已有 683 次閱讀2010-12-13 10:55 |個人分類:
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注明：指南涉及多個專業(yè)，翻譯存在一些問題，譯者把握不準的地方，多附有英文原文，尤其導管的分類和結構名稱。如果需要，閱覽原文更為有益。IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection · CID 2009:49 (1 July) · 1
摘要
診斷:血管內(nèi)導管的病原學培養(yǎng)
一般原則
1．如果懷疑病人存在血管內(nèi)導管相關血流感染（CRBSI），應該在拔除導管后，送檢導管進行病原學檢查；如果病人不存在CRBSI癥狀和體征，無需對所有拔出的導管進行常規(guī)性病原學檢查(A-II)。
2．不推薦對導管尖端進行定性的肉湯培養(yǎng)(A-II)。
3．對于中心靜脈導管，應該對導管尖端進行病原學培養(yǎng)，而不是導管皮下潛行段(B-III)。
4．如果病人留置的是抗感染血管內(nèi)導管，對導管尖端進行培養(yǎng)時，應該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導管所含抗感染物質(zhì)的拮抗劑(A-II)。
5．對5cm導管尖端進行半定量培養(yǎng)（roll-plate法）時，如果菌落計數(shù)超過15cfu，可以判斷導管尖端存在病原菌定植。對導管尖端進行定量肉湯培養(yǎng)（sonication，超聲提?。r，如果菌落計數(shù)超過102cfu，可以判斷導管尖端存在病原菌定植(A-I)。
6．如果懷疑存在導管相關感染，并且穿刺點處有滲液或者分泌物，應用拭子取樣送檢病原學培養(yǎng)和革蘭染色(B-III)。
短期留置的血管內(nèi)導管，包括動脈導管 Short-term catheters, including arterial catheters
7．對于短期留置的血管內(nèi)導管，建議使用roll plate法進行常規(guī)的臨床病原學檢查(A-II)。
8．如果懷疑存在肺動脈導管相關感染，建議對轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）尖端進行病原學培養(yǎng)(A-II)。
長期留置的血管內(nèi)導管 Long-term catheters
9．如果穿刺點（insertion site）和導管頭（catheter hub）半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)均小于15cfu/plate，強烈建議血管內(nèi)導管不是血流感染的感染源(A-II)。
10．如果懷疑存在CRBSI，拔除導管后，在對導管尖端進行培養(yǎng)的同時，導管皮下穿刺頭（venous access subcutaneous port）存有的液體也應該進行定量培養(yǎng)(B-II)。
診斷：血培養(yǎng)
11．在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)（見圖1）(A-I)。
12．如果條件允許，應該由專業(yè)的靜脈穿刺小組來抽取血標本(A-II)。
13．經(jīng)皮靜脈穿刺取血時，應仔細消毒穿刺點皮膚，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達到消毒效果，應保證消毒劑與皮膚的接觸時間和風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。
14。如果通過血管內(nèi)導管取血，應仔細清潔消毒導管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），應保證消毒劑的風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。
15．如果懷疑病人存在CRBSI，應該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標記上取血部位(A-II)。
16．如果不能由外周靜脈抽血，應該從血管內(nèi)導管不同腔的端口抽取2份以上血標本(B-III)。這種情況下，是否應該從所有腔的端口抽血送檢，目前尚無定論(C-III)。
17．CRBSI的確診需要達到以下標準：1）至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I)；2）外周靜脈穿刺所取標本和經(jīng)導管所取標本血培養(yǎng)均為同一陽性結果，定量血培養(yǎng)結果或者不同標本血培養(yǎng)報陽性時間差（DTP）達到CRBSI診斷標準(A-II)。如果血標本從血管內(nèi)導管不同的腔抽取，如果定量培養(yǎng)提示一份標本的致病微生物的菌落計數(shù)是另一份標本的3倍以上，此時提示可能存在CRBSI(B-II)，此時是否可以利用血培養(yǎng)報陽性的時間差來解釋血培養(yǎng)結果，目前尚無定論(C-III)。
18．定量血培養(yǎng)時，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，菌落計數(shù)如果較外周靜脈標本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。
19．測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報警出現(xiàn)陽性的時間，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，報警陽性的時間如果較外周靜脈標本提前2小時以上，高度提示CRBSI(A-II)。
20．定量血培養(yǎng)或者記錄報警陽性時間差時，應在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應該相同(A-II)。
21．針對CRBSI的抗感染藥物治療結束后，是否應常規(guī)送檢血培養(yǎng)，目前尚無定論(C-III)。
處理血管內(nèi)導管相關感染的一般原則
22．計算抗感染藥物治療的療程時，從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時的那天起開始計算(C-III)。
23．在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應該選擇其他藥物進行經(jīng)驗治療，如達福普隆(A-II)。
24．利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實(A-I)。
25．對可能存在的革蘭陰性菌感染進行經(jīng)驗治療時，應該根據(jù)本病房或者醫(yī)院的細菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種，例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復方制劑，必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。
26．如果懷疑發(fā)生CRBSI的病人存在粒缺、感染嚴重存在膿毒癥癥狀等情況，為了覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌（MDR），例如銅綠假單胞菌，或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌，經(jīng)驗治療時應該考慮聯(lián)合用藥，直至病原學結果回報，根據(jù)病原學結果可進行降階梯治療(A-II)。
27．懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股靜脈導管，經(jīng)驗抗感染治療時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(A-II)。
28．如果留置深靜脈導管病人存在膿毒癥癥狀，存在以下任一危險因素時應該考慮病人可能存在血管內(nèi)導管相關的念珠菌血癥，應給予經(jīng)驗抗真菌治療：完全靜脈高營養(yǎng)，長期使用廣譜抗菌藥物，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植或者實體臟器移植病人，留置股靜脈導管，機體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。
29．對擬診血管內(nèi)導管相關念珠菌血癥病人進行經(jīng)驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時可以使用氟康唑進行經(jīng)驗治療：病人既往3個月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物，本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。
30．如果血管內(nèi)導管必須要保留，可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時如果封管不可行，可通過已經(jīng)定植致病菌的導管給予全身抗菌藥物(C-III)。
31．存在以下情況時，抗感染藥物的療程應該為4～6周：血管內(nèi)導管拔除后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性），金葡菌感染時建議等級為A-II，其他致病菌為C-III；病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎；小兒病人發(fā)生骨髓炎。****并發(fā)骨髓炎時療程建議為6～8周。（見圖2、3）(A-II)。
32．長期留置的血管內(nèi)導管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時應該拔除導管：嚴重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌(A-II)。短期留置的血管內(nèi)導管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌時，應該拔除導管(A-II)。
33．如果試圖保留感染相關的血管內(nèi)導管，應該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應該拔除導管：經(jīng)72小時以上針對性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性(B-II)。
34．長期或者短期留置的血管內(nèi)導管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標本經(jīng)外周靜脈抽?。?，排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應該拔除導管(B-III)。
35．留置長期血管內(nèi)導管的病人，血管內(nèi)導管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導管的前提下進行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時使用抗感染藥物封管(B-II)。
36．治療小組可提前制定標準化治療方案，一旦病人血培養(yǎng)陽性，病原學結果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療，這樣做可以促進指南的執(zhí)行(B-II)。
37．不推薦將尿激酶或者其他溶栓藥物作為CRBSI的輔助治療藥物(B-I)。
38．留置血管內(nèi)導管的病人，如果單份血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌，在開始抗感染藥物治療、拔除導管之前，應該送檢血培養(yǎng)，一份由懷疑發(fā)生感染的導管抽取，一份由外周靜脈抽去，以期明確病人是否存在血流感染、感染是否與導管相關(A-II)。
以下感染的治療將在正文中討論：短期留置的外周靜脈導管相關感染，非隧道式和長期留置的中心靜脈導管相關感染，埋植式血管內(nèi)導管相關感染（不包括透析用導管），小兒血管內(nèi)導管相關感染，透析用導管相關感染。正文內(nèi)容還包括：抗感染藥物封管方法，針對特定致病微生物的治療方法，化膿性血栓性靜脈炎的治療，持續(xù)血流感染的治療，對CRBSI的監(jiān)測和爆發(fā)的處置等。相關內(nèi)容要點見表1。
表格和示意圖目錄
表1 血管內(nèi)導管相關血流感染（CRBSI）診療建議摘要
表2 IDSA-USPHSGS臨床指南提供建議的分類和分級
表3 血管內(nèi)導管類型和用途
表4 血管內(nèi)導管相關感染的常用定義
表5 針對CRBSI致病微生物的抗感染藥物治療（****，靜脈給藥）
表6 小兒給藥劑量
表7 血液透析病人CRBSI的特殊情況
表8 血液透析病人抗感染藥物給藥劑量（多為靜脈給藥）
表9 治療CRBSI時，抗菌藥物封管溶液中抗菌藥物的濃度
圖1 留置短期中心靜脈導管、動脈導管的病人出現(xiàn)急性發(fā)熱時的，導管相關感染的診斷方法
圖2 留置短期中心靜脈導管、動脈導管的病人發(fā)生導管相關血流感染時的處理步驟
圖3 留置長期血管內(nèi)導管的病人發(fā)生導管相關或者給藥通路相關血流感染時的處理步驟
前言
簡略翻譯
2001年,IDSA編寫了血管內(nèi)導管相關感染的診療指南[1]。2009年，隨著新的臨床研究成果不斷發(fā)表，IDSA對指南進行了增補，主要討論以下問題：
Ⅰ.診斷:送檢導管和血培養(yǎng)的時機和方法
Ⅱ.處理導管相關感染的一般方法
Ⅲ.短期留置的外周靜脈導管相關感染的特有治療措施
Ⅳ.非隧道式中心靜脈導管、動脈導管相關感染的特有處理措施
Ⅴ.長期留置的中心靜脈導管或者埋置式導管（不包括血液透析用導管）相關感染的特有處理措施
Ⅵ.小兒病人血管內(nèi)導管相關感染的特有處理措施
Ⅶ.留置透析用血管內(nèi)導管的病人，擬診或者確診導管相關感染時特有的處理措施
Ⅷ.抗感染藥物封管的定義和在處理導管相關感染時的應用
Ⅸ.具體致病微生物的針對性治療
Ⅹ.化膿性血栓性靜脈炎的治療方法
Ⅺ.持續(xù)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎的治療方法
Ⅻ.監(jiān)測和處置CRBSI的暴發(fā)性流行的方法
臨床診療指南和增補指南的方法
診療指南是一系統(tǒng)編寫的文書，可協(xié)助醫(yī)務人員和患者在面對具體臨床問題時作出適宜的決定[2，P。8]。良好的指南應該具備以下屬性：有效性，可靠性，可重復性，臨床實用，使用靈活，透明，多學科合作，論據(jù)綜述，參考文獻科學詳盡等[2]。
專家組組成
美國相關專業(yè)的專家，并且還與其他專業(yè)委員會進行合作(略)。
文獻的收集與分析（略）
匯編過程（略）
定稿過程（略）
診療指南編寫過程中發(fā)現(xiàn)研究結論存在矛盾時的解決方法（略）
數(shù)據(jù)的校準（略）
流行病學與發(fā)病機制
血管內(nèi)導管廣泛用于輸液、給藥、輸血、靜脈營養(yǎng)、監(jiān)測血流動力學參數(shù)和血液透析，每年美國醫(yī)療單位消耗的血管內(nèi)導管超過1.5×108根[4]。臨床常用血管內(nèi)導管分類見表3，血管內(nèi)導管相關感染發(fā)病情況見表4。本指南主要論述導管相關感染的處理方法，尤其CRBSI。在美國的ICU，每年發(fā)生的CVC相關血流感染達到～80,000例[5]。發(fā)生血管內(nèi)導管相關血流感染的危險因素很多[6]，包括：血管內(nèi)導管的類型和用途、穿刺部位、穿刺導管醫(yī)生的經(jīng)驗和培訓情況、導管使用頻率、導管留置時間、留置導管病人的病情特點、預防感染的措施等[7，8]。本指南中，短期留置的血管內(nèi)導管是指預期留置時間小于14天的導管。
絕大多數(shù)CRBSI起源于導管的穿刺點、給藥端口或者兩者均有關[9]。長期留置的導管，尤其隧道式導管，導管的給藥端口是血流感染致病微生物的主要侵入途徑[10]。對于經(jīng)皮穿刺的無袖套的血管內(nèi)導管，相關血流感染最常見致病菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。通過手術植入的埋置式血管內(nèi)導管和經(jīng)外周靜脈插入的CVC，常見致病微生物依次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌[8]。
CRBSI可增加病人醫(yī)療費用和住院時間[11～14]，相關感染的預防指南已經(jīng)發(fā)表[7]。
血管內(nèi)導管相關感染的建議
診斷相關建議:血管內(nèi)導管的病原學培養(yǎng)、血培養(yǎng)的時機和方法
血管內(nèi)導管的病原學培養(yǎng)
一般原則
1．如果懷疑病人存在血管內(nèi)導管相關血流感染（CRBSI），應該在拔除導管后，送檢導管進行病原學檢查；如果病人不存在CRBSI癥狀和體征，無需對所有拔出的導管進行常規(guī)性病原學檢查(A-II)。
2．不推薦對導管尖端進行定性的肉湯培養(yǎng)(A-II)。
3．對于中心靜脈導管，應該對導管尖端進行病原學培養(yǎng)，而不是導管皮下潛行段(B-III)。
4．如果病人留置的是抗感染血管內(nèi)導管，對導管尖端進行培養(yǎng)時，應該在培養(yǎng)基內(nèi)加入針對導管所含抗感染物質(zhì)的拮抗劑(A-II)。
5．對5cm導管尖端進行半定量培養(yǎng)（roll-plate法）時，如果菌落計數(shù)超過15cfu，可以判斷導管尖端存在病原菌定植。對導管尖端進行定量肉湯培養(yǎng)（sonication，超聲提?。r，如果菌落計數(shù)超過102cfu，可以判斷導管尖端存在病原菌定植(A-I)。
6．如果懷疑存在導管相關感染，并且穿刺點處有滲液或者分泌物，應用拭子取樣送檢病原學培養(yǎng)和革蘭染色(B-III)。
短期留置導管的病原學培養(yǎng)，包括動脈導管
7．對于短期留置的血管內(nèi)導管，建議使用roll plate發(fā)進行常規(guī)的臨床病原學檢查(A-II)。
8。如果懷疑存在肺動脈導管相關感染，建議對轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）尖端進行病原學培養(yǎng)(A-II)。
長期留置導管的病原學培養(yǎng)
9．如果穿刺點（insertion site）和導管頭（catheter hub）半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)均小于15cfu/plate，強烈建議血管內(nèi)導管不是血流感染的感染源(A-II)。
10．如果懷疑存在CRBSI，拔除導管后，在對導管尖端進行培養(yǎng)的同時，導管皮下穿刺頭（venous access subcutaneous port）存有的液體也應該進行定量培養(yǎng)(B-II)。
建議依據(jù)
血管內(nèi)導管相關感染的臨床癥狀、體征的敏感性和特異性不高，單獨憑借臨床病情很難建立診斷。最敏感的臨床指標是發(fā)熱，但特異性差。穿刺點周圍出現(xiàn)炎性反應癥狀或者膿性分泌物，特異性較強但敏感性差[4，15]。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬菌，如果沒有其他確定感染灶，提示存在CRBSI[16～18]。如果病人拔除導管后24小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，常提示感染與導管相關但不能確定導管為感染灶[19]。
診斷血管內(nèi)導管相關感染時，實驗室指標是準確的，但是在不同的臨床研究中，這些指標的定義和試驗方法存在差異，使得不同研究得出的結論難以進行比較[4，18]。當將位于血管內(nèi)的導管的一段送檢時，只要不是血管內(nèi)導管皮下段，其意義與導管尖端相同[20]。如果懷疑肺動脈導管發(fā)生感染，送檢導管轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）的臨床意義最大，而不是送檢導管本身[21]。對導管行半定量培養(yǎng)法（roll plate）或者定量培養(yǎng)法（導管腔沖洗或者超聲處理）是可靠的診斷方法，特異性明顯優(yōu)于定性肉湯培養(yǎng)法[22～25]。留置時間較短（＜14天）的血管內(nèi)導管，皮膚上的定植菌沿著導管外表面向?qū)Ч芗舛朔较蛏L，此時使用roll plate法進行半定量培養(yǎng)敏感性高。導管給藥端口處的細菌先進入導管內(nèi)腔，然后沿導管內(nèi)腔向?qū)Ч芗舛朔较蛏L，長期留置（≥14天）的血管內(nèi)導管，通過此機制感染的可能性更大（譯者加，定量培養(yǎng)的方法更為適宜）。在某些臨床研究中，對于長期留置的導管相關感染，roll plate法較其它同時從導管內(nèi)腔取樣的培養(yǎng)方法敏感性差[10，26]，但其它研究沒有發(fā)現(xiàn)同樣現(xiàn)象[27]。對于埋藏在皮下的給藥導管液路，診斷CRBSI時，應該培養(yǎng)端口周圍囊袋內(nèi)標本，其敏感性高于導管尖端培養(yǎng)[28～30]。
導管的抗感染涂層，可使培養(yǎng)結果出現(xiàn)假陰性[31，32]?；前粪奏ゃy或者氯己定涂層的導管，可以在培養(yǎng)基中加入特異性拮抗劑（成分見參考文獻31），可消除抗感染物質(zhì)對培養(yǎng)的干擾，但此法不適用于抗感染層含多西環(huán)素、利福平的導管[31，32]。
如果導管不能拔除，可采用其他方法對CRBSI進行診斷。例如，用一濕拭子（swab），在穿刺點半徑3cm內(nèi)涂抹，或者使用藻酸鹽拭子（棉簽）在導管端口內(nèi)腔取樣（一腔使用一個拭子），上述拭子進行半定量培養(yǎng)，接種于血瓊脂平皿，如果菌落計數(shù)＞15CFU，并且致病微生物與外周靜脈取樣的血培養(yǎng)結果相同，則提示CRBSI[33]。這一培養(yǎng)方法得到的陰性結果（拭子半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＜15CFU＝），是排除CRBSI的可靠指標。
血培養(yǎng)
建議
11．在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)（見圖1）(A-I)。
12．如果條件允許，應該由專業(yè)的靜脈穿刺小組來抽取血標本(A-II)。
13．經(jīng)皮靜脈穿刺取血時，應仔細消毒穿刺點皮膚，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達到消毒效果，應保證消毒劑與皮膚的接觸時間和風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。
14。如果通過血管內(nèi)導管取血，應仔細清潔消毒導管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），應保證消毒劑的風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生(A-I)。
15．如果懷疑病人存在CRBSI，應該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標記上取血部位(A-II)。
16．如果不能由外周靜脈抽血，應該從血管內(nèi)導管不同腔的端口抽取2份以上血標本(B-III)。這種情況下，是否應該從所有腔的端口抽血送檢，目前尚無定論(C-III)。
17．CRBSI的確診需要達到以下標準：1）至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物(A-I)；2）外周靜脈穿刺所取標本和經(jīng)導管所取標本血培養(yǎng)均為同一陽性結果，定量血培養(yǎng)結果或者不同標本血培養(yǎng)陽性報警時間差（DTP）達到CRBSI診斷標準(A-II)。如果血標本從血管內(nèi)導管不同的腔抽取，如果定量培養(yǎng)提示一份標本的致病微生物的菌落計數(shù)是另一份標本的3倍以上，此時提示可能存在CRBSI(B-II)，此時是否可以利用血培養(yǎng)報陽性的時間差來解釋血培養(yǎng)結果，目前尚無定論(C-III)。
18．定量血培養(yǎng)時，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，菌落計數(shù)如果較外周靜脈標本高3倍以上（at least 3-fold greater than，以后情況類似），高度提示CRBSI(A-II)。
19．測定血培養(yǎng)瓶從孵育到系統(tǒng)報警出現(xiàn)陽性的時間，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，陽性報警時間如果較外周靜脈標本提前2小時以上，高度提示CRBSI(A-II)。
20．定量血培養(yǎng)或者記錄陽性報警時間差時，應在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應該相同(A-II)。
21．針對CRBSI的抗感染藥物治療結束后，是否應常規(guī)送檢血培養(yǎng)，目前尚無定論(C-III)。
建議依據(jù)
血培養(yǎng)的一般性問題
導管致病微生物定植、同時病人存在全身感染癥狀和體征，此時高度提示病人可能存在導管相關感染，但是CRBSI的確診需要達到以下條件：外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物，或者外周靜脈穿刺所取標本和經(jīng)導管所取標本血培養(yǎng)均為同一陽性結果，定量血培養(yǎng)結果或者不同標本血培養(yǎng)報陽性時間差（DTP）達到CRBSI診斷標準。微生物學診斷方法的準確性提高了提前發(fā)現(xiàn)感染的可能性。但是，只有高度懷疑存在感染時，才能實施導管相關感染的診斷性檢查?？傮w來講，定量血培養(yǎng)是診斷CRBSI最準確的方法[34，35]。對于短期留置導管相關血流感染的診斷，沒有某種方法明顯優(yōu)于其他方法的證據(jù)。對于長期留置導管相關的血流感染，定量血培養(yǎng)是最準確的診斷方法，血培養(yǎng)報警時間差也具有很高的準確性。兩種方法都不需要拔除導管。如果無法獲得外周靜脈穿刺的血標本，應該從導管不同管腔抽血，送檢2份以上血培養(yǎng)[36]。
需要注意的是，本文所采用的CRBSI定義，是與血管內(nèi)導管相關感染的處理相關的，與流行病學調(diào)查確定中心靜脈導管相關血流感染的定義不同[37]。
血培養(yǎng)的污染——外周靜脈取血，外周靜脈與導管同時抽血取樣
專業(yè)靜脈穿刺隊伍取樣可降低血培養(yǎng)污染率[38]。與聚維酮碘溶液相比，使用乙醇、氯己定醇溶液（＞0.5%）、碘酊消毒皮膚時血培養(yǎng)污染率較低[39，40]。與外周靜脈穿刺取樣相比，從剛剛留置的導管取樣血培養(yǎng)污染率較高[41，42]，從正在使用的導管取樣，血培養(yǎng)的假陽性率較高[43]。與從導管取樣送血培養(yǎng)相比，從外周靜脈取樣血培養(yǎng)的特異性較高，血培養(yǎng)為陽性時，陽性預測值較大[44，45]。無論是從外周靜脈還是從導管取樣，血培養(yǎng)為陰性時，陰性預測值很大（Negative predictive values are excellent）。
外周靜脈取血與導管取血血培養(yǎng)報警時間差（DTP）
從導管和外周靜脈分別取血送檢血培養(yǎng)，持續(xù)監(jiān)測致病微生物生長情況(e.g., radiometric methods)，血培養(yǎng)瓶內(nèi)接種的微生物數(shù)量越多，儀器檢測到陽性的時間越短，比較兩種取樣方法陽性報警時間（DTP），可判斷是否存在CRBSI[46]。
對腫瘤病人和ICU病人的研究發(fā)現(xiàn)，無論病人留置的是短期導管還是長期導管，與定量血培養(yǎng)相比，測定DTP有著相似的準確性，且費效比較好[35，47～49]。很多實驗室無法進行定量血培養(yǎng)，但很多實驗室可以測定DTP。但是對于已經(jīng)接受抗感染藥物治療的病人，DTP法無法區(qū)分CRBSI和非CRBSI[51]。
導管相關感染的一般處理原則
建議
22．計算抗感染藥物治療的療程時，從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時的那天起開始計算(C-III)。
23．在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應該選擇其他藥物進行經(jīng)驗治療，如達福普隆(A-II)。
24．利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實(A-I)。
25．對可能存在的革蘭陰性菌感染進行經(jīng)驗治療時，應該根據(jù)本病房或者醫(yī)院的細菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種，例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復方制劑，必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物(A-II)。
26．如果懷疑發(fā)生CRBSI的病人存在粒缺、感染嚴重存在膿毒癥癥狀等情況，為了覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌（MDR），例如銅綠假單胞菌，或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌，經(jīng)驗治療時應該考慮聯(lián)合用藥，直至病原學結果回報，根據(jù)病原學結果可進行降階梯治療(A-II)。
27．懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股靜脈導管，經(jīng)驗抗感染治療時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌(A-II)。
28．如果留置深靜脈導管病人存在膿毒癥癥狀，存在以下任一危險因素時應該考慮病人可能存在血管內(nèi)導管相關的念珠菌血癥，應給予經(jīng)驗抗真菌治療：完全靜脈高營養(yǎng)，長期使用廣譜抗菌藥物，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植或者實體臟器移植病人，留置股靜脈導管，機體多處定植念珠菌屬菌(B-II)。
29．對擬診血管內(nèi)導管相關念珠菌血癥病人進行經(jīng)驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情況時可以使用氟康唑進行經(jīng)驗治療：病人既往3個月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物，本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低(A-III)。
30．如果血管內(nèi)導管必須要保留，可以考慮使用抗菌藥物封管(B-II)。此時如果封管不可行，可通過已經(jīng)定植致病菌的導管給予全身抗菌藥物(C-III)。
31．存在以下情況時，抗感染藥物的療程應該為4～6周：血管內(nèi)導管拔除后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性），金葡菌感染時建議等級為A-II，其他致病菌為C-III；病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎；小兒病人發(fā)生骨髓炎。****并發(fā)骨髓炎時療程建議為6～8周。（見圖2、3）(A-II)。
32．長期留置的血管內(nèi)導管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時應該拔除導管：嚴重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分支桿菌(A-II)。短期留置的血管內(nèi)導管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分支桿菌時，應該拔除導管(A-II)。
33．如果試圖保留感染相關的血管內(nèi)導管，應該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應該拔除導管：經(jīng)72小時以上針對性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性(B-II)。
34．長期或者短期留置的血管內(nèi)導管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標本經(jīng)外周靜脈抽?。?，排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應該拔除導管(B-III)。
35．留置長期血管內(nèi)導管的病人，血管內(nèi)導管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導管的前提下進行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時使用抗感染藥物封管(B-II)。
36．治療小組可提前制定標準化治療方案，一旦病人血培養(yǎng)陽性，病原學結果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療，這樣做可以促進指南的執(zhí)行(B-II)。
37．不推薦將尿激酶或者其他溶栓藥物作為CRBSI的輔助治療藥物(B-I)。
38．留置血管內(nèi)導管的病人，如果單份血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌，在開始抗感染藥物治療、拔除導管之前，應該送檢血培養(yǎng)，一份由懷疑發(fā)生感染的導管抽取，一份由外周靜脈抽去，以期明確病人是否存在血流感染、感染是否與導管相關(A-II)。
建議依據(jù)
治療導管相關感染時，初始階段多為經(jīng)驗治療。選擇抗感染藥物時，要綜合考慮以下因素：病情嚴重程度，感染危險因素，與血管內(nèi)裝置相對應的可能致病微生物（圖1，圖5）。當前發(fā)表的樣本數(shù)最大的比較性CRBSI臨床研究中，涉及病人169人，治療包括抗感染藥物治療和拔除導管，治療結束后1～2周評價療效，149例病人（88%）致病微生物被清除，98例病人CRBSI致病微生物為金葡菌，83%的病人致病菌被清除[52]。
凝固酶陰性葡萄球菌是此類感染最常見的致病菌，絕大多數(shù)菌株對甲氧西林耐藥，對導管相關感染進行治療時，應該考慮致病菌的耐藥性[53，54]。治療金葡菌菌血癥時，如果萬古霉素對金葡菌MIC≥2ug/ml，萬古霉素臨床療效較差[55，56]。根據(jù)指南制定具體的標準化治療方案，當感染發(fā)生時，這些方案自動提交給經(jīng)治醫(yī)生，可顯著提高醫(yī)生對指南的遵從程度[57]。
血管內(nèi)導管相關感染的療程，目前還沒有強制性規(guī)定，但是可以參考專家組提供的建議（圖1至4）。治療CRBSI時，療程的確定應該參考以下情況：導管是被拔除還是被保留，是否存在感染并發(fā)癥（包括化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎，骨髓炎，可能存在的播散性感染灶）（圖1至4）。靜脈給予溶栓藥物，例如尿激酶，不應該作為CRBSI的輔助治療手段[58，59]。
短期留置的外周靜脈導管相關感染的治療
建議
39．留置外周靜脈導管的病人，如果出現(xiàn)導管相關疼痛、硬結、紅斑或者分泌物等癥狀，應該拔除導管(A-I)。
40．穿刺點分泌物應送檢革蘭染色和普通培養(yǎng)，免疫虛損病人，應該根據(jù)病情加做真菌、抗酸桿菌培養(yǎng)等相關檢查(A-II)。
建議依據(jù)
外周靜脈短期留置的導管，靜脈炎和導管相關感染之間通常沒有相關性[60，61]。此類導管相關的CRBSI（伴有或者不伴有化膿性血栓性靜脈炎）的發(fā)生率很低[6[。
非隧道式中心靜脈導管和動脈導管相關感染的治療
建議
41．ICU病人，新近出現(xiàn)發(fā)熱，但沒有嚴重膿毒癥癥狀和菌血癥依據(jù)，應該先從非隧道式導管、動脈導管（如果留置）和外周靜脈取血送病原學培養(yǎng)，而不是常規(guī)拔除導管(B-II)。如果可能，從穿刺點或者導管頭取樣送病原學檢查，取樣方法見上述(A-II)。
42．如果病人存在原發(fā)灶不清楚的膿毒癥癥狀，或者穿刺點周圍存在紅斑，或者穿刺點排出膿性分泌物，此時因該拔除導管并送病原學檢查(B-II)。
43．如果病人出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，此時留置的中心靜脈導管或者動脈導管是通過導絲更換的，并且導管尖端培養(yǎng)時病原微生物明顯生長（解釋見后），此時應拔除導管，并在其他穿刺點重新留置導管(B-II)。
建議依據(jù)
留置非隧道式CVC和動脈導管的病人，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，診療建議匯總在表1和圖1，2。留置CVC的病人發(fā)熱時，如果病情不嚴重，不建議常規(guī)地拔除導管，原因是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，懷疑存在導管相關感染的病人拔除導管后，導管培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)導管是無菌的[62]。近期研究發(fā)現(xiàn)動脈導管相關的CRBSI發(fā)生率與短期留置的CVCs相似[63～65]。
一項研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)導管發(fā)生金葡菌定植后，如果不立即接受抗葡萄球菌治療，四分之一的病人會發(fā)展為金葡菌菌血癥[66]。其他研究發(fā)現(xiàn)，導管出現(xiàn)金葡菌、念珠菌定植后，與導管定植腸球菌、革蘭陰性菌比較，前者更容易發(fā)展為CRBSI，并且金葡菌、念珠菌引起的CRBSI較腸球菌、革蘭陰性菌更容易發(fā)生并發(fā)癥[27，67]。
ICU醫(yī)生可能每天都要去尋找病人新近發(fā)熱的原因[68]。如果病人留置了血管內(nèi)導管并且新近出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生很可能拔除導管后在導絲引導下重新置管或者在其他部位穿刺置管，但實際上，真正存在導管相關感染的病人只占很小一部分[33，50，69]。對于血流動力學穩(wěn)定的病人，如果沒有確定存在菌血癥，并且不存在人工心臟瓣膜、起搏器、近期植入人工血管等情況，如果病人剛剛出現(xiàn)發(fā)熱就拔除導管是不必要的。只有證實存在血流感染或者病人血流動力學指標不穩(wěn)定時，才建議拔除導管，應該盡量避免不必要的拔管[70]。如果病人懷疑存在導管相關感染并準備拔除導管，但病人再次插管發(fā)生機械損傷并發(fā)癥的風險很大，此時可在導絲引導下更換導管以減低并發(fā)癥的風險[71]。拔除的導管尖端應該送病原學檢查，如果培養(yǎng)結果為陽性，建議重新留置導管，原因是（在導絲引導下更換導管）新插入的導管很容易發(fā)生致病菌定植。
長期留置的CVCs、植入式導管相關感染的治療，不包括透析用導管
建議
44．如果病人發(fā)生隧道感染或者通道膿腫（port abscess），應該拔除導管，需要時應該切開引流感染灶，如果未發(fā)現(xiàn)菌血癥或者念珠菌血癥，因該給予7～10天的抗感染藥物治療(A-II)。
45．如果懷疑病人發(fā)生出口感染（exit site infection），應將出口處分泌物送病原學培養(yǎng)，同時送檢血培養(yǎng)(A-II)。
46．單純的出口處感染（例如沒有全身感染癥狀，血培養(yǎng)陰性，沒有膿性分泌物等），可根據(jù)病原學結果給予外用抗菌藥物治療，例如使用莫匹羅星軟膏治療金葡菌感染，酮康唑或者克霉唑軟膏治療念珠菌感染(B-III)。
47．局部使用外用抗感染藥物后，感染癥狀不緩解或者出現(xiàn)膿性分泌物，此時應該根據(jù)病原學結果給予全身抗感染藥物治療，如果仍然無效，建議拔除導管(B-II)。
48．病人存在CRBSI，由于沒有其他適宜穿刺點或者病人存在出血傾向，不能重新穿刺導管，如果病人不存在穿刺點、隧道感染，可在導絲引導下更換導管(B-III)。此時，應該考慮使用抗感染血管內(nèi)導管，此類導管的管腔襯有抗感染層(B-II)。
建議依據(jù)
通過手術植入的血管內(nèi)導管，由兩部分組成：隧道式硅膠導管（例如Hickman, Broviac, or Groshong catheters; CR Bard）和植入皮下的入口儲液池（port reservoir，如Port-A-Cath; Deltec）。拔除此類導管很困難，處理此類問題時一定要謹慎，CRBSI是否真正存在？血培養(yǎng)是否存在污染（血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌）？存在導管微生物定植的同時是否存在血流感染？發(fā)熱是否有其他感染灶引起？（見圖1，3）。病原學檢查結果存在以下情況時提示CRBSI的可能性大于血液標本污染：不同穿刺點取樣的血培養(yǎng)均為陽性結果；從導管取樣的定量血培養(yǎng)菌落計數(shù)＞15cfu/ml；導管培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)病原學結果相同；導管取樣血培養(yǎng)陽性報警時間較外周靜脈取樣標本早2小時以上[72]。盡管數(shù)個研究均建議通過導絲引導更換導管可有效治療長期留置導管相關CRBSI[73]，但是這些研究樣本量小，未按對照原則分組，診斷標準不明確，并且未使用抗感染導管更換感染導管[73～77]。處理長期留置導管的建議匯總于表5、6和圖3。
小兒導管相關感染的治療
建議
49．對于兒科病人，拔除導管的適應癥是和****相似的（見建議30～32），除非有特殊情況（例如沒有其他可供選擇的穿刺點）。但是，對于具體病人，必須在拔除導管帶來的利益和建立靜脈給藥通路的難度之間作權衡和選擇(A-II)。
50．病人未拔出導管，治療時必須密切監(jiān)護病情并且追加血培養(yǎng)，如果病情惡化或者持續(xù)、反復出現(xiàn)CRBSI，應該拔除導管(B-III)。
51．一般情況下，兒科病人CRBSI的經(jīng)驗治療與****相似（見建議21～23）(A-II)。
52．如果不能拔除導管，建議使用抗感染藥物封管(B-II)。如果封管不可行，建議通過定植致病微生物的導管全身給予抗感染藥物(C-III)。
建議依據(jù)
兒科病人是個相對特殊的人群，感染發(fā)生率與病人危險因素、導管類型和穿刺部位、輸注液體性質(zhì)等因素相關[78，79]。早產(chǎn)兒的出生體重與感染發(fā)生率相關，出生體重越低，感染風險越大[80]。兒科病人發(fā)生的醫(yī)院獲得性菌血癥，絕大多數(shù)與血管內(nèi)裝置相關[81]，病情危重的新生兒病人，CRBSI發(fā)生率可達18例/1000個導管留置日[82]。兒童病人CRBSI最常見致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌（占34%），其次為金葡菌（占25%）[83]。新生兒病人CRBSI致病菌中，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌（占51%），其次是念珠菌屬菌、腸球菌和革蘭陰性菌[78，84]。嬰兒短腸綜合癥的臨床表現(xiàn)包括吸收不良、腹瀉、脂肪瀉、水電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良等，是新生兒期壞死性小腸結腸炎術后常見后遺癥，此類病人發(fā)生的CRBSI常見致病菌是革蘭陰性桿菌[85]。
****感染的臨床和實驗室診斷標準用于兒科病人存在一些問題[18，86]。盡管有市售的小兒專用血培養(yǎng)用品，但是取血樣很困難，如果血培養(yǎng)取樣量小，血培養(yǎng)假陰性的可能性增大。很多情況下，醫(yī)生只能利用從導管取樣的血培養(yǎng)結果去引導治療。從導管取樣后，醫(yī)生往往放棄從外周靜脈穿刺取樣，原因是嬰兒和幼兒外周靜脈穿刺很困難。近期一研究發(fā)現(xiàn)，對于小兒腫瘤病人，留置雙腔CVC，懷疑存在導管相關感染時，分別從兩個腔抽血，如果菌落計數(shù)相差≥5倍，可以初步確定診斷，與分別從導管和外周靜脈取樣定量血培養(yǎng)相比，診斷的敏感性為62%，特異性為93%，陽性預測值為92%[87]，但是上述結論尚待前瞻性試驗進一步證實。此外，對于幼兒，留置導管和通過導絲更換導管都是很困難的，拔除導管前，必須權衡建立診斷與喪失靜脈液路之間的利弊（見圖1）。鑒于上述限制，小兒確定CRBSI的診斷是很困難的，因此，很多醫(yī)生只能推測小兒病人存在CRBSI并進行相應治療。
對于小兒病人，雖然拔除導管的適應癥與****相同，但是由于建立靜脈液路困難，常常不得不在保留導管的情況下治療CRBSI。數(shù)個臨床研究證實在保留導管的情況下可以成功治療小兒CRBSI[88～90]。這種條件下，必需觀察這些患兒的病情變化，一旦病情惡化或者CRBSI復發(fā)，應立即拔除導管。相比之下，治療導管相關真菌血癥時，如果不拔除導管，治療成功率低、死亡率高[91，92]。近期發(fā)表的臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療小兒念珠菌性CRBSI時，如果不能拔除導管，在全身抗真菌藥物治療基礎上，抗真菌藥物封管可以提高治愈率，但是該研究病例數(shù)不多，研究數(shù)據(jù)不足以支持將此方法作為常規(guī)方法進行推薦，除非病人確有特殊情況，例如沒有其他可用穿刺點等[93～95]。
小兒抗感染藥物劑量見表6，建議經(jīng)發(fā)生感染的管腔給藥。對于****患者，留置股靜脈導管的危重病人，懷疑存在CRBSI時，建議給予經(jīng)驗抗真菌治療，對于小兒病人，存在上述情況時則建議血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌時或者高度懷疑真菌感染時才開始抗真菌藥物治療[90，96～98]。根據(jù)致病真菌種類、藥物特點（包括小兒適用制劑、藥物毒性、給藥途徑、制劑組分等）選擇抗真菌藥物。
適用于****病人的治療建議（表6和圖1～4），是否可常規(guī)應用于小兒病人，尚未進行充分評估，但需要注意的是某些建議不適合嬰兒和幼兒。例如，圖4和5建議的心臟超聲檢查，如果存在CRBSI的小兒沒有其他心內(nèi)膜炎癥狀，則不推薦實施。小兒發(fā)生導管相關感染后，無論是否拔除導管，準確的抗感染藥物療程尚未確定[89，90]，但總體來講，小兒病人的療程應參照****。最后，如果小兒病人可用穿刺點有限且又必需留置導管，可使用抗感染藥物封管，但保留時間不同報道差異很大。
通過血管內(nèi)導管透析的病人，擬診或者確診存在導管相關感染時的治療方法
建議
53．選擇外周靜脈穿刺取血送血培養(yǎng)時，應該考慮到穿刺是否會對將來透析用血管造瘺產(chǎn)生影響，應該從影響最小的靜脈取血，例如手部靜脈（見表7）(A-III)。
54．無法從外周靜脈取樣送血培養(yǎng)時，可在病人透析時從連接CVC的血流管道中抽血(B-II)。
55．如果病人懷疑存在CRBSI，已經(jīng)取血送檢血培養(yǎng)，已經(jīng)開始抗感染治療，如果此后病人兩套血培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶，此時可以考慮停用抗感染藥物(B-II)。
56．如果透析病人存在感染癥狀，但是無法從外周靜脈抽血送血培養(yǎng)，沒有其他血管內(nèi)導管可抽血追加血培養(yǎng)，穿刺點無分泌物可送培養(yǎng)，無其他感染灶證據(jù)，只有單份從導管取樣的血培養(yǎng)結果為陽性，此時可以利用此血培養(yǎng)結果引導對可能存在的CRBSI進行治療(B-II)。
57．如果病人存在透析導管相關血流感染，致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、念珠菌屬菌，應該拔除導管，從其它穿刺點重新留置一短期導管（非隧道式）(AII)。如果卻無其他穿刺點可選擇，在導絲引導下更換被感染的導管(B-II)。
58．如果病人發(fā)生CRBSI，被感染導管已拔除，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后可再留置一長期的血透用導管(B-III)。
59．如果透析病人CRBSI為其他致病菌引起，如銅綠假單胞菌之外的陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，在給予抗感染藥物治療后，可不立即拔除導管。如果感染癥狀持續(xù)存在或者出現(xiàn)播散性感染灶，此時應拔除導管(B-II)。感染初始階段，開始抗感染治療后2～3天內(nèi)感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血流動力學指標不穩(wěn)定、精神狀態(tài)改變等）緩解，同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此時可在導絲引導下更換一長期留置的血透用導管(B-II)。
60．如果病人沒有拔除導管的指證（抗感染治療后2～3天內(nèi)感染癥狀緩解，同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶），可以保留導管，每次透析后使用抗感染藥物封管作為輔助治療手段，10～14天(B-II)。
61．經(jīng)驗抗感染藥物的治療方案推薦為萬古霉素聯(lián)用抗陰性桿菌藥物，根據(jù)病房細菌耐藥情況選擇抗陰性桿菌藥物，如三代頭孢、碳青霉烯類藥物、β—內(nèi)酰胺類藥物酶抑劑復方制劑等(AII)。
62．如果CRBSI經(jīng)驗治療時使用了萬古霉素，其后血培養(yǎng)為甲氧西林敏感金葡菌，應該將抗菌藥物更換為頭孢唑啉(A—II)。
63．使用頭孢唑啉時，在透析后給予20mg/kg（按實際體重計算），實際用量超出計算量不應大于500mg(A—II)。
64．CRBSI病人，拔除導管后出現(xiàn)持續(xù)菌血癥或者真菌血癥（血培養(yǎng)持續(xù)陽性時間＞72小時），或者并發(fā)心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎，抗感染療程為4～6周，如果****病人出現(xiàn)骨髓炎，抗感染療程為6～8周（見圖3，4）(B-II)。
65．透析病人CRBSI致病菌為耐萬古霉素腸球菌時，推薦使用達福普?。ㄍ肝龊蠼o予6mg/kg）或者利奈唑胺（600mg/12hr）治療(B-II)。
66．病人發(fā)生透析用導管血流感染，治療后癥狀消失，通過導絲更換導管前無需追加血培養(yǎng)以證實菌血癥轉(zhuǎn)陰(B-III)。
67．CRBSI病人未拔除導管，抗感染藥物治療結束一周后應送檢血培養(yǎng)(B-III)。如果血培養(yǎng)為陽性，應拔除導管，再次血培養(yǎng)，如果為陰性，重新留置一長期導管(B-III)。
建議依據(jù)
接受透析治療的病人，從外周靜脈穿刺作血培養(yǎng)常常是很困難的[99]。部分病人，反復的血管造瘺、血管移植等操作使可供穿刺的外周靜脈越來越少。并且，由于靜脈穿刺可損傷血管，接受透析治療的病人應該盡量避免從外周靜脈抽血，保護好靜脈血管，為將來的透析相關操作做好準備。
透析病人發(fā)生CRBSI時，部分病人可在門診治療。如果病人發(fā)生嚴重膿毒癥或者出現(xiàn)播散性感染灶，應住院治療。與其他病人相比，透析病人發(fā)生的CRBSI有較大的特殊性，治療策略也有所不同，見表7、8和圖4。
