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摘要：先天性畸形在胎兒期和新生兒期的發(fā)病率和死亡率非常高，所以產(chǎn)前明確診斷非常重要。超聲是產(chǎn)前評(píng)價(jià)胎兒解剖和診斷先天性畸形的最主要影像學(xué)手段。近年來，隨著胎兒磁共振（MRI）技術(shù)的發(fā)展，胎兒MRI已開始應(yīng)用于評(píng)價(jià)胎兒畸形。對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來說，了解近年來胎兒MRI的發(fā)展及其在胎兒畸形診斷中的作用是非常重要的。文章介紹了胎兒MRI診斷方面的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

胎兒影像檢查原來只有胎兒超聲一種方法，胎兒磁共振成像（MRI）是在1983年由Smith 等首次報(bào)道，1985年Smith在低磁場強(qiáng)度下，使用T1加權(quán)、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列和質(zhì)子密度加權(quán)序列獲得磁共振胎兒的圖像。在接下來的10年里，許多文獻(xiàn)報(bào)道描述MRI評(píng)價(jià)前置胎盤和胎兒解剖學(xué)。但是，由于當(dāng)時(shí)的設(shè)備和技術(shù)掃描速度過慢，導(dǎo)致需要通過鎮(zhèn)靜來減少胎兒運(yùn)動(dòng)，這限制了磁共振胎兒成像的實(shí)際臨床應(yīng)用。到20世紀(jì)90年代中期，隨著單次激發(fā)快速自旋回波掃描序列等快速M(fèi)RI技術(shù)的發(fā)展，快速掃描序列開始逐漸應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)，胎兒運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像的影響已大大降低。國外開始有許多快速掃描序列應(yīng)用于胎兒臨床檢查的報(bào)道，胎兒磁共振檢查在國外逐漸普及。在國內(nèi)，20世紀(jì)90年代就有過用低場（0.35T）設(shè)備進(jìn)行的胎兒磁共振研究，大約在10年前，在武漢同濟(jì)醫(yī)院、山東影像所和上海兒童醫(yī)學(xué)中心等單位的放射科，已分別獨(dú)立開始應(yīng)用1.5T的磁共振設(shè)備將胎兒磁共振作為臨床實(shí)用檢查項(xiàng)目開展。此后，國內(nèi)胎兒磁共振技術(shù)迅速發(fā)展。我國的國情對(duì)胎兒影像學(xué)檢查具有更高的要求和更大的壓力，但這也促進(jìn)了胎兒磁共振的普及。目前國內(nèi)不僅有許多綜合性醫(yī)院和兒童醫(yī)院在開展胎兒磁共振檢查，很多原來不配備磁共振設(shè)備的婦產(chǎn)科醫(yī)院、婦幼保健院，也紛紛添置磁共振設(shè)備，開展胎兒磁共振，而且大有成為胎兒磁共振檢查主力軍的趨勢。

對(duì)于影像科而言，基本任務(wù)是如何做檢查和如何觀察圖像；但對(duì)產(chǎn)科臨床醫(yī)生而言，還有一個(gè)選擇哪種檢查方法的問題。我們首先要了解胎兒MRI檢查的技術(shù)特點(diǎn)、胎兒MRI能檢查哪些疾病以及胎兒MRI檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，然后才能提出恰當(dāng)?shù)奶捍殴舱裨诋a(chǎn)前診斷中的適應(yīng)證。

1、胎兒MRI檢查的技術(shù)特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 胎兒MRI檢查技術(shù)

磁共振檢查的技術(shù)要比CT復(fù)雜得多，磁共振有好幾十種掃描序列，每種序列的采集時(shí)間、圖像特點(diǎn)都不相同。由于胎兒在子宮內(nèi)位置不斷改變，又無法用各種門控技術(shù)來控制運(yùn)動(dòng)，故一般用于成人或兒童腹部的掃描序列可以用于顯示胎盤，但不能用于胎兒診斷。胎兒需應(yīng)用快速掃描，逐層（1~2s）得出圖像的序列，且須以上一序列為掃描結(jié)果作為定位標(biāo)準(zhǔn)。目前胎兒MRI常用的掃描序列為平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（balanced steady-state free precession，SSFP）序列和單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot fast spin-echo，SS FSE） 序列。各不同廠商的設(shè)備有不同的序列名稱，平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列在通用電氣公司的設(shè)備名稱為FIESTA序列，在西門子設(shè)備名稱為True FISP序列，在飛利浦設(shè)備名稱為Balance FFE或Balance TFE序列。單次激發(fā)快速自旋回波序列在通用電氣公司的設(shè)備名稱為SS FSE序列，該序列在西門子設(shè)備稱為HASTE序列，在飛利浦設(shè)備稱為SS TSE序列。這兩個(gè)序列為應(yīng)用最多的序列。其他還有梯度回波的T1W序列，彌散加權(quán)DWI序列等許多序列可以用于胎兒。SSFP、SS TSE、T1W和DWI序列這4個(gè)序列是常規(guī)序列，每個(gè)胎兒都需要進(jìn)行，也都能成功。另外有4個(gè)序列是二線序列，不是每個(gè)胎兒都需要，有需要時(shí)才進(jìn)行，主要是3D采集序列、用于胎兒心臟的實(shí)時(shí)Cine和 PC-Cine序列、用于胎兒骨骼的EPI序列，這幾個(gè)二線序列中除了3D采集序列有時(shí)會(huì)無法進(jìn)行，其他基本都能成功。另外還有4個(gè)序列是科研序列?？蒲行蛄胁杉瘯r(shí)間長，不一定每個(gè)胎兒都能進(jìn)行，且失敗率要大于成功率，主要有磁共振波譜MRS、彌散張量DTI序列、腦功能BOLD序列和磁敏感SWI序列。其他還有一些應(yīng)用更少的序列，大多也不容易成功。胎兒磁共振檢查對(duì)設(shè)備要求不高，雖然最近有些關(guān)于3T設(shè)備用于胎兒檢查的報(bào)道，但主流仍是1.5T設(shè)備，使用的序列也大多為普通序列，病人也不需要特殊準(zhǔn)備，很適合基層醫(yī)院開展。

