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心臟介入植入人工瓣膜后腦卒中的非尋常多模式CT結(jié)果解讀

老趙0717 >《待分類》

2023.01.25 山東

關(guān)注

導言：現(xiàn)實常常出其不意，此時只有常識和邏輯才是最可靠的。

影像讀片（50）

病例簡介

女，79歲。

入院時間：2022-10-26。

入院診斷：1.老年性心臟瓣膜病變（主動脈瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，重度肺動脈高壓，陣發(fā)性房顫，心功能不全），2.不穩(wěn)定心絞痛，3.高血壓，4.冠心病，5.糖尿病。

此次入院準備擇期介入行“主動脈瓣置換術(shù)”。

2022-11-3 上午10:00，介入行“主動脈瓣置換術(shù)”，術(shù)中患者曾出現(xiàn)血壓、心率和血氧飽和度下降，經(jīng)積極處理后上述指標恢復正常。

術(shù)后患者一直未蘇醒，神經(jīng)科會診體查：淺昏迷，壓眶有輕微痛苦反應(yīng)，四肢肌張力降低，疼痛刺激左側(cè)肢體可見回縮，疼痛刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)，雙側(cè)巴賓斯基征陽性。

神經(jīng)科會診意見：考慮腦卒中可能，建議急查腦卒中多模式CT。

2022-11-4 00:31

急診多模式CT

顱腦CT平掃：左側(cè)半球腦組織大范圍（腦葉和基底節(jié)核團）腫脹，并密度增高，腦溝、腦池受壓消失或變小；大腦鐮和靜脈竇密度亦是增高。

顱腦和頸部CTA：前循環(huán)顱內(nèi)-外主要腦動脈未及明顯狹窄-閉塞病變；左側(cè)大腦中動脈分支顯影較右側(cè)稀疏。

腦CTP：左側(cè)半球大范圍TTP、MTT和DL較對側(cè)明顯延長，相應(yīng)區(qū)域CBV和CBF也較對側(cè)顯著降低。

【讀片分析】

對此患者左側(cè)半球腦組織大范圍腫脹（包括了左側(cè)MCA和ACA供血區(qū)）和密度增高現(xiàn)象，其病理機制推測是：患者心臟介入術(shù)中因各種原因發(fā)生了血栓脫落，栓塞了左側(cè)前循環(huán)大血管，而導致左側(cè)半球大范圍梗死，這可以解釋左側(cè)半球大范圍腦組織腫脹；而后因栓塞血栓自溶，左側(cè)前循環(huán)閉塞的大血管再通，因介入治療術(shù)中使用了含碘造影劑（靜脈竇和大腦鐮密度增高是其佐證），梗死腦組織微循環(huán)血腦屏障因缺血等因素遭受破壞，血液中的碘造影劑經(jīng)遭破壞的血腦屏障滲入恢復血流的梗死組織中，故導致腫脹梗死組織的密度增高。

此處的左側(cè)半球彌漫腫脹和密度增高，該如何與彌漫滲血鑒別呢？實際上，現(xiàn)實病例中，如本病例這種的大范圍梗死腦組織彌漫滲血現(xiàn)象極其罕見，筆者從未遇到過。然而，根據(jù)大量腦卒中急診取栓的經(jīng)驗，大血管閉塞再通后造影劑滲出所致的梗死組織CT高密度倒是很多見，其特點是造影劑滲出部位組織密度和相同層面上矢狀竇密度相仿，本病例即是如此（見下圖）。一個簡單的鑒別方法，就是間隔一段時間后復查顱腦CT平掃，在腎功能正常的情況下，一般數(shù)小時后碘造影劑滲出高密度就會顯著消散或消失。

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本病例的同一層面CT平掃，左側(cè)尾狀核頭部CT值是63 HU，上矢狀竇后部CT值是65 HU。

下一步是解釋CTA和CTP表現(xiàn)。為什么在左側(cè)前循環(huán)顱內(nèi)大血管通暢的情況下，而左側(cè)半球腦組織血流灌注較右側(cè)明顯降低？且左側(cè)MCA遠端分支較右側(cè)稀疏？合理的解釋可能是，雖然原先栓塞閉塞的大血管因血栓自溶而再通了，但缺血區(qū)域的腦組織因各種原因未能恢復到正常血流灌注水平，這些因素包括：遠端軟腦膜分支血管閉塞（大血管內(nèi)血栓崩解碎裂后的繼發(fā)栓塞，或原位血栓形成），或是腦組織內(nèi)微循環(huán)廣泛閉塞（腦水腫壓迫，缺血相關(guān)的內(nèi)皮細胞腫脹，以及微血栓形成）。最終在CTP上表現(xiàn)為灌注降低，類似于腦卒中大血管閉塞急診介入取栓再通后的無復流現(xiàn)象；由于遠端血流阻力增加，其供血大動脈及其分支血流速度降低，故在CTA上表現(xiàn)為遠端分支顯影稀疏。

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CTP顯示的取栓后腦梗死灶無復流現(xiàn)象

2022-11-4 17:34

CT平掃

顱腦CT平掃：左側(cè)半球腦組織腫脹較前加重，且彌漫密度增高。

同一層面CT，左側(cè)腦葉局部CT值是58 HU，上矢狀竇后部CT值是61 HU。

【讀片分析】

首次多模式CT后約17個小時復查顱腦CT平掃，除左側(cè)半球腦組織腫脹有所加重外，腫脹組織彌漫高密度仍然比較明顯，這又是何故呢？這個很好解釋，因為首次多模式CT顱腦平掃后，其后又兩次靜脈注射碘造影劑分別行腦CTP和CTA掃描，循環(huán)中的含碘造影劑除介入治療術(shù)后殘留外，又額外增加了不少，加之老年患者合并高血壓和糖尿病，腎功能可能受損害，因而在17小時后還未能經(jīng)腎臟清除完，梗死組織仍然存在明顯造影劑滲出，同一層面梗死組織和上矢狀竇CT值相仿就是佐證。

2022-11-5 20:57

CT平掃

顱腦CT平掃：左側(cè)半球腦組織腫脹繼續(xù)加重，腫脹腦組織密度較前明顯降低。

【讀片分析】

首次多模式CT后約45個小時復查顱腦CT平掃，顯示左側(cè)半球腦組織腫脹繼續(xù)加重，但腫脹腦組織彌漫高密度基本消散，最終確定之前CT平掃所見左側(cè)半球腫脹腦組織彌漫高密度是含碘造影劑滲出所致。

2022-11-7

CT平掃

顱腦CT平掃：左側(cè)半球腦組織腫脹明顯，中線結(jié)構(gòu)稍向右側(cè)移位，腫脹腦組織密度較對側(cè)降低。

雖經(jīng)積極救治，但病情嚴重，2022-12-4因重癥肺炎（感染性休克）死亡。

后記：制造和使用工具的能力，是衡量文明程度的標尺。當代臨床腦血管病是建立于現(xiàn)代先進科技的發(fā)展和應(yīng)用之上，其中就包括現(xiàn)代影像學技術(shù)，這一點無可反駁。當代臨床醫(yī)生理應(yīng)熟練掌握應(yīng)用這些先進技術(shù)，以深入理解每個腦血管疾病患者的病理生理機制，并據(jù)此作出高效和高質(zhì)量的診治行為。

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