疇。

綜合上訴討論，考慮患者目前未出現(xiàn)出血事件，缺血事件及造影劑腦病的可能性較大，繼續(xù)行支架植入術(shù)無反指證，評(píng)估患者生命體征后，果斷繼續(xù)手術(shù)治療。

5.支架植入：

在Transend導(dǎo)絲輔助下，緩慢將Wallstent頸動(dòng)脈支架（9.0mm×40mm）送至狹窄段，調(diào)試好位置后，緩慢釋放頸動(dòng)脈之間。操作過程見視頻15-16。

釋放支架

支架釋放后，分別行正側(cè)位造影（見視頻17-18），評(píng)估病情后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后立即行頭顱CT檢查（見視頻19），CT提示：左側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，局部可見造影劑滲出（見視頻19）。

治療后正位評(píng)估

治療后側(cè)位評(píng)估

術(shù)后CT

6.術(shù)后治療計(jì)劃：

結(jié)合患者頭顱CT檢查結(jié)果及患者臨床癥狀，考慮患者為CIE可能性最大。在《Contrast-induced encephalopathy following endovascular treatment for intracranial aneurysms—risk factors analysis and clinical strategy》一文中，對(duì)造影劑腦病提出了明確診療策略（見圖10）。我們?cè)谛g(shù)后給予甘露醇、甲強(qiáng)龍、尼莫地平等藥物治療，同時(shí)給予了大量補(bǔ)液擴(kuò)容、促進(jìn)造影劑代謝等治療。

圖10：CIE診療流程

術(shù)后第二天，患者臨床癥狀明顯改善，神經(jīng)?？撇轶w：神志清楚，言語欠清晰、對(duì)答切題，雙眼無凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3mm，光反射靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，右側(cè)肢體記錄5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢精細(xì)動(dòng)作完成能力檢查，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。NIHSS：3分（語言1分+上肢運(yùn)動(dòng)分+下肢運(yùn)動(dòng)分）?；颊逳IHSS評(píng)分恢復(fù)至術(shù)前的3分。完善TCD檢查見圖11，TCD提示：左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開通術(shù)后改變，右頸內(nèi)動(dòng)脈C7段狹窄，雙大腦前動(dòng)脈狹窄，左大腦后動(dòng)脈血流速度增快，考慮代償性增快可能，左椎動(dòng)脈V1段狹窄可能。

 CICAO治療中常見的并發(fā)癥主要有術(shù)中血栓脫落所致的栓塞事件、術(shù)中/術(shù)后高灌注出血、手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等。這些并發(fā)癥均有自身不同的特點(diǎn)，術(shù)中需要相加鑒別。同時(shí)因造影劑腦病發(fā)病率較低（文獻(xiàn)報(bào)道CIE發(fā)病率2.4%），常常容易被忽視，CIE主要以頭痛、偏癱和定向障礙為最初的癥狀，皮質(zhì)盲也是局部功能障礙之一。在術(shù)中Dyna-CT或術(shù)后顱腦CT上觀察到腦水腫和腦溝擴(kuò)張，也有一定提示作用。當(dāng)然，在治療后的CT/MRI顯示無病變或TCD正常也能進(jìn)一步佐證。CIE常見的危險(xiǎn)因素有卒中史、高血壓史、后循環(huán)動(dòng)脈瘤和高劑量造影劑使用。治療上常予以加速造影劑排泄、降低顱內(nèi)壓、抗炎癥/血管痙攣等措施，大多數(shù)患者能在72 h內(nèi)完全恢復(fù)或預(yù)后良好^［9］。就是否需要術(shù)前行碘劑過敏實(shí)驗(yàn)，目前認(rèn)為碘過敏試驗(yàn)假陽性率和假陰性率均較高，使用造影劑前是否應(yīng)行皮試試驗(yàn)多有爭(zhēng)議^［11］，目前我中心未采取使用前皮試。

    CIE的診斷是排他性診斷，結(jié)合圖10的診療流程不難診斷及治療。在發(fā)病早期能及時(shí)地診治，這對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來說有時(shí)較困難，特別是在手術(shù)過程中患者出現(xiàn)病情變化，常規(guī)思路可能會(huì)聯(lián)想到灌注損傷、出血、缺血等病因，往往會(huì)對(duì)發(fā)病率低的CIE診斷不及時(shí)或難以診斷。此時(shí)需要術(shù)者具有冷靜的分析、詳細(xì)的鑒別能力以及果斷的處置方式。

    本例非急性CICAO患者術(shù)中出現(xiàn)病情突變后，針對(duì)患者癥狀及可能出現(xiàn)的病因逐一分析和鑒別，完成CICAO術(shù)并最終取得了良好的預(yù)后，這里對(duì)鑒別診斷進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)，旨在與廣大醫(yī)務(wù)工作者分享診治經(jīng)驗(yàn)，頸動(dòng)脈慢閉開通在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟，但每個(gè)開通患者，都各有各的不同。這例病例如果能準(zhǔn)備更充分，比如用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、取栓支架保護(hù)下的開通、近端血流阻斷技術(shù)等，可能就進(jìn)一步提升術(shù)中安全。如有不足之處，還請(qǐng)批評(píng)、指正。

［1］Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary