中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

在常規(guī)放療時代鼻咽癌復(fù)發(fā)率為20％～40％ 。 

IMRT時代LR率5％～10％ 左右，RR率5％左右。

根據(jù)病變部位，鼻咽癌復(fù)發(fā)分為原發(fā)腫瘤部位的 LR和頸部淋巴引流區(qū)LR。 

鼻咽癌復(fù)發(fā)定義為首診鼻咽癌根治性治療后 ６個月，期間腫瘤組織達到cCR和pCR，隨后再次出現(xiàn)腫瘤增長 。

復(fù)發(fā)存在明顯的時間規(guī)律性，50％左右2年內(nèi)發(fā)生，80％ ～90％在療后5年內(nèi)，５年以后極少發(fā)生 。 

一般將根治性治療后2年定義為復(fù)發(fā)高危期，２ ～５年為中危期，５年以后為低危期。 

臨床上根據(jù)復(fù)發(fā)部位與放療劑量關(guān)系，即是否在照射靶區(qū)范圍內(nèi)，分為野內(nèi)復(fù)發(fā)、邊緣復(fù)發(fā)及野外復(fù)發(fā)。 

研究表明復(fù)發(fā)主要為野內(nèi)復(fù)發(fā)，占50％～72％，邊緣復(fù)發(fā)和野外復(fù)發(fā)相對較少。

復(fù)發(fā)主要原因可分為生物學(xué)因素和臨床因素。 

生物學(xué)因素表現(xiàn)為腫瘤克隆源性細(xì)胞放療抵抗，常用的照射劑量無法完全殺滅，根治性治療后仍存在微小殘留灶， 這些病灶再增殖形成復(fù)發(fā)病灶。 也有一種正常鼻咽鱗狀上皮惡性癌變，嚴(yán)格意義上屬于二源癌，但由于病理類型無法區(qū)分，臨床上籠統(tǒng)歸為復(fù)發(fā)。 

臨床因素指腫瘤組織照射劑量不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)，常見原因為腫瘤侵犯范圍和陽性淋巴結(jié)的評估欠準(zhǔn)確、靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)冷點、體位固定和擺位誤差過大等因素導(dǎo)致部分腫瘤照射不足。

復(fù)發(fā)鼻咽癌常見的臨床表現(xiàn)與原發(fā)鼻咽癌類似，可表現(xiàn)為無癥狀或不典型。 與復(fù)發(fā)的部位密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視等，主要體征則包括鼻咽部腫物、頸部腫塊和顱神經(jīng)麻痹。

１． 建議對復(fù)發(fā)鼻咽癌采用多學(xué)科綜合治療模式，有計劃、合理地制定個體化綜合治療方案，有助于提高療效和生存質(zhì)量。

２．優(yōu)先考慮加入臨床試驗。 

３．局部復(fù)發(fā)鼻咽癌：

（１）分期為 ｒＴ１—Ｔ２ 期，手術(shù)和放療均可。 具備內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)的單位，優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下鼻咽癌手術(shù)治療，術(shù)后切緣陽性者應(yīng)充放療；

（２） 分期為 ｒＴ３—Ｔ４ 期，精確放療為主要治療手段，聯(lián)合化療和分子靶向治療是否獲益目前尚無明確的證據(jù)。 

４．區(qū)域復(fù)發(fā)鼻咽癌：

手術(shù)治療是首選治療方式。 

再程放療同樣可以選擇，特別對于無法耐受手術(shù)或者手術(shù)無法切除的。 

對于拒絕手術(shù)和放療者可考慮化療和靶向治療，但療效差。 

５．局部和區(qū)域復(fù)發(fā)鼻咽癌：同時出現(xiàn)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)，局部病灶切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷大，應(yīng)選擇局部病灶和淋巴結(jié)區(qū)域放療。 

６．無法實施或患者拒絕再次放療者：可考慮化療和靶向治療，如患者已經(jīng)出現(xiàn)惡液質(zhì)、ＫＰＳ 評分＜６０ 分、鼻咽潰瘍或者預(yù)計生存期＜ ３ 個月應(yīng)予以最佳支持治療，不推薦積極的治療措施。 