多種致病微生物可導致透析病人的CRBSI，但主要致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌[99～101]。病情允許時，應根據(jù)藥動學特點選擇藥物，例如可在每次透析結束后給藥的抗菌藥物，如萬古霉素、頭孢他啶、頭孢唑啉[102]，或者給藥不受透析影響的藥物，例如頭孢曲松。引起透析病人CRBSI的革蘭陰性菌，多數(shù)對三代頭孢、四代頭孢和氨基糖苷類藥物敏感[99，100]，由于氨基糖苷類藥物可能引起不可逆的耳毒性[103]，所以醫(yī)生更傾向于使用頭孢菌素類藥物。為了達到有效的治療藥物濃度，萬古霉素、頭孢唑啉的給藥劑量計算方法已經(jīng)經(jīng)權威部門認定并發(fā)表，見表8[104，105]。
透析病人發(fā)生CRBSI時，導管不僅僅是感染源，更重要的是導管是維持透析的必需的器材，此類病人的可行性治療包括：1）單純靜脈給予抗感染藥物；2）立即拔除導管，隨后在適當時機從新留置一新的長期導管；3）通過導絲的引導更換導管；4）保留導管，全身給予抗感染藥物，輔助以抗感染藥物封管（見圖4和表9）。單純給予抗感染藥物不是一個理想的治療措施，原因是抗感染藥物停藥以后，多數(shù)病人血流感染會復發(fā)[101，106～109]。另外，與拔除導管的病人比較，單純給予透析病人抗感染藥物治療，治療失敗的風險是前者的5倍[110]。如果病人沒有拔除導管，靜脈給予抗感染藥物2～3天后感染癥狀緩解，且沒有播散性感染的依據(jù)，可在導絲引導下更換導管，這種治療方法的感染治愈率與立即拔除導管間隔一段時間后重新留置的治療方法相當[74～76，111，112]。透析病人發(fā)生CRBSI，如果致病菌是革蘭陰性菌或者凝固酶陰性菌，導管可以保留，同時輔助抗感染藥物封管3周的治療，或者通過導絲更換導管，隨后給予相同的輔助抗感染治療（見圖4）。
所謂抗感染藥物封管治療，就是在透析結束時將抗菌藥物與肝素的混合液注入導管的每一個腔（見表9）[99，113，114]。致病菌為革蘭陰性菌時，治療成功率為87%～100%，表皮葡萄球菌時為75%～84%，而金葡菌時僅為40%～50%[100，114，115]。
抗感染藥物封管的治療方法和應用
建議
69．抗生素封管的治療方法不能單獨應用于CRBSI的治療，它是全身抗感染治療的輔助治療方法，兩種治療方法的療程均為7～14天(B-II)。
70．抗菌藥物封管的藥液的給藥間隔通常不應超過48小時，留置股靜脈導管的門診病人最好每24小時重新注入封管液一次(B-II)。透過導管透析的病人，可在透析結束后注入封管液(B-II)。
71．如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌屬菌，應該拔除導管，不要嘗試去保留導管和使用抗菌藥物封管，除非病人存在特殊情況，例如沒有可供選擇的穿刺點(A-II)。
72．如果病人多次從導管抽血送血培養(yǎng)，培養(yǎng)結果均為陽性，致病菌為革蘭陰性菌或者凝固酶陰性葡萄球菌，而同時從外周靜脈取樣時血培養(yǎng)均為陰性，此時可以單獨使用抗菌藥物封管治療，療程為10～14天，而不必全身給予抗菌藥物(B-III)。
73．使用萬古霉素封管時，萬古霉素藥液濃度應該達到致病菌MIC值的1000倍以上，例如5mg/ml(B-II)。
74．目前的研究研究資料，尚不能建議使用乙醇溶液封管治療CRBSI(C-III)。
建議依據(jù)
給予全身抗感染藥物治療CRBSI時，可采用抗菌藥物封管這一輔助治療手段，即將致病菌敏感的、高濃度的抗菌藥物注入導管管腔內(nèi)。在14個開放型臨床研究中，研究對象為留置長期血管內(nèi)導管的病人，發(fā)生CRBSI，未拔除導管，給予標準全身抗感染治療，未給予抗感染藥物封管，感染控制成功率平均為67%。療效與感染發(fā)生部位（例如同時存在隧道或者囊袋感染時療效差）、致病微生物種類（凝固酶陰性葡萄球菌療效較好，金葡菌療效差）相關。與拔除導管病人相比，保留導管的病人，通過導管給予全身抗感染藥物治療后，菌血癥更容易復發(fā)[116]?？赡艿脑蚴墙^大多數(shù)抗感染藥物不能在生物被膜中達到能夠殺滅致病菌的治療濃度。抗感染藥物在殺滅生物被膜中的致病微生物時，所需藥物濃度需要比殺滅游離致病微生物時的濃度高100～1000倍[117～122]。留置長期或者完全植入式血管內(nèi)導管的病人，絕大多數(shù)感染的起始點或者致病菌的巢穴在導管管腔內(nèi)，為了清除感染，可以向管腔內(nèi)注入高濃度的抗感染藥物并保留數(shù)小時至數(shù)天，即抗感染藥物封管。在21個開放型臨床研究中，研究對象為留置長期血管內(nèi)導管的病人，發(fā)生CRBSI，未拔除導管，使用抗感染藥物封管進行治療，部分病人未同時靜脈給予抗感染藥物，77%的病人的導管得以保留且無感染復發(fā)。在2個對照臨床過研究中，考察了抗感染藥物封管的療效，樣本數(shù)只有92例，對照組有效率為58%，封管組為75%[123，124]。與普通細菌所致感染相比，抗感染藥物封管治療更加難以清除念珠菌屬菌引起的CRBSI[93，125～127]。在目前樣本數(shù)最大的臨床研究中，抗感染藥物封管治療金葡菌CRBSI時，治療失敗率為50%左右[114]。封管藥液中抗感染藥物濃度見表9，藥液使用生理鹽水配制，含50～100單位肝素，向管腔內(nèi)注入足量藥液即可（通常為2～5ml）。血管內(nèi)導管遠心端管腔，注入封管液后，隨著時間的延長，抗感染藥物濃度可迅速降低，門診留置股靜脈導管的病人尤其明顯[128]。在封管期間，為了使萬古霉素濃度超過金葡菌MIC901000倍以上，封管溶液萬古霉素的濃度應該達到5mg/ml，更換封管溶液的時間間隔一般不應超過48小時。
不同研究中，封管治療的療程從3天至30天不等，但絕大多數(shù)研究推薦療程為2周。萬古霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶可與肝素配伍，25℃和37℃時可保持穩(wěn)定數(shù)日[129]。某些抗感染藥物與肝素混合后容易出現(xiàn)沉淀，尤其濃度比較高時[130]。配伍穩(wěn)定的封管溶液濃度見表9。
封管治療不排斥全身抗感染藥物治療。如果病人經(jīng)治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，膿毒癥癥狀體征緩解，部分病人可以將靜脈給藥改為口服給藥，例如生物利用度高的喹諾酮類、利奈唑烷等，同時使用可以保留24～48小時的封管溶液封管，對于門診治療的凝固酶陰性葡萄球菌CRBSI病人，這樣的治療方法更為實用[129]。
留置時間小于2周的血管內(nèi)導管，導管的感染絕大多數(shù)存在于導管的外壁，長期留置的導管，也有可能存在導管外壁的感染[10]。對于存在于導管外壁的感染，封管治療通常無效。
某些研究評價了使用其它藥物封管治療CRBSI的效果。在一針對小兒CRBSI的臨床研究中，使用70%的乙醇封管，治療成功率較高[113]。
某些臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人存在感染癥狀，多個從導管取樣的血培養(yǎng)為陽性，多數(shù)致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌，少數(shù)為陰性桿菌，但是同時從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)均為陰性，研究者認為這些病人存在導管管腔內(nèi)的致病菌定植，如果不拔除導管，病人可在后期出現(xiàn)真正的CRBSI。如果導管需要保留，可使用抗感染藥物封管的治療方法，而不必同時給予全身抗感染藥物。
具體致病微生物的治療方法
凝固酶陰性葡萄球菌
建議
75．治療單純的CRBSI時，如果拔除導管，抗感染藥物治療療程為5～7天，如果保留導管，抗感染療程為10～14天，同時使用抗感染藥物封管(B-III)。
76．單純的CRBSI的病人拔除導管后，如果具備以下條件可不予抗菌藥物治療：無血管內(nèi)內(nèi)人工材料或者骨科人工材料，病人未使用過抗感染藥物，拔除導管后送檢的血培養(yǎng)為陰性(C-III)。
77．CRBSI致病菌為路登葡萄球菌時，治療方案與金葡菌相似(B-II)。
建議依據(jù)
凝固陰性葡萄球菌是導管相關感染最常見的致病菌，多數(shù)病人預后良好，但是少數(shù)病人可發(fā)展為膿毒癥，預后差。例如路登葡萄球菌是一少見的CRBSI致病菌，但是這種致病菌可引起心內(nèi)膜炎或者播散性感染，與金葡菌相似[132]。
血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌時，解釋其臨床意義時會存在一些問題，原因是這類細菌是引起血培養(yǎng)污染的最常見的細菌，同時又是CRBSI最常見的致病菌。如果從多個穿刺點取樣送血培養(yǎng)，多數(shù)血培養(yǎng)為此類細菌，此時多提示病人存在CRBSI[17，133]。
目前還沒有隨機臨床研究考察凝固酶陰性葡萄球菌CRBSI的治療。部分病人在拔除導管后沒有給予抗感染藥物，而感染會自行緩解，部分專家建議如果病人不存在血管內(nèi)人工材料，拔除導管后可不予抗感染藥物治療，除非病人持續(xù)存在發(fā)熱、菌血癥，而某些專家建議此類感染還是應該給予抗感染藥物治療。具體建議見表5和圖2～4。
金黃色葡萄球菌
建議
78．如果CRBSI病人的致病菌為金葡菌，應拔除導管并接受4～6周的抗感染藥物治療(B-II)，除非病人符合建議80所列條件。
79．如果病人準備接受短療程治療，應該行經(jīng)食管心臟超聲檢查（TEE）(B-II)。
80．如果病人不存在以下情況，可考慮給予短療程抗感染藥物治療（至少14天）：糖尿?。幻庖吖δ芴摀p（例如接受全身甾體激素治療或者其它免疫抑制藥物（用于移植病人者），粒細胞缺乏）；導管未拔除；存在血管內(nèi)人工材料，如心臟起搏器或者近期植入的人工血管；TEE或者超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎。此外，如果病人接受針對性治療72小時內(nèi)發(fā)熱和菌血癥緩解或消失，且沒有播散性感染的證據(jù)，也可考慮短療程治療(A-II)。
81．菌血癥癥狀出現(xiàn)至少5～7天以后再行TEE，降低假陰性結果出現(xiàn)的可能性(B-II)。
82．短期留置的導管，一旦發(fā)現(xiàn)CRBSI致病菌為金葡菌，應立即拔除(A-II)。
83．如果長期留置導管發(fā)生血流感染，致病菌為金葡菌時也應盡量拔除導管，除非存在重要禁忌癥（例如沒有其它穿刺點，嚴重出血傾向，或者在其它部位重新穿刺會嚴重影響病人的生活質(zhì)量）(A-II)。
84．少數(shù)特殊情況下，長期導管發(fā)生金葡菌CRBSI時可以考慮保留導管，但病人需要接受全身抗感染藥物治療和封管治療4周(B-II)。如果可能，在導絲引導下更換血管內(nèi)導管，并且建議使用有抗感染涂層管腔的導管(B-II)。
85．如果病人拔除導管且給予針對性治療72小時以后，菌血癥、發(fā)熱持續(xù)存在，沒有發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此前TEE未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，建議擇期再行TEE檢查(A-II)。
86．如果病人導管尖端培養(yǎng)為金葡菌，但同期外周靜脈穿刺取樣血培養(yǎng)為陰性，建議給予抗感染治療5～7天，并且密切觀察感染是否在持續(xù)進展，必要時追加血培養(yǎng)(B-II)。
87．經(jīng)胸壁心臟超聲檢查不足以排除感染性心內(nèi)膜炎(A-II)。
88．金葡菌CRBSI病人拔除導管后，追加血培養(yǎng)為陰性結果時，可重新留置導管(B-II)。
建議依據(jù)
目前還沒有樣本數(shù)適宜的隨機臨床研究能夠確定金葡菌CRBSI的理想療程。傳統(tǒng)治療方案中，為了降低感染性心內(nèi)膜炎的風險，療程通常為4周[134，135]。但是，數(shù)個臨床研究發(fā)現(xiàn)，在單純金葡菌CRBSI病人中，發(fā)生金葡菌血癥相關的感染性心內(nèi)膜炎和其它深部感染的風險是相當?shù)偷?，建議實施短療程治療（至少14天）[136～140]。為了評估病人發(fā)生血源性感染的風險，應進行積極的臨床檢查（包括TEE），然后再決定病人是否接受短療程治療[141]。
很多金葡菌血癥的病人（25%～30%）會發(fā)生血源性播散性感染，累及臟器包括心臟和肌肉骨骼系統(tǒng)[142～146]。某些臨床指標或者檢查可以幫助醫(yī)生確定哪些金葡菌血癥病人發(fā)生了并發(fā)感染[143，144，146]。給予病人針對性抗感染治療并拔除導管之后72小時，如果血培養(yǎng)仍為陽性，往往提示病人發(fā)生了血源性播散性感染[143～146]。此外，社區(qū)獲得性感染和膿毒性栓塞相關的皮膚病變，也往往提示血源性感染[143，144]。無法或者延遲拔除導管會增加血源性播散性感染發(fā)生的機率[144]。另外，金葡菌CRBSI病人，與保留導管相比，拔除導管可加快病情緩解速度，提高治愈率[139，144，147，148]。
金葡菌CRBSI病人存在以下情況時容易發(fā)生血源性播散性感染，包括體內(nèi)存在人工材料、透析病人、AIDS、糖尿病、接受免疫抑制藥物治療等[144]。因此，病人存在上述危險因素時推薦長療程治療。
很多感染性心內(nèi)內(nèi)膜炎病人，臨床未能確診的原因是沒有能夠及時發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物[149]。金葡菌血癥病人接受TEE檢查時，瓣膜贅生物的檢出率較高（25%～32%）[142，150，151]。在檢查瓣膜贅生物方面，TEE優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲檢查[134]。此外，菌血癥發(fā)生5～7天后，TEE檢查敏感性最高[152]。
金葡菌CRBSI病人，為了保留感染的植入式靜脈輸液端口或者長期留置的導管（例如透析用導管），可以嘗試抗菌藥物封管結合全身給予抗菌藥物的治療方法[99，107，153]。如果導管沒有發(fā)生穿刺點或者隧道感染，部分導管會得以保留，但大多數(shù)病人會經(jīng)歷感染復發(fā)，最終不得不拔除導管[99，107]。
如果病人只是導管尖端定植金葡菌，而沒有發(fā)生菌血癥，但是其后發(fā)生金葡菌菌血癥的危險增大[66，154]，拔除導管24小時內(nèi)給予有效抗菌藥物，可降低發(fā)生菌血癥的風險。
當前已發(fā)表的最大的隨機臨床研究中，考察了不同藥物治療CRBSI的療效。試驗組病人給予利奈唑烷，對照組病人，致病菌為MRSA時，給予萬古霉素（劑量未按體重調(diào)整），MSSA給予苯唑西林（2g/6hr，IV）或者雙氯西林（0.5g/6hr，PO）。懷疑革蘭陰性菌感染時，經(jīng)驗性使用氨曲南或者阿米卡星[52]。研究發(fā)現(xiàn)，致病菌為MSSA時，利奈唑烷組細菌清除率為82%，對照組為83%（95% confidence interval [CI], -16 to 14）；致病菌為MRSA時，利奈唑烷組細菌清除率為81%，對照組為86%（95% confidence interval [CI], -26 to 16）；致病菌為MSSA時，利奈唑烷組臨床治愈率為67%，對照組為67%（95% confidence interval [CI], -19 to 19）；致病菌為MRSA時，利奈唑烷組臨床治愈率為79%，對照組為76%（95% confidence interval [CI], -21 to 27）。診斷為金葡菌血癥的病人，目標治療人群的Kaplan-Meier存活曲線，試驗組和對照組之間沒有統(tǒng)計學差異(hazard ratio [HR], 0.70; 95% CI, 0.34–1.44)。陰性桿菌菌血癥的病人，兩組之間也沒有差異(HR,1.94; 95% CI, 0.78–4.81)。但是，如果病人給予抗感染藥物治療時并沒有菌血癥的存在，利奈唑烷組病人的生存率低于對照組(HR, 2.20; 95% CI, 1.07–4.50)。因此，如果病人只是懷疑存在CRBSI而未證實，本指南不推薦使用利奈唑烷進行經(jīng)驗治療。金葡菌CRBSI的治療策略見表5和圖2～4。
腸球菌屬細菌
建議
89．留置短期導管感染者，建議拔除導管(B-II)。
90．留置長期導管者，如果存在穿刺點、囊袋感染，或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥、其他播散性感染灶，建議拔除導管(B-II)。
91．如果腸球菌對氨芐西林敏感，建議使用氨芐西林進行治療，對氨芐西林耐藥時，建議使用萬古霉素進行治療(A-III)。
92．腸球菌CRBSI病人，如果不存在心內(nèi)膜炎，聯(lián)合用藥（影響細菌細胞壁的藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物）的臨床價值尚未確定(C-II)。
93．留置長期導管病人的單純腸球菌CRBSI，如果保留導管，抗感染藥物封管治療的同時，全身抗感染藥物治療7～14天；留置短期導管病人的單純腸球菌CRBSI，拔除導管后，全身抗感染藥物治療7～14天(C-III)。
94．腸球菌CRBSI病人，如果存在提示心內(nèi)膜炎的癥狀或者體征（例如新初現(xiàn)的心臟雜音、栓塞現(xiàn)象）、針對性治療72小時后仍持續(xù)菌血癥或者發(fā)熱、胸片提示化膿性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料時，建議進行TEE檢查(B-III)。
