中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

來(lái)源： MZ腔內(nèi)血管

抗凝藥物的發(fā)展歷史

抗凝藥物從純天然水蛭素的發(fā)現(xiàn)開(kāi)始發(fā)展至今，抗凝藥物的分子量越來(lái)越小，生產(chǎn)過(guò)程由純天然提取逐漸變?yōu)槿斯ず铣桑幬镒饔脵C(jī)制由直接作用向間接作用轉(zhuǎn)化?？鼓幬锏陌l(fā)展軌跡。（Figure 1）

Figure 1

---

抗凝藥物的發(fā)展軌跡

2016年最新出現(xiàn)的拮抗劑Idarucizumab是一種人源化單克隆抗體，可與達(dá)比加群特異性結(jié)合，從而逆轉(zhuǎn)其抗凝效應(yīng)對(duì)抗達(dá)比加群的抗凝效果。僅5g Idarucizumab就可以在2.5小時(shí)完全拮抗達(dá)比加群的抗凝作用，服用達(dá)比加群的患者在Idarucizumab用藥2.6小時(shí)之后可以進(jìn)行緊急外科手術(shù)。藥物作用時(shí)間可維持24小時(shí)。達(dá)比加群為直接凝血酶抑制劑，多項(xiàng)研究已證實(shí)其療效相較于華法林，具有起效快、相互作用少、無(wú)需定期監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)。但也存在一些劣勢(shì)，如出現(xiàn)重大出血事件時(shí)缺乏相應(yīng)的拮抗劑。Idarucizumab的出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)了達(dá)比加群的這一劣勢(shì)，使抗凝止血藥物的發(fā)展產(chǎn)生巨大進(jìn)展。

最早出現(xiàn)的口服抗凝藥物是雙香豆素類(lèi)，之后是華法林（香豆素類(lèi)），隨后是利伐沙班，新型口服抗凝藥物的出現(xiàn)不僅增加了可選擇藥物的多樣性，同時(shí)更新了靜脈疾病的治療及現(xiàn)代抗栓治療的選擇度。

抗凝藥物和靜脈疾病

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）被稱為“沉寂的殺手”，是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE可以發(fā)生在任何部位，臨床上主要有兩種表現(xiàn)形式：深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。

通常DVT以左下肢多見(jiàn)，發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，有些也會(huì)有下肢腫脹、疼痛的癥狀。由于VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診。一旦發(fā)生，致死和致殘率高。其中70％的VTE患者在死后才會(huì)被確診。

大約1％住院患者死于PE，90％PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈，而80％PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀，2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。早期準(zhǔn)確的診斷和正確的治療可以使PE死亡率下降至2.5％～10％。因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷以及對(duì)疾病狀態(tài)的評(píng)價(jià)，對(duì)于正確和及時(shí)治療至關(guān)重要。良好的抗栓治療可以維持患者生命甚至恢復(fù)患者正常生活狀態(tài)。

抗凝治療在VTE防治中具有重要地位。抗凝藥物是治療VTE最重要的藥物包括：普通肝素、低分子肝素（LWMH）、華法林、達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班（口服Ⅹa因子直接抑制劑）等。

VTE指南中對(duì)婦產(chǎn)科相關(guān)VTE的預(yù)防建議如下：妊娠時(shí)VTE的發(fā)生率增加10倍；妊娠6～12周內(nèi)華法林有致胚胎發(fā)育異常的可能性；妊娠期一般采用激素代替療法（HRT術(shù)前一般不停）；大手術(shù)前4~6周應(yīng)停用口服避孕藥（COC）。

對(duì)麻醉相關(guān)VTE預(yù)防的建議如下：外周血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉；硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除4小時(shí)內(nèi)不能用LMWH和戊聚糖；中高危患者術(shù)中可用機(jī)械性預(yù)防，如間歇式充氣壓力泵(IPC)、梯度壓力襪（GEC）預(yù)防DVT的發(fā)生。其中應(yīng)用IPC DVT發(fā)病率減少69％；應(yīng)用GEC DVT發(fā)病率減少50％～60％

由于LMWH經(jīng)腎臟排泄的半衰期較長(zhǎng)為17～21小時(shí)，因此腎功能不全患者慎重使用LMWH?？鼓膰?yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)出血（Intracranial Hemorrhage，ICH）的發(fā)生率。（Table 1）

Table 1

---

INR與ICH發(fā)生率的關(guān)系

2016年1月，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布了第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。其中值得注意的指南更新包括：

1、下肢DVT或PE非腫瘤患者建議使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班；

2、近端DVT或PE患者，如無(wú)Aspirin禁忌證應(yīng)使用Aspirin降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；