1.2 胎兒MRI優(yōu)缺點(diǎn)

胎兒影像檢查只有胎兒超聲和胎兒MRI兩種方法。超聲檢查由于具有實(shí)時(shí)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確率高、對(duì)胎兒無損傷等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為產(chǎn)前胎兒的常規(guī)檢查手段，特別是胎兒超聲檢查擁有一支巨大的、熟悉胎兒異常的、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生隊(duì)伍，具有其不可替代的優(yōu)勢。但當(dāng)孕婦過于肥胖、合并子宮肌瘤、羊水過少、子宮畸形、雙胎、多胎、胎兒體位不佳、復(fù)雜畸形和孕晚期胎頭入盆及胎頭顱骨骨化時(shí)，超聲有時(shí)不能清晰顯示某些胎兒結(jié)構(gòu)。MRI視野大，具有很高的軟組織分辨率，且不受孕婦肥胖、羊水量、胎兒體位、含氣器官和骨骼的影響，可精確進(jìn)行多切面的掃描，同一切面可顯示胎兒全貌，能很好地顯示較大病變與周圍組織的關(guān)系及雙胎復(fù)雜畸形，胎齡越大，檢查效果越好，在一定程度上可以彌補(bǔ)超聲在這些方面的不足，并提供更多的胎兒影像學(xué)信息。胎兒MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯示良好，是最有可能彌補(bǔ)超聲的不足，提供額外診斷信息的系統(tǒng)。胎兒磁共振的不足之處在于，裝有起搏器者和有幽閉恐懼癥者不能進(jìn)行磁共振檢查；胎兒磁共振沒有增強(qiáng)圖像，也無法完全控制運(yùn)動(dòng)偽影（沒有門控）；價(jià)格相對(duì)較貴以及目前尚缺乏一支熟悉胎兒異常的放射科醫(yī)生隊(duì)伍。而且胎兒MRI對(duì)胎兒心臟和四肢的診斷效果目前略差于其他系統(tǒng)，對(duì)于孕周很小、羊水過多且胎動(dòng)強(qiáng)烈的胎兒顯示效果較差。

2、胎兒磁共振在產(chǎn)前診斷中的適應(yīng)證

根據(jù)上述胎兒MRI檢查的技術(shù)特點(diǎn)和胎兒MRI檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，首先我們應(yīng)該明確胎兒磁共振并非一線的檢查手段，絕大多數(shù)的胎兒不需要做磁共振檢查，胎兒超聲足以明確診斷。胎兒磁共振作為二線的檢查手段，主要是彌補(bǔ)胎兒超聲的不足，提供一些超聲無法提供的額外的診斷信息。

2.1 需要做胎兒磁共振檢查的第1類孕婦

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此類孕婦存在某些影響胎兒超聲檢查效果的特殊情況。如孕婦過于肥胖、合并子宮肌瘤、羊水過少、子宮畸形、多胎、胎兒體位不佳和孕晚期等情況時(shí)，超聲有時(shí)不能清晰顯示某些胎兒結(jié)構(gòu)。而胎兒MRI不受孕婦肥胖、羊水量、多胎、胎兒體位和胎兒骨骼的影響，有可能提供一些超聲無法提供的額外的胎兒影像學(xué)信息。在這種情況下，胎兒的各個(gè)系統(tǒng)，包括神經(jīng)、頭頸五官、胸部、腹部和肢體均可以做胎兒磁共振檢查。