95．留置長期導管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后，如果保留導管，應在開始治療后追加血培養(yǎng)，如果針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性，建議拔除導管(B-II)。
96．如果保留導管，在全身抗感染藥物治療基礎上，建議加用抗菌藥物封管治療(C-II)。
97．致病腸球菌如果對氨芐西林、萬古霉素耐藥，建議根據(jù)藥敏情況選擇利奈唑烷、達托霉素進行治療(B-II)。
建議依據(jù)
在所有醫(yī)院獲得性血流感染的致病菌中，腸球菌占10%左右[155，156]。其中很多感染與血管內(nèi)導管相關。導致醫(yī)院獲得性血流感染的腸球菌中，60%的屎腸球菌和2%的糞腸球菌對萬古霉素耐藥[156]。腸球菌對新上市的抗菌藥物（例如利奈唑烷）耐藥已有報道[157，158]。
腸球菌CRBSI并發(fā)心內(nèi)膜炎的風險較低。在一多中心臨床研究中，涉及205例以上萬古霉素耐藥腸球菌CRBSI，確診心內(nèi)膜炎者為1.5%[159]。但是，如果病人存在心內(nèi)膜炎的癥狀和體征、持續(xù)菌血癥、人工瓣膜等情況，建議查TEE[160，161]。（治療）4天后持續(xù)菌血癥是病人死亡的獨立危險因素[162，163]。
目前還沒有隨機臨床研究考察聯(lián)合用藥在腸球菌CRBSI治療中的實際意義，也無法確定腸球菌CRBSI的理想療程。數(shù)個回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，對于單純的腸球菌CRBSI，聯(lián)合用藥和單一用藥的臨床療效沒有明顯差異[164165]。但在大樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，如果腸球菌CRBSI病人導管需要保留，聯(lián)合用藥（氨芐西林聯(lián)用慶大霉素）的療效優(yōu)于單藥治療[166]。在一非隨機臨床研究中，病人為腸球菌心內(nèi)膜炎，氨基糖苷類因存在耐藥或者腎毒性而無法使用，氨芐西林聯(lián)用大劑量頭孢曲松治療可成功控制感染 [167] 。
在一開放式臨床研究中，實體臟器移植病人發(fā)生萬古霉素耐藥腸球菌血流感染，利奈唑烷的治愈率為63%[168]。在一小樣本CRBSI研究中，使用達福普汀/奎努普丁治療屎腸球菌血流感染，整體臨床有效率為69%[169]。在一開放式臨床研究中，研究對象為腸球菌菌血癥的粒缺病人，達托霉素目標治療的治愈率為44%[170]。 在一回顧性隊列研究中，氯霉素治療萬古霉素耐藥腸球菌血流感染的臨床有效率為61%[171]。腸球菌CRBSI治療策略見表5和圖2～4。
革蘭氏陰性桿菌
建議
98．懷疑病人存在CRBSI，存在以下情況時經(jīng)驗治療應覆蓋革蘭陰性菌：病情危重，膿毒癥，粒缺，留置股靜脈導管，存在已知的革蘭陰性菌感染病灶(A-II)。
99．病人病情危重，懷疑存在CRBSI，且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥（MDR）陰性菌定植，經(jīng)驗治療時應該使用兩種不同作用機制的抗陰性菌藥物(A-II)，一旦病原學、藥敏結果明確，可實施降階梯治療，改為單藥治療(A-II)。
100．留置長期導管的病人，發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI，給予全身抗菌藥物和抗菌藥物封管治療后，如果菌血癥或者嚴重膿毒癥癥狀持續(xù)存在，應拔除導管，并且作相應檢查排除病人是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶，根據(jù)病情給予病人7～14天以上的抗感染治療(C-III)。
建議依據(jù)
在過去的20年中，革蘭陰性菌引起的****血管內(nèi)導管相關感染和繼發(fā)菌血癥的發(fā)病率有所下降，相對應的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌(常為MRSA)、念珠菌屬所致相關感染的發(fā)病率有所上升[172]。在過去10年中，耐藥陰性菌感染發(fā)病率升高[86，173]。治療MDR陰性菌所致CRBSI時，經(jīng)驗治療容易發(fā)生錯誤，病人死亡率升高[172～173]。MDR陰性菌感染的危險因素為病情危重、粒缺、既往接受抗菌藥物治療和留置股靜脈導管[172，178～180]。
在過去的10年中，革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素的耐藥性在加強[15，86，173]。產(chǎn)廣譜β—內(nèi)酰胺酶的、多重耐藥的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌引起的感染，即使細菌體外藥敏顯示對頭孢菌素、呱拉西林他唑巴坦敏感，但臨床療效較碳青霉烯類藥物差[173，177]。此外，產(chǎn)碳青霉烯酶的多重耐藥陰性菌在增加，并且這些酶多可滅活頭孢菌素[173]。目前還沒有隨機對照臨床研究考察不同治療方案對產(chǎn)β—內(nèi)酰胺酶或者碳青霉烯酶陰性菌所致感染的療效，對此類菌所致感染，需要使用多粘菌素、氨基糖苷類藥物[181]。腸桿菌屬菌所致菌血癥，使用頭孢菌素類藥物治療時，已有治療失敗的報道[172]。
MDR陰性桿菌所致CRBSI的治療建議，絕大多數(shù)得自小樣本數(shù)的病例報道，病例來源于院內(nèi)感染爆發(fā)或者散發(fā)病例，體外藥敏數(shù)據(jù)的準確性和解釋利用可能存在問題，此外聯(lián)合用藥使得問題更為復雜。得到病原學結果后，應根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥，使用適宜單一藥物完成剩余療程，總療程為7～14天[182]。治療也應參考近期發(fā)表的膿毒癥治療指南[176]。陰性桿菌CRBSI治療策略見表5。
數(shù)個臨床研究建議在證實MDR陰性菌CRBSI后，應該拔除導管，原因是這些致病菌容易形成生物被膜，使感染難以清除，如鮑氏不動桿菌、假單胞菌屬細菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[172，179，180，183]。但是上述臨床研究存在樣本量小的缺點，并且沒有考察全身用藥結合抗菌藥物封管治療的綜合療效。近期研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物封管結合全身抗感染藥物治療陰性菌CRBSI的治愈率較高[99，114]。陰性桿菌CRBSI的治療策略見表5和圖2～4。
念珠菌屬菌
建議
101．病人發(fā)生念珠菌CRBSI后，應拔除導管(A-II)。
102．念珠菌血癥病人，如果留置有短期CVC，未發(fā)現(xiàn)其它明確的念珠菌血癥原發(fā)灶，應該拔除導官并將導管尖端送培養(yǎng)(A-II)?；蛘?，如果病人沒有其他可用穿刺點，可在導絲引導下更換導管，并將導管送培養(yǎng)(B-II)。如果導管培養(yǎng)結果于外周血培養(yǎng)結果為同一念珠菌，應（再次）拔除導管(A-II)。
103．所有念珠菌CRBSI均應進行抗真菌治療，即使病人拔除導管后、開始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經(jīng)緩解、血培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰(A-II)。
建議依據(jù)
念珠菌血癥致病菌為白色念珠菌或者其他唑類敏感菌株時，氟康唑（400mg/d，血培養(yǎng)首次轉(zhuǎn)陰后再給藥14天）的療效與兩性霉素B相當[184]。對氟康唑敏感性降低的念珠菌菌株（例如克柔念珠菌、光滑念珠菌），可使用棘白菌素類藥物（卡泊芬凈，首劑70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，首劑200mg，維持劑量100mg/d）、兩性霉素B含脂復合制劑（3～5mg/kg/d）治療，兩性霉素B普通制劑同樣有效單不良反應多見。
已經(jīng)有6個前瞻性林床研究考察了拔除導管對念珠菌血癥治療效果的影響，所有6個研究均發(fā)現(xiàn)保留導管可使臨床預后變差[188～193]。
念珠菌血癥病人使用兩性霉素B溶液封管治療后是否能夠保留導管的臨床研究有限[93，127]。棘白菌素類藥物[194]、兩性霉素B含脂復合制劑[194，195]、含乙醇溶液[196，197]等封管溶液，在體外實驗中可清除生物被膜中的念珠菌，但使用上述藥物封管治療以期保留導管的臨床效果尚在研究中。
留置長期導管或者植入式靜脈輸液通路的病人，如果血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)念珠菌，是否要拔除導管，應仔細權衡，分析念珠菌血癥是來源于導管還是來源于其他感染灶（如消化道）。提示念珠菌血癥與長期導管相關的指標如下：同時從導管和外周靜脈取樣作定量血培養(yǎng)，導管取樣標本菌落計數(shù)與外周靜脈取樣菌落計數(shù)比值＞3∶1；同時從導管和外周靜脈取樣作血培養(yǎng)，導管取樣標本培養(yǎng)過程中陽性報警時間比外周靜脈標本提前2小時以上[36，48，49，198]；念珠菌血癥發(fā)病前1個月以內(nèi)，病人沒有接受過化療或者甾體激素治療，除導管外病人不存在其它明確的血流感染原發(fā)病灶；通過血管內(nèi)導管給予靜脈高營養(yǎng)；全身抗真菌藥物治療無效，念珠菌血癥持續(xù)存在[199，200]。存在上述情況時應該考慮念珠菌血癥與導管相關，并且應該拔除導管。導管相關念珠菌血癥和其他真菌感染的治療策略見表5和圖2～4，同時參考IDSA制訂的念珠菌病治療指南[201]。
其它陽性菌
建議
104．從不同穿刺點取血送血培養(yǎng)，至少2份以上標本為陽性時才能診斷棒狀桿菌屬細菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌所致CRBSI(A-II)。
105．治療這些致病菌所致感染時，如果病人留置短期CVC，建議拔除；如果病人留置長期導管或者植入式靜脈輸液端口，也建議拔除，除非病人沒有其它適宜穿刺點(B-III)。
建議依據(jù)
從單份血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)上述致病菌，不能確定病人存在血流感染。多份從外周靜脈穿刺取樣的血培養(yǎng)均提示同一致病菌時，提示血培養(yǎng)具有重大臨床意義。除非拔除導管，微球菌、芽胞桿菌CRBSI的治療難以取得成功[202，203]。有研究報道肺動脈高壓病人持續(xù)靜脈滴注依前列醇時，微球菌CRBSI發(fā)病率較高[204]。上述致病菌CRBSI的治療策略見表5。
化膿性血栓性靜脈炎的治療
建議
106．如果病人存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性），且無其它循環(huán)系統(tǒng)感染證據(jù)（例如心內(nèi)膜炎）時，應該考慮病人是否存在化膿性血栓性靜脈炎(A-II)。
107．化膿性血栓性靜脈炎的診斷需要同時具備血培養(yǎng)和血栓影像學證據(jù)（例如CT、超生或其他）(A-II)。
108．化膿性血栓性靜脈炎病人，存在以下情況時才可考慮手術切除受累靜脈：淺表靜脈感染，感染穿透血管壁，抗感染藥物保守治療失敗(A-II)。
109．這情況下肝素治療的臨床意義尚未確定(C-III)。
110．CRBSI并發(fā)化膿性血栓性靜脈炎時，抗感染藥物治療至少3～4周(B-III)。
建議依據(jù)
中心靜脈、外周靜脈、動脈均可發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎，病人表現(xiàn)為高熱和持續(xù)菌血癥或者真菌血癥[205～210]。實體瘤病人、接受化療的腫瘤病人，如果發(fā)生金葡菌CRBSI，發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎的風險加大，原因是金葡菌是此類感染最常見的致病菌[207，211～214]。此類病人可并發(fā)化膿性肺栓塞或者其他播散性感染[207，215]。此類病人，接受針對性抗感染治療后，很長一段時間內(nèi)仍然發(fā)熱，菌血癥或者真菌血癥持續(xù)存在，但是只有少數(shù)病人查體可發(fā)現(xiàn)提示化膿性血栓性靜脈炎的體征或者癥狀[216]。只有很少的病人需要手術治療徹底清除感染。
導管相關感染發(fā)生后，某些情況下，即使導管已被拔除，發(fā)生感染的血栓和導管內(nèi)腔的致病菌團塊還是緊密連接在一起，感染癥狀持續(xù)存在[209]。外周靜脈受累時，大齡兒童和****可表現(xiàn)出局部疼痛、紅斑、水腫，小部分病人可表現(xiàn)為膿腫、可觸及的條索或膿性分泌物[206，217，218]。留置外周動脈導管的病人，如果發(fā)生化膿性血栓性血管炎，受累手部可表現(xiàn)為假性動脈瘤或血管栓塞性病變[205，210]。中心靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎時，可發(fā)生同側(cè)頸部、胸部或者上肢的腫脹[208，209，219]。目前還沒有隨機臨床研究考察抗感染治療的理想療程和抗凝藥物治療、溶栓治療、切除受累血管的臨床意義，但是可以考慮使用肝素進行抗凝治療[220]?；撔匝ㄐ造o脈炎的治療策略見圖2和3。
持續(xù)菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療
建議
111．感染性心內(nèi)膜炎與導管相關時，建議拔除導管(A-II)。
112．CRBSI病人存在以下情況時，建議行TEE檢查：人工心臟瓣膜，起搏器或者植入式除顫器，拔除導管并且針對性抗感染治療72小時以后，持續(xù)存在菌血癥或者真菌血癥，病情需要尋找播散性感染灶，金葡菌CRBSI病人，準備實施4～6周以下的短療程抗感染治療(A-II)。
113．除非存在其他情況，建議在菌血癥或者真菌血癥發(fā)生至少5～7天以后行TEE檢查，如果初次TEE檢查結果為陰性，仍高度懷疑病人存在感染性心內(nèi)膜炎，重復查TEE(B-II)。
114．按前文建議查找化膿性血栓性靜脈炎的依據(jù)(B-II)。
115．如果只是經(jīng)胸壁超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎(B-II)。
建議依據(jù)
定植致病菌的導管是醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見的感染源，占報道病例的三分之一到三分之二左右[24，25，34，221～224]。葡萄球菌是最常見的致病菌，其次是腸球菌和念珠菌[24，25]。醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎最常見于人工瓣膜、起搏器、惡性腫瘤、通過血管內(nèi)導管透析的金葡菌血癥病人[24，25，34，44，225，226]。
目前還沒有隨機臨床研究考察TEE的適應癥，但診斷感染性心內(nèi)膜炎時，（其它）臨床檢查的敏感性較低。所有金葡菌血癥病人均應行TEE檢查，除非病人在拔除導管、（針對性治療）72小時之內(nèi)退熱、菌血癥轉(zhuǎn)陰，并且病人不存在心內(nèi)膜炎危險因素，且無心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和體征[135]。
病人拔除導管72小時后，反復血培養(yǎng)仍為陽性，和/或者感染癥狀不緩解，通常提示病人存在嚴重的CRBSI并發(fā)癥，如化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、播散性感染灶。CRBSI相關心內(nèi)膜炎的治療策略見圖2和3，同時參考其他診療指南[272]。
發(fā)現(xiàn)和處理CRBSI的暴發(fā)流行
建議
116．如果懷疑靜脈輸液、導管沖洗液、封管溶液發(fā)生了外源性微生物污染，因該立即通報衛(wèi)生主管部門，將懷疑存在污染的制劑封存并送檢病原學檢查(A-II)。
117．確定可能發(fā)生感染的病人，建立診斷標準，記錄病人用藥時間、危險因素和病人所在科室等信息(A-II)。
118．采用病例對照研究的方法，確定發(fā)生感染的危險因素，尋找潛在污染源(B-II)。
119．分析致病微生物的藥敏結果，尋找不同菌株之間可能存在的親緣關系，隨后進行分子生物學的指紋分析，例如PCR等(A-II)。
120．尋找污染源頭時，必須對藥物流動和使用的各個細節(jié)進行篩查，查找違背感染控制原則的錯誤點，包括藥房和輸液給藥的操作地點。這項工作需要詢問醫(yī)務人員相關問題，并現(xiàn)場觀察其操作過程(A-II)。
121．對可能存在污染的醫(yī)療用品進行病原學培養(yǎng)，包括病人接受的靜脈給藥藥品(A-II)。
122．調(diào)查過程中，密切監(jiān)察可能出現(xiàn)的新的感染病例(A-II)。
123．確定感染源頭后，仍需密切監(jiān)察感染發(fā)病情況，考察感染源頭是否被清除(A-II)。
建議依據(jù)
CRBSI的暴發(fā)流行并不常見，多數(shù)與輸液污染相關[4]。此類感染難以被發(fā)現(xiàn)，由于不常見，常被臨床所忽略。通過導管給予的輸液均可被污染，在生產(chǎn)、配制和給藥過程中均可發(fā)生。數(shù)個由被污染的靜脈給藥制劑引起的血流感染暴發(fā)流行曾經(jīng)被報道[227～237]。此外，由于感染控制措施不嚴格，醫(yī)療設備也可被污染[238～254]。曾有醫(yī)務人員用不合格***品摻入合格藥品中引起藥品污染的報道[255]。