3、對(duì)下肢急性DVT不推薦使用彈力襪預(yù)防PTS，對(duì)有PTS癥狀患者可試用彈力襪；

4、PE低風(fēng)險(xiǎn)患者可以在家接受治療或早期出院；

5、對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT和PE患者不建議使用下腔靜脈濾器；

6、對(duì)于大多數(shù)不伴有低血壓的急性PE患者不建議全身性溶栓治療。

新型抗凝藥物治療VTE，特殊情況下應(yīng)用新型口服抗凝藥（NOACs）。部分NOACs經(jīng)腎清除，對(duì)腎功能有影響，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此腎功能不全者慎用。妊娠與惡性腫瘤患者不建議應(yīng)用NOACs。對(duì)NOACs的研究過(guò)程中，對(duì)于體重100 kg以上患者研究少，體重過(guò)輕患者也較少。

深靜脈血栓后綜合征（Postthrombotic Syndrome，PTS）是DVT后，由于靜脈阻塞和深靜脈瓣膜功能受損，導(dǎo)致長(zhǎng)期的靜脈高壓和肢體靜脈回流障礙所引起的腫脹、疼痛、皮膚色素沉著甚至皮膚難愈性潰瘍等一系列綜合征。其發(fā)生率高，即使經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗凝治療，急性DVT后PTS的發(fā)生率仍然有25％～50％，發(fā)生時(shí)間一般在DVT數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)，其中約有5％～10％的患者發(fā)生嚴(yán)重PTS，包括靜脈性潰瘍。

2014年AHA指南指出DVT初期幾個(gè)月抗凝治療可以減少PTS的發(fā)生。2016年ACCP-10反對(duì)使用ECS（彈力襪）預(yù)防PTS。但是同期有兩個(gè)Meta分析共納入1393例患者顯示，應(yīng)用ECS預(yù)防PTS有效。2014年AHA指南指出DVT初期幾個(gè)月抗凝治療可以減少PTS的發(fā)生。初期4周抗凝可以減少凝血酶產(chǎn)生，結(jié)締組織增生下降，減少了87％靜脈潰瘍的發(fā)生。

抗血小板藥物和動(dòng)脈疾病

回顧抗血小板治療的循證歷程。阿司匹林（81 mg，75～325 mg/d）在有癥狀PAD患者中服用可降低心肌梗死、休克、血管性死亡的發(fā)生率。氯吡格雷的經(jīng)典臨床試驗(yàn)和最新研究進(jìn)展如下：

CAPRIE研究是一項(xiàng)對(duì)氯吡格雷、阿司匹林進(jìn)行直接對(duì)比的大型隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。 試驗(yàn)納入了19,815例既往有缺血性卒中，心肌梗死和周?chē)芗膊〉幕颊?，其中缺血性卒中?周至6個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中事件）患者有6431例，該亞組占總?cè)脒x人數(shù)的33.5％。該研究的結(jié)果表明，對(duì)既往有缺血性卒中，心肌梗死和周?chē)芗膊〉幕颊撸冗粮窭妆劝⑺酒チ值难苁录档?3.8％。

CHARISMA研究表明阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)于阿司匹林單藥并無(wú)更多收益。在PAD患者中，除非有糖尿病、持續(xù)吸煙或合并CAD，一般不需要雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療。

與氯吡格雷所屬的噻吩并吡啶類(lèi)藥物不同，替格瑞洛是一種新的P2Y₁₂受體抑制劑,它具有更強(qiáng)效、更快速及可逆抑制血小板的特點(diǎn)。

為了驗(yàn)證替格瑞洛在較廣泛PAD人群中的長(zhǎng)期療效和安全性，EUCLID研究設(shè)計(jì)為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行組、多中心臨床研究，共納入13,885例有癥狀的PAD患者，1︰1隨機(jī)分入替格瑞洛90 mg bid和氯吡格雷75 mg od組。結(jié)果表明替格瑞洛在PAD患者中對(duì)于預(yù)防不良事件的作用與氯吡格雷基本上是相同的，另外有減少卒中發(fā)生的趨勢(shì)。安全性方面兩者無(wú)顯著差異。

WAVE試驗(yàn)顯示，在PAD患者中，聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑（OAC）和抗血小板治療與單純抗血小板治療相比，對(duì)心臟事件的發(fā)生沒(méi)有額外獲益。更有甚者，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療會(huì)導(dǎo)致更多的出血事件發(fā)生。

結(jié)　論

臨床中血管外科疾病患者的合并疾病或觸發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制往往更復(fù)雜、更嚴(yán)重，因此針對(duì)疾病不同進(jìn)展階段、合并癥和介入策略，抗血栓治療方案沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥物的應(yīng)用、治療時(shí)長(zhǎng)、與改善肢體缺血藥物的合并使用都需要因地制宜。