７．復(fù)發(fā)合并轉(zhuǎn)移性鼻咽癌：按轉(zhuǎn)移性鼻咽癌治療，以姑息性化療為主，參照轉(zhuǎn)移性鼻咽癌治療共識予以治療。 僅在轉(zhuǎn)移灶取得好的控制后才可考慮復(fù)發(fā)病灶的放療。 

具體治療策略如圖。

再程放療必須慎重，在考慮復(fù)發(fā)病灶照射劑量時，應(yīng)嚴(yán)格限制周圍重要臟器的劑量，首選 ＩＭＲＴ。 

１．ＩＭＲＴ 技術(shù)：ＩＭＲＴ 在有效滿足腫瘤靶區(qū)的照射劑量時有效保護周圍正常組織。 對于復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療，有效保護正常組織有特別重要意義。在保證治療效果的同時，應(yīng)盡量減少晚期并發(fā)癥。

２．放療劑量及分割方式：

基于目前研究無法給出最佳照射總劑量、分割劑量和分割方式的推薦。 

目前建議：在保證重要 ＯＡＲ 耐受劑量情況下，照射總劑量可考慮予以 ６０ Ｇｙ 或 ＢＥＤ１０ （按腫瘤的 α ／ β等于 １０ 時計算的 ＢＥＤ） ＞６０ Ｇｙ，不應(yīng)追求過高照射劑量。 分割照射方式以常規(guī)分割為主，超分割放療應(yīng)以臨床研究為主。 

３．再程放療的照射靶區(qū) 

（１）腫瘤 ＧＴＶ：ＧＴＶｎｘ包括影像學(xué)及臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤部位，ＧＴＶｎｄ為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

（２）臨床 ＣＴＶ：針對臨床靶區(qū)，目前沒有一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鼻咽癌高發(fā)區(qū)的腫瘤中心的 ＣＴＶ 勾畫并不一致（表 １） 。 復(fù)發(fā)鼻咽癌均不考慮淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射。 區(qū)域復(fù)發(fā)僅照射轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)域。推薦 ＣＴＶ 為 ＧＴＶ＋５ ～ １０ ｍｍ。 

（３） ＰＴＶ:推薦外擴３ ～ ５ ｍｍ。 

４．ＯＡＲ 限量：

 目前尚無 ＯＡＲ 限量的標(biāo)準(zhǔn)，不同單位采用的限量不完全一致。 

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗是 ＯＡＲ的 ３３％體積的照射劑量 （Ｄ３３）限制在 ５ 年內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率 ５％（ＴＤ５ ／ ５）的耐受劑量的一半以下 。 

香港尤德夫人東方醫(yī)院的經(jīng)驗是關(guān)鍵 ＯＡＲ （主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)） 劑量限制采用終身累計劑量進行限制，即允許終身累計劑量不超過單程最大耐受劑量的１３０％。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗是再程放療時腦干和脊髓最大耐受劑量分別為 ４０ Ｇｙ 和 ３０Ｇｙ。 其 他 ＯＡＲ 限 量 要 求 為 最 大 耐 受 劑 量（ＴＤ５ ／ ５）減去 ３０％的首次照射劑量，計算公式為ＴＤ５ ／ ５－０．３×首次照射劑量。 

香港尤德夫人醫(yī)院的 ＯＡＲ 限量最為嚴(yán)格，可作為參考，具體劑量限制如下表 ２。 

推薦 ＯＡＲ 耐受量為首程的６０％ ～ ７０％。

５．其他照射技術(shù) 

（１） ＳＲＴ：可分為分次 ＳＲＴ 和 ＳＲＳ 兩種方式。要求患者腫瘤體積不宜過大，且與重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)有一定距離。 該放療技術(shù)是高精度的治療方法，對于技術(shù)要求高，適合有經(jīng)驗的腫瘤中心開展。