輸液污染引起感染的常見致病菌是那些可在室溫下繁殖的革蘭陰性菌，例如克雷伯菌屬細菌、腸桿菌屬細菌、沙雷菌屬細菌、洋蔥伯克霍爾德菌、羅爾斯通菌、弗氏檸檬酸菌[4]。如果致病菌為那些很少導致人類感染的陰性桿菌，或者是外周環(huán)境中常見細菌，醫(yī)生應該警惕可能存在輸液污染。
由于輸液污染引起的血流感染無明顯特異性，此類感染是難以察覺的，除非局部暴發(fā)不常見的血流感染，或者數(shù)個病人血流感染的致病菌相同。如果病人出現(xiàn)血流感染，但無明顯的感染灶，或者輸液時病人突然出現(xiàn)休克癥狀，此時應該懷疑是否存在輸液污染。
如果不同病房的病人出現(xiàn)同一致病菌所致血流感染，病例數(shù)較多時應懷疑可能存在藥品污染，污染地點可能在醫(yī)院藥房，以立即進行相關調(diào)查。必要時上報公共衛(wèi)生部門，尤其不同醫(yī)院出現(xiàn)上述情況時。
尚待解決的問題
1．先前的指南建議所有金葡菌CRBSI病人均應行TEE檢查，TEE為陰性者，可以給予2周的短療程治療[1]。但是，有的專家認為，如果病人沒有血管內(nèi)人工材料，拔除導管后菌血癥迅速轉(zhuǎn)陰、感染癥狀迅速緩解，可以不行TEE檢查。
2．通過導管全身給予抗感染藥物的基礎上，使用抗感染藥物封管，這樣做的實際臨床意義和理想療程尚未確定。
3．CRBSI致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌，拔除導管后病人感染癥狀體征迅速好轉(zhuǎn)，病人無發(fā)生感染并發(fā)癥的危險因素（無血管內(nèi)異物），不進行抗感染治療的安全性如何？
4．病人不存在菌血癥或者真菌血癥，對定植致病菌導管進行培養(yǎng)和報告病原學結果的臨床意義尚未確定。
5．路登葡萄球菌CRBSI的理想療程。
6．懷疑病人發(fā)生了導管相關感染但未確定，在血培養(yǎng)結果確定之前，如何處理導管呢？通過導絲引導更換導管？還是在另一穿刺點重新穿刺？還是密切觀察病情變化等待血培養(yǎng)結果？
7．從導管取樣的血培養(yǎng)為陽性，從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)為陰性，此類病人如何治療？
8．如果保留發(fā)生感染的導管，抗感染藥物的理想療程是多少？
9．長期導管發(fā)生感染時，是采用roll-plate法，還是采用超聲法進行病原學診斷呢？
10．CRBSI的抗感染藥物療程結束后，是否需要常規(guī)查血培養(yǎng)呢？
考核臨床治療規(guī)范化的指標
1．CRBSI致病微生物為金葡菌或者念珠菌時，確定病原學結果后導管是否被立即拔除？
2．給予CRBSI病人針對性抗感染藥物治療72小時后，菌血癥或者真菌血癥仍然存在，導管是否被拔除？
3．金葡菌CRBSI病人拔除導管、針對性治療72小時以后，血培養(yǎng)仍為陽性，病人是否接受了至少4周的抗感染治療？
4．病人留置血管內(nèi)導管（不包括透析用導管），懷疑發(fā)生了CRBSI，考察醫(yī)生是否按規(guī)定抽取2份血培養(yǎng)，一份由導管取樣，一份由外周靜脈取樣。
5．檢查血培養(yǎng)瓶是否按規(guī)定標記了取樣部位，。
6．當CRBSI致病菌為β—內(nèi)酰胺類藥物敏感的葡萄球菌時，是否使用β—內(nèi)酰胺類藥物替代經(jīng)驗治療時的萬古霉素完成治療？
表一、血管內(nèi)導管相關血流感染（CRBSI）診療建議摘要
建議
建議內(nèi)容
建議等級
參考文獻
診斷：導管培養(yǎng)、血培養(yǎng)的送檢時間和方法
導管培養(yǎng)
一般原則
1
如果懷疑存在CRBSI，應送檢導管培養(yǎng)，但不推薦對所有拔出的導管均常規(guī)送檢病原學檢查
A-II
22，26
2
不推薦對導管尖端進行定性的肉湯培養(yǎng)
A-II
22，23
3
中心靜脈導管，建議送檢導管尖端，而不是導管皮下段
B-III
20
4
培養(yǎng)抗感染血管內(nèi)導管的尖端時，培養(yǎng)基內(nèi)應加入特定抑制劑
A-II
31，32
5
5cm的導管尖端，通過半定量培養(yǎng)（roll-plate法），菌落計數(shù)＞15CFU，或者通過定量肉湯培養(yǎng)（sonication法），菌落計數(shù)＞102CFU，均提示導管致病菌定植
A-I
22，23，27
6
如果懷疑存在導管相關感染，穿刺點有分泌物排出，用拭子取樣送檢革蘭染色和培養(yǎng)
B-III
1，33
短期留置的血管內(nèi)導管，包括動脈導管
7
短期留置的導管，建議普通臨床微生物室使用roll-plate法對導管尖端進行培養(yǎng)
A-II
27
8
懷疑肺動脈導管發(fā)生感染時，建議培養(yǎng)轉(zhuǎn)換器（換能器，introducer）尖端
A-II
21
長期留置血管內(nèi)導管
9
對穿刺點標本和導管端口標本進行半定量培養(yǎng)，如果發(fā)現(xiàn)同一致病菌的菌落計數(shù)均低于15CFU，此時強烈提示血流感染與導管無關
A-II
33
10
如果懷疑存在CRBSI，拔除導管后，在對導管尖端進行培養(yǎng)的同時，導管皮下穿刺頭（venous access subcutaneous port）存有的液體也應該進行定量培養(yǎng)
B-II
28—30
血培養(yǎng)
11
在開始抗感染治療之前取樣送血培養(yǎng)
A-I
12
如果條件允許，應該由專業(yè)的靜脈穿刺小組來抽取血標本
A-II
38
13
經(jīng)皮靜脈穿刺取血時，應仔細消毒穿刺點皮膚，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），消毒效果優(yōu)于聚維酮碘。為了達到消毒效果，應保證消毒劑與皮膚的接觸時間和風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生
A-I
39，40
14
如果通過血管內(nèi)導管取血，應仔細清潔消毒導管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0.5%），應保證消毒劑的風干時間，可減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生
A-I
15
如果懷疑病人存在CRBSI，應該在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標記取血部位
A-II
33，44，45
16
如果不能由外周靜脈抽血，應該從血管內(nèi)導管不同腔的端口抽取2份以上血標本
B-III
36
這種情況下，是否應該從所有腔的端口抽血送檢，目前尚無定論
C-III
17
CRBSI的確診需要達到以下標準：至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物
A-I
外周靜脈穿刺所取標本和經(jīng)導管所取標本血培養(yǎng)均為同一陽性結果，定量血培養(yǎng)結果或者不同標本血培養(yǎng)報陽性時間差（DTP）達到CRBSI診斷標準。
A-II
35，49
如果血標本從血管內(nèi)導管不同的腔抽取，如果定量培養(yǎng)提示一份標本的致病微生物的菌落計數(shù)是另一份標本的3倍以上，此時提示可能存在CRBSI
B-II
36
此時是否可以利用血培養(yǎng)報陽性的時間差來解釋血培養(yǎng)結果，目前尚無定論。
C-III
36
18
定量血培養(yǎng)時，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，菌落計數(shù)如果較外周靜脈標本高3倍以上以上，高度提示CRBSI。
A-II
35，72
19
測定血培養(yǎng)瓶從開始孵育到系統(tǒng)報警出現(xiàn)陽性的時間，從血管內(nèi)導管抽取的血標本，報警陽性的時間如果較外周靜脈標本提前2小時以上，高度提示CRBSI。
A-II
49
20
定量血培養(yǎng)或者記錄報警陽性時間差時，應在開始抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應該相同。
A-II
50
21
針對CRBSI的抗感染藥物治療結束后，是否應常規(guī)送檢血培養(yǎng)，目前尚無定論。
C-III
處理血管內(nèi)導管相關感染的一般原則
22
計算抗感染治療的療程時，從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時的那天起開始計算。
C-III
184
23
在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多見的醫(yī)療單位，建議將萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；如果醫(yī)療單位分離到的MRSA菌株，對萬古霉素的MIC常常＞2mg/L，應該選擇其他藥物進行經(jīng)驗治療，如達福普隆。
A-II
55，56
24
利奈唑烷不宜作為經(jīng)驗治療的首選藥物，例如病人只是懷疑存在CRBSI但尚未證實。
A-I
52
25
對可能存在的革蘭陰性菌感染進行經(jīng)驗治療時，應該根據(jù)本病房或者醫(yī)院的細菌耐藥情況選擇抗菌藥物品種，例如四代頭孢菌素、碳青霉烯類或者β—內(nèi)酰胺類含酶抑劑復方制劑，必要時聯(lián)用氨基糖苷類藥物。
A-II
26
如果懷疑發(fā)生CRBSI的病人存在粒缺、感染嚴重存在膿毒癥癥狀等情況，為了覆蓋多重耐藥的革蘭陰性菌（MDR），例如銅綠假單胞菌，或者病人已經(jīng)定植上述耐藥菌，經(jīng)驗治療時應該考慮聯(lián)合用藥，直至病原學結果回報，根據(jù)病原學結果可進行降階梯治療。
A-II
13，258，259
27
懷疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股靜脈導管，經(jīng)驗抗感染治療時，不僅要覆蓋革蘭陽性球菌，還應該考慮覆蓋革蘭陰性桿菌和念珠菌屬菌。
A-II
178
28
如果留置深靜脈導管病人存在膿毒癥癥狀，存在以下任一危險因素時應該考慮病人可能存在血管內(nèi)導管相關的念珠菌血癥，應給予經(jīng)驗抗真菌治療：完全靜脈高營養(yǎng)，長期使用廣譜抗菌藥物，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓移植或者實體臟器移植病人，留置骨靜脈導管，機體多處定植念珠菌屬菌。
B-II
178，200
29
對擬診血管內(nèi)導管相關念珠菌血癥病人進行經(jīng)驗抗真菌治療時，建議使用棘白菌素類藥物，一定條件下可以使用氟康唑。
A-II
186，187，194，260
以下情況時可以使用氟康唑進行經(jīng)驗治療：病人既往3個月內(nèi)沒有接觸過三唑類藥物，本醫(yī)療單位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染發(fā)病率很低。
A-III
184，260
30
如果血管內(nèi)導管必須要保留，可以考慮使用抗菌藥物封管。
B-II
114，124
此時如果封管不可行，可通過已經(jīng)定植致病菌的導管全身給予抗菌藥物。
C-III
31
存在以下情況時，抗感染藥物的療程應該為4—6周：血管內(nèi)導管拔除后仍然存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（例如拔除導管后72小時以后血培養(yǎng)仍為陽性）；病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎；小兒病人發(fā)生骨髓炎。
金葡菌感染時建議等級為A-II，其他致病菌為C-III
143，146
****并發(fā)骨髓炎時療程建議為6—8周。（見圖2、3）。
A-II
32
長期留置的血管內(nèi)導管，發(fā)生CRBSI后，存在以下情況時應該拔除導管：嚴重膿毒癥；化膿性血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌。
A-II
144，145
短期留置的血管內(nèi)導管，致病微生物為革蘭陰性桿菌、金葡菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌時，應該拔除導管。
A-II
33
如果試圖保留感染相關的血管內(nèi)導管，應該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應該拔除導管：經(jīng)72小時以上針對性抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性。
B-II
34
長期或者短期留置的血管內(nèi)導管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標本經(jīng)外周靜脈抽?。?，排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應該拔除導管。
B-III
202，203，261
35
留置長期血管內(nèi)導管的病人，血管內(nèi)導管常常為病人生存所必需（例如血液透析、短腸綜合征），可用穿刺點有限，如果發(fā)生CRBSI，是否拔除導管存在很大矛盾。如果CRBSI無并發(fā)癥，致病微生物排除金葡菌、銅綠假單胞菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌、丙酸桿菌、真菌、分枝桿菌，可以嘗試在不拔除導管的前提下進行抗感染治療，全身用抗感染藥物，同時使用抗感染藥物封管。
B-II
114，124
36
治療小組可提前制定標準化治療方案，一旦病人血培養(yǎng)陽性，病原學結果提示CRBSI,即可按既定方案開始治療，這樣做可以促進指南的執(zhí)行。
B-II
57
37
不推薦將尿激酶或者其他溶栓藥物作為CRBSI的輔助治療藥物。
B-I
58，59
38
留置血管內(nèi)導管的病人，如果單份血培養(yǎng)結果為凝固酶陰性葡萄球菌，在開始抗感染藥物治療、拔除導管之前，應該送檢血培養(yǎng)，一份由懷疑發(fā)生感染的導管抽取，一份由外周靜脈抽去，以期明確病人是否存在血流感染、感染是否與導管相關。
A-II
262，263
短期留置的外周靜脈導管相關感染的治療
39
留置外周靜脈導管的病人，如果出現(xiàn)導管相關疼痛、硬結、紅斑或者分泌物等癥狀，應該拔除導管。
(A-I)
40
穿刺點分泌物應送檢革蘭染色和普通培養(yǎng)，免疫虛損病人，應該根據(jù)病情加做真菌、抗酸桿菌培養(yǎng)等相關檢查。
(A-II)
非隧道式中心靜脈導管和動脈導管相關感染的治療
41
ICU病人，新近出現(xiàn)發(fā)熱，但沒有嚴重膿毒癥癥狀和菌血癥依據(jù)，應該先從非隧道式導管、動脈導管（如果留置）和外周靜脈取血送病原學培養(yǎng)，而不是常規(guī)拔除導管。
(B-II)
70
如果可能，從穿刺點或者導管頭取樣送病原學檢查，取樣方法見正文。
(A-II)
33
42
如果病人存在原發(fā)灶不清楚的膿毒癥癥狀，或者穿刺點周圍存在紅斑，或者穿刺點排出膿性分泌物，此時因該拔除導管并送病原學檢查。
(B-II)
33
43
如果病人出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，此時留置的中心靜脈導管或者動脈導管是通過導絲更換的，并且此前導管尖端培養(yǎng)病原微生物明顯生長，此時應拔除導管，并在其他穿刺點重新留置導管。
(B-II)
長期留置的CVCs、植入式導管相關感染的治療，不包括透析用導管
44
如果病人發(fā)生隧道感染或者通道膿腫，應該拔除導管，需要時應該切開引流感染灶，如果未發(fā)現(xiàn)菌血癥或者念珠菌血癥，因該給予7—10天的抗感染藥物治療。
(A-II)
19，264
45
如果懷疑病人發(fā)生出口感染，應將出口處分泌物送病原學培養(yǎng)，同時送檢血培養(yǎng)。
(A-II)
19
46
單純的出口處感染（例如沒有全身感染癥狀，血培養(yǎng)陰性，沒有膿性分泌物等），可根據(jù)病原學結果給予外用抗菌藥物治療，例如使用莫匹羅星軟膏治療金葡菌感染，酮康唑或者克霉唑軟膏治療念珠菌感染。
(B-III)
47
局部使用外用抗感染藥物后，感染癥狀不緩解或者出現(xiàn)膿性分泌物，此時應該根據(jù)病原學結果給予全身抗感染藥物治療，如果仍然無效，建議拔除導管。
(B-II)
19
48
病人存在CRBSI，由于沒有其他適宜穿刺點或者病人存在出血傾向，不能重新穿刺導管，如果病人不存在穿刺點、隧道感染，可在導絲引導下更換導管(B-III)。此時，應該考慮使用抗感染血管內(nèi)導管，此類導管的管腔襯有抗感染層。
(B-II)
73
小兒導管相關感染的治療
49
對于兒科病人，拔除導管的適應癥是和****相似的（見建議30—32），除非有特殊情況（例如沒有其他可供選擇的穿刺點）。但是，對于具體病人，必須在拔除導管帶來的利益和建立靜脈給藥通路的難度之間作權衡和選擇。
(A-II)
89
50
病人未拔出導管，治療時必須密切監(jiān)護病情并且追加血培養(yǎng)，如果病情惡化或者持續(xù)、反復出現(xiàn)CRBSI，應該拔除導管。
(B-III)
99
51
一般情況下，兒科病人CRBSI的經(jīng)驗治療與****相似（見建議21—23）。
(A-II)
89
52
如果不能拔除導管，建議使用抗感染藥物封管(B-II)。如果封管不可行，建議通過定植致病微生物的導管全身給予抗感染藥物。
(C-III)