2.2 需要做胎兒磁共振檢查的第2類孕婦

此類孕婦并不存在任何影響胎兒超聲檢查效果的特殊情況，但對(duì)于其需要檢查的部位，胎兒磁共振檢查有某種程度的顯示優(yōu)勢，主要是神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用最廣泛，美國放射學(xué)會(huì)的調(diào)查也顯示，在胎兒磁共振檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查量居第1位，超過所有其他系統(tǒng)檢查量的總和。胎兒MRI對(duì)于胎兒胼胝體發(fā)育不全、后顱窩異常、腦回畸形、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)管閉合不全和胎兒腦出血等異常的診斷相當(dāng)可靠。因此，當(dāng)產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常，如無充分的把握，最好應(yīng)進(jìn)一步行胎兒MRI檢查，胎兒MRI結(jié)合產(chǎn)前超聲能提高胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷率。胎兒磁共振檢查中，神經(jīng)系統(tǒng)檢查是最可靠、風(fēng)險(xiǎn)最小、對(duì)超聲補(bǔ)充作用最明顯、最適合首先開展的部分。而胎兒磁共振技術(shù)上的缺點(diǎn)，如沒有增強(qiáng)圖像、沒有門控、可以使用的序列較少等，對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查影響不大。

總體而言，胎兒磁共振檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)異常的顯示略優(yōu)于胎兒超聲，但對(duì)心血管系統(tǒng)異常的顯示則不如胎兒超聲。如不花較長的時(shí)間去掃描，胎兒磁共振對(duì)肢體異常的顯示也不如胎兒超聲，因?yàn)樘褐w在宮內(nèi)常有運(yùn)動(dòng)，位置并非固定不變，必須掃描許多角度，才能更好地診斷異常。如掃描太快，比較容易漏診。雖然胎兒磁共振檢查對(duì)脊髓異常顯示很好，但對(duì)于椎體畸形的顯示一般不如超聲。對(duì)于胎兒磁共振檢查顯示效果不如胎兒超聲的部位，一般不建議做磁共振檢查。對(duì)于除心臟以外的胸部和腹盆腔的異常，胎兒磁共振的顯示效果與胎兒超聲比較接近，優(yōu)勢和劣勢均不明顯。對(duì)于胎兒胸部和腹盆腔的異常，可選擇行或不行磁共振檢查，有時(shí)需要根據(jù)具體的病種來選擇，如先天性膈疝胎兒，超聲和MRI通常都可以正確診斷，但如需要判斷被壓縮肺組織的發(fā)育情況，就可考慮做磁共振檢查。在先天性肺囊腺瘤樣畸形和肺隔離癥鑒別診斷方面，胎兒超聲難以顯示供血?jiǎng)用}是來自主動(dòng)脈還是來自肺動(dòng)脈，也可以嘗試胎兒磁共振檢查。在胎兒腹部異常方面，如臍膨出、腹裂、腎盂輸尿管病變等，胎兒MRI由于視野大，在部分病例診斷中可體現(xiàn)MRI全面直觀的長處。在尋找胎兒異位腎方面，胎兒磁共振彌散加權(quán)DWI序列也能起到較好的作用。

在胎兒影像檢查中，除了需要考慮檢查手段的優(yōu)缺點(diǎn)外，診斷者對(duì)疾病是否熟悉也有很大的影響，即人的因素也會(huì)對(duì)檢查效果起到重要作用。例如胎兒心臟畸形是胎兒磁共振診斷的難點(diǎn)，由于不能使用對(duì)比劑，沒有造影增強(qiáng)的序列，也無法使用各種門控如心電和呼吸門控，若不存在影響超聲顯示的不利情況，胎兒磁共振在診斷胎兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┓矫婵傮w而言不如胎兒超聲心動(dòng)圖。但對(duì)于相當(dāng)熟悉胎兒先心病的放射科醫(yī)生，胎兒磁共振在診斷胎兒先心病方面也能是一項(xiàng)很有價(jià)值的檢查手段。這就如同在出生后的兒童或成人心臟檢查一樣，盡管心臟超聲效果非常好，在兒童或成人心臟超聲檢查后再行一次磁共振檢查，也仍然經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)一些額外的診斷信息，這對(duì)于胎兒也是一樣的。

總之，隨著磁共振成像技術(shù)的改進(jìn)，MRI現(xiàn)在可應(yīng)用于胎兒診斷，也可以補(bǔ)充超聲的某些特殊情況下的局限性，但仍是二線的檢查手段。目前，MRI在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中的診斷最有價(jià)值。一些MRI新技術(shù)如彌散張量成像、磁敏感加權(quán)成像、磁共振波譜和腦功能成像也逐漸應(yīng)用于胎兒，可以提高我們對(duì)胎兒在子宮內(nèi)代謝和發(fā)育信息的認(rèn)識(shí)。雖然現(xiàn)在胎兒磁共振對(duì)心血管系統(tǒng)異常的顯示不如胎兒超聲，但隨著從事胎兒磁共振診斷的醫(yī)生對(duì)胎兒先心病了解的增加，胎兒磁共振在診斷胎兒先心病方面也有可能逐步開展起來。另外胎兒磁共振檢查對(duì)磁共振設(shè)備要求不高，很容易普及，在國內(nèi)的發(fā)展前景很令人鼓舞。