（２） ＢＴ：ＢＴ單獨或者聯(lián)合外照射治療是復(fù)發(fā)鼻咽癌的一種治療選擇。 單獨 ＢＴ 只適合于腫瘤病變較小的腫瘤，應(yīng)選擇病變厚度＜１０ ｍｍ 的病例。 對于病變體積較大者可選用外照射聯(lián)合近距離照射。 ＢＴ對放療醫(yī)生和物理師要求高，且患者治療期間較為痛苦，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，ＢＴ 的應(yīng)用在減少。 

（３）質(zhì)子重離子放療： 質(zhì)子放療在復(fù)發(fā)頭頸癌中的應(yīng)用，初步研究已經(jīng)證明是安全可行的。 與其他放療方式相比，質(zhì)子放療能否帶來生存獲益和降低并發(fā)癥還需進一步研究，重離子治療復(fù)發(fā)鼻咽癌安全性的臨床研究即將開展 。 

無手術(shù)禁忌癥，多學(xué)科綜合治療討論評估為可 切除 ｒＴ１ 和 ｒＴ２ 期復(fù)發(fā)鼻咽癌，可考慮行手術(shù)治療， 其中鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除更優(yōu)。 

對于 Ｔ１ 期小病灶者進行內(nèi)鏡下微波電凝同樣可以考慮。 局部復(fù)發(fā)鼻咽癌挽救性外科手術(shù)方式眾多，包括傳統(tǒng)開放式手術(shù)以及日趨成熟的鼻內(nèi)鏡技術(shù)。

手術(shù)治療是區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的首選治療方式。 手術(shù)方式包括根治性頸清掃術(shù)、 改良性清掃術(shù)、選擇區(qū)清掃術(shù)和頸部淋巴結(jié)切除術(shù)。 

清掃術(shù)后放療無生存獲益，但放療所致的不良反 應(yīng)會增加。

１．化學(xué)治療：復(fù)發(fā)鼻咽癌的化療以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。 

最近研究表明吉西他濱聯(lián)合順鉑的化療方案有較高的反應(yīng)率和良好的耐受性，療效優(yōu)于氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑 。 

在復(fù)發(fā)鼻咽癌中同步化療價值仍不明確 。 

誘導(dǎo)化療可以延長再次放療間隔時間，有效縮小腫瘤，便于放療計劃設(shè)計，保護正常 組織，但是至今仍無生存獲益證據(jù)。 對于腫瘤巨大、分期晚和復(fù)發(fā)間隔時間短（ ＜ １ 年） 的病例，應(yīng)采用誘導(dǎo)化療。 

輔助化療耐受性差，目前無獲益證據(jù)，不推薦。

２．分子靶向及免疫治療：

常用 ＥＧＦＲ 單克隆抗體（西妥昔單抗、尼妥珠單抗） 、ＶＥＧＦＲ 單克隆抗體（貝伐單抗） 、酪氨酸及酶抑制劑（吉非替尼、索拉非尼等）及重組人血管內(nèi)皮抑制素等。 

Ⅱ期臨床試驗證明靶向藥物在 ２ 線和 ３ 線治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌治療時效果有限 。 

免疫檢查點 ＰＤ?１ 單克隆抗體在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌中的 Ⅰｂ期研究證明治療安全客觀緩解率為 ２５.９％ 。  

另外，基于 ＥＢＶ 抗原的主動免疫和被動免疫治療方案也在研究中。 

治療期間及治療結(jié)束后應(yīng)定期隨訪復(fù)查。 治療結(jié)束后前３ 年，每 ３ 個月隨診復(fù)查 １ 次。 治療接受后４ ～ ５ 年，每 ６ 個月隨診復(fù)查 １ 次，以后每年隨診復(fù)查 １ 次。 

每次隨診復(fù)查應(yīng)包括完整病史采集、體格檢查、ＥＢＶ?ＤＮＡ 拷貝數(shù)、纖維鼻咽喉鏡、頭頸部ＭＲＩ、胸部 ＣＴ 和腹部彩超／ ＣＴ。 根據(jù)臨床需求也可以選擇 ＰＥＴ?ＣＴ 檢查和垂體功能檢測。