93
通過血管內(nèi)導管透析的病人，擬診或者確診存在導管相關感染時的治療方法
53
選擇外周靜脈穿刺取血送血培養(yǎng)時，應該考慮到穿刺是否會對將來透析用血管造瘺產(chǎn)生影響，應該從影響最小的靜脈取血，例如手部靜脈（見表7）。
(A-III)
265
54
無法從外周靜脈取樣送血培養(yǎng)時，可在病人透析時從連接CVC的血流管道中抽血。
(B-II)
265
55
如果病人懷疑存在CRBSI，已經(jīng)取血送檢血培養(yǎng)，已經(jīng)開始抗感染治療，如果此后病人兩套血培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)現(xiàn)其他感染灶，此時可以考慮停用抗感染藥物。
(B-II)
265
56
如果透析病人存在感染癥狀，但是無法從外周靜脈抽血送血培養(yǎng)，沒有其他血管內(nèi)導管可抽血追加血培養(yǎng)，穿刺點無分泌物可送培養(yǎng)，無其他感染灶證據(jù)，只有單份從導管取樣的血培養(yǎng)結果為陽性，此時可以利用此血培養(yǎng)結果引導對可能存在的CRBSI進行治療。
(B-II)
100
57
如果病人存在透析導管相關血流感染，致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、念珠菌屬菌，應該拔除導管，從其它穿刺點重新留置一短期導管（非隧道式）。
(A—II)
115
如果確無其他穿刺點可選擇，在導絲引導下更換被感染的導管。
(B-II)
265
58
如果病人發(fā)生CRBSI，被感染導管已拔除，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后可再留置一長期的血透用導管。
(B-III)
265
59
如果透析病人CRBSI為其他致病菌引起，如銅綠假單胞菌之外的陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，在給予抗感染藥物治療后，可不立即拔除導管。如果感染癥狀持續(xù)存在或者出現(xiàn)播散性感染灶，此時應拔除導管。
(B-II)
265
感染初始階段，開始抗感染治療后2—3天內(nèi)感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血流動力學指標不穩(wěn)定、精神狀態(tài)改變等）緩解，同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此時可在導絲引導下更換一長期留置的血透用導管。
(B-II)
111
60
如果病人沒有拔除導管的指證（抗感染治療后2—3天內(nèi)感染癥狀緩解，同時未發(fā)現(xiàn)播散性感染灶），可以保留導管，每次透析后使用抗感染藥物封管作為輔助治療手段，10—14天。
(B-II)
99
61
經(jīng)驗抗感染藥物的治療方案推薦為萬古霉素聯(lián)用抗陰性桿菌藥物，根據(jù)病房細菌耐藥情況選擇抗陰性桿菌藥物，如三代頭孢、碳青霉烯類藥物、β—內(nèi)酰胺類藥物酶抑劑復方制劑等。
(A-II)
265
62
如果CRBSI經(jīng)驗治療時使用了萬古霉素，其后血培養(yǎng)為甲氧西林敏感金葡菌，應該將抗菌藥物更換為頭孢唑林。
(A—II)
266
63
使用頭孢唑林時，在透析后給予20mg/kg（按實際體重計算），實際用量超出計算量不應大于500mg。
(A—II)
104
64
CRBSI病人，拔除導管后出現(xiàn)持續(xù)菌血癥或者真菌血癥（血培養(yǎng)持續(xù)陽性時間＞72小時），或者并發(fā)心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎，抗感染療程為4—6周，如果****病人出現(xiàn)骨髓炎，抗感染療程為6—8周（見圖3，4）。
(B-II)
265
65
透析病人CRBSI致病菌為耐萬古霉素腸球菌時，推薦使用達福普?。ㄍ肝龊蠼o予6mg/kg）或者利奈唑胺（600mg/12hr）治療。
(B-II)
168，170
66
病人發(fā)生透析用導管血流感染，治療后癥狀消失，通過導絲更換導管前無需追加血培養(yǎng)以證實菌血癥轉(zhuǎn)陰。
(B-III)
265
67
CRBSI病人未拔除導管，抗感染藥物治療結束一周后應送檢血培養(yǎng)。
(B-III)
99
如果血培養(yǎng)為陽性，應拔除導管，再次血培養(yǎng)，如果為陰性，重新留置一長期導管。
(B-III)
265
抗感染藥物封管的治療方法和應用
68
病人留置長期導管后發(fā)生CRBSI，未發(fā)現(xiàn)穿刺點感染和隧道感染，為了保留導管時可以采用抗菌藥物封管的治療方法。
(B-II)
114，124
69
抗生素封管的治療方法不能單獨應用于CRBSI的治療，它是全身抗感染治療的輔助治療方法，兩種治療方法的療程均為7—14天。
(B-II)
114，124
70
抗菌藥物封管的藥液重新注入的間隔通常不應超過48小時，留置股靜脈導管的門診病人最好每24小時重新注入封管液一次。
(B-II)
128
通過導管透析的病人，可在透析結束后注入封管液。
(B-II)
128
71
如果CRBSI的致病菌是金葡菌和念珠菌屬菌，應該拔除導管，不要嘗試去保留導管和使用抗菌藥物封管，除非病人存在特殊情況，例如沒有可供選擇的穿刺點。
(A-II)
93，114
72
如果病人多次從導管抽血送血培養(yǎng)，培養(yǎng)結果均為陽性，致病菌為革蘭陰性菌或者凝固酶陰性葡萄球菌，而同時從外周靜脈取樣時血培養(yǎng)均為陰性，此時可以單獨使用抗菌藥物封管治療，療程為10—14天，而不必全身給予抗菌藥物。
(B-III)
73
使用萬古霉素封管時，萬古霉素藥液濃度應該達到致病菌MIC值的1000倍以上，例如5mg/ml。
(B-II)
121
74
目前的研究資料，尚不能建議使用乙醇溶液封管治療CRBSI。
(C-III)
131
具體致病微生物的治療方法
凝固酶陰性葡萄球菌
75
治療單純的CRBSI時，如果拔除導管，抗感染藥物治療療程為5—7天，如果保留導管，抗感染療程為10—14天，同時使用抗感染藥物封管。
(B-III)
76
單純的CRBSI的病人拔除導管后，如果具備以下條件可不予抗菌藥物治療：無血管內(nèi)人工材料或者骨科人工材料，病人未使用過抗感染藥物，拔除導管后送檢的血培養(yǎng)為陰性。
(C-III)
77
CRBSI致病菌為路登葡萄球菌時，治療方案與金葡菌相似。
(B-II)
132
金黃色葡萄球菌
78
如果CRBSI病人的致病菌為金葡菌，應拔除導管并接受4—6周的抗感染藥物治療，除非病人符合建議80所列條件。
(B-II)
139，144
79
如果病人準備接受短療程治療，應該行經(jīng)食管心臟超聲檢查（TEE）。
(B-II)
142，150
80
如果病人不存在以下情況，可考慮給予短療程抗感染藥物治療（至少14天）：糖尿??；免疫功能虛損（例如接受全身甾體激素治療或者其它免疫抑制藥物（用于移植病人），粒細胞缺乏）；導管未拔除；存在血管內(nèi)人工材料，如心臟起搏器或者近期植入的人工血管；TEE或者超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎或者化膿性血栓性靜脈炎。此外，如果病人接受針對性治療72小時內(nèi)發(fā)熱和菌血癥緩解或消失，且沒有播散性感染的證據(jù)，也可考慮短療程治療。
(A-II)
135
81
菌血癥癥狀出現(xiàn)至少5—7天以后再行TEE，降低假陰性結果出現(xiàn)的可能性。
(B-II)
152
82
短期留置的導管，一旦發(fā)現(xiàn)CRBSI致病菌為金葡菌，應立即拔除。
(A-II)
139，144
83
如果長期留置導管發(fā)生血流感染，致病菌為金葡菌時也應盡量拔除導管，除非存在重要禁忌癥（例如沒有其它穿刺點，嚴重出血傾向，或者在其它部位重新穿刺會嚴重影響病人的生活質(zhì)量）。
(A-II)
139，144
84
少數(shù)特殊情況下，長期導管發(fā)生金葡菌CRBSI時可以考慮保留導管，但病人需要接受全身抗感染藥物治療和封管治療4周。
(B-II)
99，153
如果可能，在導絲引導下更換血管內(nèi)導管，并且建議使用管腔為抗感染涂層的導管。
(B-II)
73
85
如果病人拔除導管且給予針對性治療72小時以后，菌血癥、發(fā)熱持續(xù)存在，沒有發(fā)現(xiàn)播散性感染灶，此前TEE未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎證據(jù)，建議再行TEE檢查。
(A-II)
152
86
如果病人導管尖端培養(yǎng)為金葡菌，但同期外周靜脈穿刺取樣血培養(yǎng)為陰性，建議給予抗感染治療5—7天，并且密切觀察感染是否在持續(xù)進展，必要時追加血培養(yǎng)。
(B-II)
66
87
經(jīng)胸壁心臟超聲檢查不足以排除感染性心內(nèi)膜炎。
(A-II)
134，152
88
金葡菌CRBSI病人拔除導管后，追加血培養(yǎng)為陰性結果時，可重新留置導管。
(B-II)
144
腸球菌屬細菌
89
留置短期導管感染者，建議拔除導管。
(B-II)
166，267
90
留置長期導管者，如果存在穿刺點、囊袋感染，或者存在化膿性血栓性靜脈炎、膿毒癥、心內(nèi)膜炎、持續(xù)菌血癥、其他播散性感染灶，建議拔除導管。
(B-II)
162
91
如果腸球菌對氨芐西林敏感，建議使用氨芐西林進行治療，對氨芐西林耐藥時，建議使用萬古霉素進行治療。
(A-III)
164，170
92
腸球菌CRBSI病人，如果不存在心內(nèi)膜炎，聯(lián)合用藥（影響細菌細胞壁的藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物）的臨床價值尚未確定。
(C-II)
165，170
93
留置長期導管病人的單純腸球菌CRBSI，如果保留導管，抗感染藥物封管治療的同時，全身抗感染藥物治療7—14天；留置短期導管病人的單純腸球菌CRBSI，拔除導管后，全身抗感染藥物治療7—14天。
(C-III)
159
94
腸球菌CRBSI病人，如果存在提示心內(nèi)膜炎的癥狀或者體征（例如新初現(xiàn)的心臟雜音、栓塞現(xiàn)象）、針對性治療72小時后仍持續(xù)菌血癥或者發(fā)熱、胸片提示化膿性肺栓塞、病人存在人工瓣膜或者其他心血管人工材料時，建議進行TEE檢查。
(B-III)
160
95
留置長期導管病人發(fā)生腸球菌CRBSI后，如果保留導管，應在開始治療后追加血培養(yǎng)，如果針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性，建議拔除導管。
(B-II)
96
如果保留導管，在全身抗感染藥物治療基礎上，建議加用抗菌藥物封管治療。
(C-II)
114，124
97
致病腸球菌如果對氨芐西林、萬古霉素耐藥，建議根據(jù)藥敏情況選擇利奈唑烷、達托霉素進行治療。
(B-II)
168，170
革蘭氏陰性桿菌
98
懷疑病人存在CRBSI，存在以下情況時經(jīng)驗治療應覆蓋革蘭陰性菌：病情危重，膿毒癥，粒缺，留置股靜脈導管，存在已知的革蘭陰性菌感染病灶。
(A-II)
178
99
病人病情危重，懷疑存在CRBSI，且近期發(fā)現(xiàn)存在多重耐藥（MDR）陰性菌定植，經(jīng)驗治療時應該使用兩種不同作用機制的抗陰性菌藥物(A-II)，一旦病原學、藥敏結果明確，可實施降階梯治療，改為單藥治療。
(A-II)
258，268
100
留置長期導管的病人，發(fā)生革蘭陰性菌CRBSI，給予全身抗菌藥物和抗菌藥物封管治療后，如果菌血癥或者嚴重膿毒癥癥狀持續(xù)存在，應拔除導管，并且作相應檢查排除病人是否存在心血管系統(tǒng)感染或者播散性感染灶，根據(jù)病情給予病人7—14天以上的抗感染治療。
(C-III)
念珠菌屬菌
101
病人發(fā)生念珠菌CRBSI后，應拔除導管。
(A-II)
188
102
念珠菌血癥病人，如果留置有短期CVC，未發(fā)現(xiàn)其它明確的念珠菌血癥原發(fā)灶，應該拔除導管并將導管尖端送培養(yǎng)。
(A-II)
190，193
如果病人沒有其他可用穿刺點，可在導絲引導下更換導管，并將導管送培養(yǎng)。
(B-II)
如果導管培養(yǎng)結果與外周血培養(yǎng)結果為同一念珠菌，應再次拔除導管。
(A-II)
190，193
103
所有念珠菌CRBSI均應進行抗真菌治療，即使病人拔除導管后、開始抗真菌藥物治療之前感染癥狀已經(jīng)緩解、血培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰。
(A-II)
192
其它陽性菌
104
從不同穿刺點取血送血培養(yǎng)，至少2份以上標本為陽性時才能診斷棒狀桿菌屬細菌、芽胞桿菌屬細菌、微球菌屬細菌CRBSI。
(A-II)
269
105
治療這些致病菌所致感染時，如果病人留置短期CVC，建議拔除；如果病人留置長期導管或者植入式靜脈輸液端口，也建議拔除，除非病人沒有其它適宜穿刺點。
(B-III)
202
化膿性血栓性靜脈炎的治療
106
如果病人存在持續(xù)的菌血癥或者真菌血癥（針對性治療72小時后血培養(yǎng)仍為陽性），且無其它循環(huán)系統(tǒng)感染證據(jù)（例如心內(nèi)膜炎）時，應該考慮病人是否存在化膿性血栓性靜脈炎。
(A-II)
205，206，216
107
化膿性血栓性靜脈炎的診斷需要同時具備血培養(yǎng)和血栓影像學證據(jù)（例如CT、超聲或其他）。
(A-II)
216，270
108
化膿性血栓性靜脈炎病人，存在以下情況時才可考慮手術切除受累靜脈：淺表靜脈感染，感染穿透血管壁，抗感染藥物保守治療失敗。
(A-II)
208，220，271
109
這種情況下肝素治療的臨床意義尚未確定。
(C-III)
220
110
CRBSI并發(fā)化膿性血栓性靜脈炎時，抗感染藥物治療至少3—4周。
(B-III)
持續(xù)菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療
111
感染性心內(nèi)膜炎與導管相關時，建議拔除導管。
(A-II)
112
CRBSI病人存在以下情況時，建議行TEE檢查：人工心臟瓣膜，起搏器或者植入式除顫器，拔除導管并且針對性抗感染治療72小時以后，持續(xù)存在菌血癥或者真菌血癥，病情需要尋找播散性感染灶，金葡菌CRBSI病人，準備實施4—6周以下的短療程抗感染治療。
(A-II)
134，272，273
113
除非存在其他情況，建議在菌血癥或者真菌血癥發(fā)生至少5—7天以后行TEE檢查，如果初次TEE檢查結果為陰性，仍高度懷疑病人存在感染性心內(nèi)膜炎，重復查TEE。
(B-II)
152，274
114
按前文建議查找化膿性血栓性靜脈炎的依據(jù)。
(B-II)
115
如果只是經(jīng)胸壁超聲未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。
(B-II)
150，272
發(fā)現(xiàn)和處理CRBSI的暴發(fā)流行
116
如果懷疑靜脈輸液、導管沖洗液、封管溶液發(fā)生了外源性微生物污染，因該立即通報衛(wèi)生主管部門，將懷疑存在污染的制劑封存并送檢病原學檢查。
(A-II)
227，230
117
確定可能發(fā)生感染的病人，建立診斷標準，記錄病人用藥時間、危險因素和病人所在科室等信息。
(A-II)
118
采用病例對照研究的方法，確定發(fā)生感染的危險因素，尋找潛在污染源。
(B-II)
119
分析致病微生物的藥敏結果，尋找不同菌株之間可能存在的親緣關系，隨后進行分子生物學的指紋分析，例如PCR等。
(A-II)
120
尋找污染源頭時，必須對藥物流通和使用的各個細節(jié)進行篩查，查找違背感染控制原則的錯誤點，包括藥房和輸液給藥的操作地點。這項工作需要詢問醫(yī)務人員相關問題，并現(xiàn)場觀察其操作過程。
(A-II)
121
對可能存在污染的醫(yī)療用品進行病原學培養(yǎng)，包括病人接受的靜脈給藥藥品。
(A-II)
122
調(diào)查過程中，密切監(jiān)察可能出現(xiàn)的新的感染病例。
(A-II)
123
確定感染源頭后，仍需密切監(jiān)察感染發(fā)病情況，考察感染源頭是否被清除。
(A-II)
NOTE. cfu, colony-forming units; DTP, differential time to positivity; IDSA, Infectious Diseases Society of America.
表2 IDSA-USPHSGS臨床指南提供建議的分類和分級
分類與分級定 義
建議強烈程度
A
充分的證據(jù)支持采納此建議，此建議應該采納
B
相對充分的證據(jù)支持采納此建議，此建議通常應該采納
C
支持此建議的證據(jù)不很充分，此建議可視具體情況決定是否采納，為非強制性的
依據(jù)的可靠性
Ⅰ
依據(jù)來源于1個以上設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗
Ⅱ
依據(jù)來源于1個以上經(jīng)過良好設計的臨床研究，但試驗不是按隨機原則設計的；或來源于大樣本或病例對照的分析研究（最好是多中心的）；或來源于多個時間段；或來源于結論明確的無對照試驗
Ⅲ
權威專家的觀點；以臨床經(jīng)驗為基礎；描述性研究或論文；專家委員會的報告
NOTE. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and ** Services Canada [3].
表3 血管內(nèi)導管類型和用途
導管類型
備注
外周靜脈導管(peripheral venous catheters,short)
通常留置在前臂和手部靜脈；是使用頻率最高的血管內(nèi)導管
外周動脈導管(peripheral arterial catheters)
危重病人短期留置，通常用于監(jiān)測血流動力學狀態(tài)、取樣檢查血氣，發(fā)生血流感染的風險與CVC相似
Midline catheters
外周靜脈導管（長度為7.6—20.3cm），從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈；發(fā)生感染的機率低于CVC
短期中心靜脈導管（Short-term CVC）
使用頻率最高的CVC，所有導管相關血流感染中，此類導管所占比例最大
肺動脈導管(pulmonary arterial catheters)
在Teflon導絲引導下留置，平均留置時間為3天
壓力測定系統(tǒng)(Pressure-monitoring system)
與動脈導管連接，可引起醫(yī)源性血流感染
經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）
是鎖骨下、頸內(nèi)靜脈留置導管之外的另一種CVC；通常經(jīng)貴要、頭靜脈插入，導管進入上腔靜脈，ICU病人感染發(fā)生風險與其它CVC相似
長期中心靜脈導管(Long-term CVC)
通過手術留置的CVC（例如Hickman, Broviac, or Groshong cathete），有皮下隧道，出口處有袖套（dacron cuff），可用于延期化療、家庭輸液治療和血液透析
完全植入式導管(totally implantable device)
皮下埋植的有自封膜的輸液端口（port）或者儲液池（reservoir），有皮下隧道，使用時用針穿刺，感染發(fā)生率低
備注：CVC：中心靜脈導管
表 4 血管內(nèi)導管相關感染的常用定義
感染名稱
定義
導管致病微生物定植
導管尖端、皮下段、導管輸液端定量或者半定量培養(yǎng)，致病微生物菌落數(shù)≥1CFU
靜脈炎
通過導管的靜脈或者路徑出現(xiàn)硬結、紅斑、發(fā)熱、疼痛或者觸痛
穿刺點感染
微生物學定義
導管穿刺點出現(xiàn)分泌物，病原學檢查為陽性，伴有或者不伴有血流感染
臨床定義
穿刺點周圍出現(xiàn)紅斑、硬結和/或觸痛，直徑不超過2cm，可伴有其他感染癥狀和體征，例如發(fā)熱或者穿刺點膿性分泌物，伴有或者不伴有血流感染
隧道感染
沿隧道式導管（例如Hickman or Broviac catheter）皮下段出現(xiàn)觸痛和紅斑，和/或穿刺點周圍出現(xiàn)硬結，直徑超過2cm，伴有或者不伴有血流感染a
囊袋感染
完全植入式血管內(nèi)導管的皮下囊袋出現(xiàn)感染，通常表現(xiàn)為觸痛、紅斑，和/或囊袋周圍硬結，可自發(fā)性地破潰，出現(xiàn)分泌物，或者覆蓋囊袋的皮膚出現(xiàn)壞死，伴有或者不伴有血流感染a
血流感染
輸液相關
外周靜脈穿刺所取血培養(yǎng)和輸液液體培養(yǎng)為同一致病微生物，同時沒有發(fā)現(xiàn)其它明確感染灶
導管相關
留置血管內(nèi)導管或者其它材料的病人，出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥，并且至少1份從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)為陽性，病人存在感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓，除導管外未發(fā)現(xiàn)其它的可導致菌血癥的感染灶。診斷需滿足以下條件之一：導管病原學培養(yǎng)為陽性，一段導管半定量培養(yǎng)＞15CFU，定量培養(yǎng)＞102CFU，并且導管培養(yǎng)與外周靜脈取樣血培養(yǎng)為同一致病微生物；同時從導管和外周靜脈取血送定量血培養(yǎng)，菌落計數(shù)比值前者是后者的3倍以上；同時從導管和外周靜脈取相同體積的血送血培養(yǎng)，前者血培養(yǎng)陽性報警時間較后者提前2小時以上。需要注意的是本定義與用于感染控制監(jiān)測用的定義不同。
備注：參考文獻為18。CFU：菌落計數(shù)。a: 感染控制監(jiān)測工作中，只要此類病人血培養(yǎng)為陽性，即被認定為存在中心靜脈導管相關血流感染。
表5針對CRBSI致病微生物的抗感染藥物治療（****，靜脈給藥）
致病微生物
首選藥物
范例及劑量
次選藥物及劑量
備注
革蘭陽性球菌
甲氧西林敏感的金葡菌
耐酶青霉素類藥物b
奈夫西林或者苯唑西林，2g/4hr
頭孢唑林，2g/8hr，或者萬古霉素，15mg/kg/12hr
耐酶青霉素、頭孢菌素療效優(yōu)于萬古霉素c。血液透析病人，透析結束后給予頭孢唑啉20mg/kg（按實際體重計算）
MRSAe
萬古霉素
萬古霉素，15mg/kg/12hr
達托霉素，6—8mg/kg/d，或者利奈唑胺，或者萬古霉素聯(lián)用利福平或者慶大霉素，根據(jù)藥敏結果可單用復方新諾明
已有金葡菌對萬古霉素敏感性降低的報道，已有金葡菌對達福普隆、利奈唑胺耐藥的報道
凝固酶陰性葡萄球菌
甲氧西林敏感
耐酶青霉素類藥物b
奈夫西林或者苯唑西林，2g/4hr
一代頭孢菌素、萬古霉素或者復方新諾明（根據(jù)藥敏結果選擇）
萬古霉素給藥較奈夫西林、苯唑西林方便，但過度使用會增加細菌耐藥性
甲氧西林耐藥
萬古霉素
萬古霉素，15mg/kg/12hr
達托霉素，6mg/kg/d，或者利奈唑胺，或者達福普隆/奎奴普汀
體重小于40kg者，利奈唑胺劑量為10mg/kg/次，亦有此類細菌對本品耐藥的報道
糞腸球菌/屎腸球菌
氨芐西林敏感
氨芐西林或青霉素±氨基糖苷類
氨芐西林，2g/4—6hr，±慶大霉素，1mg/kg/8hr
萬古霉素
萬古霉素給藥較氨芐西林方便，但過多使用可增加耐藥性
氨芐西林耐藥，萬古霉素敏感
萬古霉素±氨基糖苷類
萬古霉素，15mg/kg/12hr,±慶大霉素，1mg/kg/8hr
利奈唑胺或達托霉素，6mg/kg/d
達福普隆/奎奴普汀對糞腸球菌無效
氨芐西林、萬古霉素均耐藥
利奈唑胺或者達托霉素
利奈唑胺，600mg/12hr，或者達托霉素，6mg/kg/d
奎奴普隆/達福普汀，7.5mg/kg/8hr
耐萬古霉素腸球菌的藥敏結果不同菌株差異大。達福普隆/奎奴普汀對糞腸球菌無效
革蘭陰性桿菌d
大腸埃希菌和克雷伯菌屬菌
ESBL陰性
三代頭孢菌素
頭孢曲松，1—2g/d
環(huán)丙沙星或者氨曲南
藥敏結果差異很大
ESBL陽性
碳青霉烯類
厄他培南，1g/d，或亞胺培南，0.5g/6hr，或美羅培南，1g/8hr，或多利培南，0.5g/8hr
環(huán)丙沙星或者氨曲南？？
藥敏結果差異很大
腸桿菌屬菌和粘質(zhì)沙雷菌
碳青霉烯類
厄他培南，1g/d，或亞胺培南，0.5g/6hr，或美羅培南，1g/8hr
頭孢吡肟或環(huán)丙沙星
藥敏結果差異很大
不動桿菌屬菌
氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類
氨芐西林舒巴坦，3g/6hr，或亞胺培南，0.5g/6hr，或美羅培南，1g/8hr
藥敏結果差異很大
嗜麥芽窄食單胞菌
復方新諾明
復方新諾明，3—5mg/kg/8hr
替卡西林克拉維酸鉀
銅綠假單胞菌
四代頭孢菌素，或碳青霉烯類，或哌拉西林他唑巴坦，必要時聯(lián)用氨基糖苷類
頭孢吡肟，2g/8hr，或亞胺培南，0.5g/6hr，或美羅培南，1g/8hr，或哌拉西林他唑巴坦，4.5g/6hr；阿米卡星，15mg/kg/d，或妥布霉素5—7mg/kg/d
藥敏結果差異很大
洋蔥伯克霍德菌
復方新諾明或碳青霉烯類
復方新諾明，3—5mg/kg/8hr，或亞胺培南，0.5g/6hr，或美羅培南，1g/8hr
其它菌株，如食酸假單胞菌、皮氏伯克霍德菌，可能對同類抗菌藥物敏感
真菌
白色念珠菌或其它念珠菌屬菌
棘白菌素類或氟康唑（根據(jù)藥敏選擇）
卡泊芬凈，負荷劑量70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，負荷劑量200mg，維持劑量100mg/d；氟康唑，400—600mg/d
兩性霉素B含脂復合制劑
危重病人經(jīng)驗治療選擇棘白菌素類，真菌種類、藥敏結果明確后可再調(diào)整
不常見致病菌
杰克棒狀桿菌（JK群）
萬古霉素
萬古霉素，15mg/kg/12hr
利奈唑胺（根據(jù)藥敏結果選擇）
查其它棒狀桿菌的藥敏
金黃桿菌屬菌
喹諾酮類
左氧氟沙星，0.75/d
復方新諾明、亞胺培南、美羅培南
根據(jù)藥敏結果選擇藥物
人蒼白桿菌
復方新諾明或喹諾酮類
復方新諾明，3—5mg/kg/8hr，或環(huán)丙沙星，400mg/12hr
亞胺培南、美羅培南、厄他培南獲多利培南聯(lián)用氨基糖苷類
糠秕馬拉色菌
兩性霉素B
伏立康唑
停用靜脈脂肪乳，部分專家建議拔除導管
分枝桿菌屬菌
不同菌種藥敏不同
根據(jù)菌種選擇藥物
注：
a.上述劑量用于肝腎功能正常****，無藥物相互作用。喹諾酮類用于18歲以上病人
b.菌株敏感時可使用青霉素
c.部分醫(yī)生建議在治療的前5天加用氨基糖苷類
d.根據(jù)藥敏結果選擇
表 6 小兒給藥劑量
藥物名稱
靜脈給藥劑量
最大日劑量
備注
阿米卡星
新生兒：0—4周，體重＜1200g，每18—24小時給予7.5mg/kg；出生≤7天且體重為1200—2000g，7.5mg/kg/12hr，出生≤7天且體重＞2000g，7.5—10mg/kg/12hr；出生＞7天且體重為1200—2000g，每8—12小時給予7.5—10mg/kg，出生＞7天且體重＞2000g，10mg/kg/8hr。
嬰兒和兒童：15—22.5mg/kg/d，8小時給藥1次。
部分病人為了使血藥濃度達到治療需要（例如囊性纖維化、粒缺病人），部分專家建議初始劑量為30mg/kg/d，8小時給藥1次。
氨芐西林
新生兒：出生≤7天且體重≤2000g，50mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞2000g，75mg/kg/d，8小時給藥1次；出生＞7天且體重＜1200g，50mg/kg/d，12小時給藥1次，出生＞7天且體重為1200—2000g，75mg/kg/d，8小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，100mg/kg/d，6小時給藥1次。
嬰兒和兒童：100—200mg/kg/d，6小時給藥1次。
12g
氨芐西林舒巴坦
按氨芐西林計算劑量
≥1個月嬰兒：100—150mg/kg/d，6小時給藥1次。
兒童：100—200mg/kg/d，6小時給藥1次。
氨芐西林最大劑量為8g
阿尼芬凈
2—17歲的兒童a：1.5mg/kg/d
100mg
兒童用藥經(jīng)驗有限
卡泊芬凈
3個月—17歲的兒童：負荷劑量，70mg/m2，維持劑量，50mg/m2/d
70mg，若療效不理想，劑量可增加至70mg/m2/d
頭孢唑林
新生兒：出生≤7天，40mg/kg/d，12小時給藥1次；出生＞7天且體重≤2000g，40mg/kg/d，12小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，60mg/kg/d，8小時給藥1次。
嬰兒和兒童：50mg/kg/d，8小時給藥1次。
頭孢吡肟
≤14天的新生兒：30mg/kg/12hr
＞14天的新生兒b和體重≤40kg的兒童：50mg/kg/12hr
2周—2個月年齡段小兒給藥劑量不明確
頭孢他啶
新生兒：0—4周，體重＜1200g，100mg/kg/d，12小時給藥1次；出生≤7天且體重為1200—2000g，100mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞2000g，100—150mg/kg/d，8—12小時給藥1次；出生＞7天且體重≥1200g，150mg/kg/d，8小時給藥1次。
嬰兒和12歲以下兒童：100—150mg/kg/d，8小時給藥1次。
6g
頭孢噻肟
新生兒：0—4周，體重＜1200g，100mg/kg/d，12小時給藥1次；出生≤7天且體重為1200—2000g，100mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞2000g，100—150mg/kg/d，8—12小時給藥1次；出生＞7天且體重為1200—2000g，150mg/kg/d，8小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，150—200mg/kg/d，6—8小時給藥1次。
嬰兒和體重50kg以下兒童：100—200mg/kg/d，6—8小時給藥1次。
12歲以上且體重＞50kg：1—2g/次，6—8小時給藥1次。
頭孢曲松
新生兒：出生≤7天，50mg/kg/d，24小時給藥1次；出生＞7天且體重≤2000g，50mg/kg/d，24小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，50—75mg/kg/d，24小時給藥1次。
嬰兒和兒童：50—75mg/kg/d，12—24小時給藥1次。
高膽紅素血癥新生兒不宜使用
環(huán)丙沙星
新生兒：7—40mg/kg/d，12小時給藥1次
嬰兒和兒童：20—30mg/kg/d，12小時給藥1次
800mg
新生兒用藥經(jīng)驗不多。兒童使用喹諾酮類藥物前須仔細權衡利弊
氟康唑
＞14天的新生兒、嬰兒和兒童：12mg/kg/d，一日1次給藥。
慶大霉素
新生兒：早產(chǎn)兒，體重＜1000g，每24小時給予3.5mg/kg；0—4周，體重＜1200g，每18—24小時給予2.5mg/kg；出生≤7天，2.5mg/kg/12hr；出生＞7天且體重為1200—2000g，每8—12小時給予2.5mg/kg，出生＞7天且體重＞2000g，2.5mg/kg/8hr。
腎功能正常的早產(chǎn)兒，一日1次給藥劑量為3.5—4mg/kg/d；肝腎功能正常的足月兒一日1次給藥劑量為3.5—5mg/kg/d。
嬰兒和＜5歲兒童：2.5mg/kg/d，8小時給藥1次；腎功能正常者一日1次給藥劑量為5—7.5mg/kg/d。
≥5歲兒童：2—2.5mg/kg/d，8小時給藥1次；腎功能正常者一日1次給藥劑量為5—7.5mg/kg/d。
部分病人為了使血藥濃度達到治療需要（例如囊性纖維化、粒缺病人），可能需要更大的給藥劑量或者更短的給藥間隔（例如6小時給藥1次）。
亞胺培南/西司他丁
新生兒：0—4周，體重＜1200g，20mg/kg/次，每18—24小時給藥1次；出生≤7天且體重為1200—1500g，40mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞1500g， 50mg/kg/d，12小時給藥1次；出生＞7天且體重為1200—1500g，40mg/kg/d，12小時給藥1次，出生＞7天且體重＞1500g，75mg/kg/d，8小時給藥1次。
＜3個月的嬰幼兒：100 mg/kg/d，6小時給藥1次。
≥3個月的嬰兒和兒童：60—100 mg/kg/d，6小時給藥1次。
4g
左氧氟沙星
6個月—5歲的小兒：10mg/kg/次，12小時給藥一次
≥5歲的小兒：10mg/kg/d，最大劑量不超過500mg
500mg
兒童使用喹諾酮類藥物前須仔細權衡利弊
利奈唑胺
新生兒：
0—4周，出生體重＜1200g，10mg/kg/次，每8—12小時給藥1次（注意孕周＜34周、出生＜7天者，12小時給藥1次）；
出生＜7天且出生體重≥1200g，10mg/kg/次，每8—12小時給藥1次（注意孕周＜34周、出生＜7天者，12小時給藥1次）；
出生≥7天且出生體重≥1200g，10mg/kg/次，每8小時給藥1次。
＜12歲的嬰幼兒：10 mg/kg/次，8小時給藥1次。
≥12歲的青少年：10 mg/kg/次，12小時給藥1次。
600mg
美洛培南
新生兒：出生0—7天，20mg/kg/次，12小時給藥1次；出生＞7天且體重為1200—2000g，20mg/kg/次，12小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，20mg/kg/次，8小時給藥1次。
≥3個月的嬰兒和兒童：20 mg/kg/次，8小時給藥1次。
1g
米卡芬凈
＞2歲的兒童：1—4mg/kg/d
150mg
幼兒、嬰兒和新生兒可能需要給予較高劑量，但根據(jù)當前資料無法提出建議。
奈夫西林
新生兒：0—4周，體重＜1200g，50mg/kg/d，12小時給藥1次；出生≤7天且體重為1200—2000g，50mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞2000g，75mg/kg/d，8小時給藥1次；出生＞7天且體重為1200—2000g，75mg/kg/d，8小時給藥1次；出生＞7天且體重＞2000g，100mg/kg/d，6小時給藥1次；
嬰兒和兒童：100—200mg/kg/d，4—6小時給藥1次。
12g
苯唑西林
新生兒：0—4周，體重＜1200g，50mg/kg/d，12小時給藥1次；出生＜7天且體重為1200—2000g，50—100mg/kg/d，12小時給藥1次，出生＜7天且體重＞2000g，75—150mg/kg/d，8小時給藥1次；出生≥7天且體重為1200—2000g，75—150mg/kg/d，8小時給藥1次；出生≥7天且體重＞2000g，100—200mg/kg/d，6小時給藥1次；
嬰兒和兒童：150—200mg/kg/d，4—6小時給藥1次。
12g
奎奴普汀/達夫普隆
嬰兒和兒童：7.5mg/kg/8hr
兒童用藥經(jīng)驗少。推薦劑量適用于0.1—18歲小兒。
替卡西林
新生兒：出生≤7天且體重≤2000g，150mg/kg/d，12小時給藥1次，出生≤7天且體重＞2000g，225mg/kg/d，8小時給藥1次；出生＞7天且體重＜1200g，150mg/kg/d，12小時給藥1次，出生＞7天且體重為1200—2000g，225mg/kg/d，8小時給藥1次，出生＞7天且體重＞2000g，300mg/kg/d，6—8小時給藥1次。
嬰兒和兒童：200—300mg/kg/d，4—6小時給藥1次。
24g
妥布霉素
新生兒：早產(chǎn)兒，體重＜1000g，每24小時給予3.5mg/kg；0—4周，體重＜1200g，每18小時給予2.5mg/kg；出生≤7天，且體重為1200—2000g，每12小時給予2.5mg/kg，出生≤7天且體重＞2000g，每12小時給予2.5mg/kg。
嬰兒和＜5歲兒童：2.5mg/kg，8小時給藥1次。
≥5歲兒童：2—2.5mg/kg，8小時給藥1次。
部分病人為了使血藥濃度達到治療需要（例如囊性纖維化、粒缺病人），可能需要更大的給藥劑量或者更短的給藥間隔（例如6小時給藥1次）。
復方新諾明
按TMP計算給藥劑量
＞2個月的嬰兒和兒童：輕中度感染，6—12mg/kg/d，12小時給藥1次；嚴重感染，15—20mg/kg/d，6—8小時給藥1次
萬古霉素
新生兒：出生≤7天且體重＜1200g，每24小時給予15mg/kg/d；出生≤7天且體重為1200—2000g，每12—18小時給予10—15mg/kg；出生≤7天且體重＞2000g，每8—12小時給予10—15mg/kg。出生＞7天且體重＜1200g，每24小時給予15mg/kg/d；出生＞7天且體重為1200—2000g，每8—12小時給予10—15mg/kg；出生＞7天且體重＞2000g，每8小時給予15—20mg/kg。
嬰兒和兒童：40mg/kg/d，6—8小時給藥1次。
伏立康唑
＞2歲的兒童：第1天給予負荷劑量，6mg/kg/12hr，2次。隨后給予4mg/kg/12hr的維持劑量。（注意：曾有給藥劑量達到8mg/kg/12hr的報道）
備注：除特例外，給藥劑量參考Pediatric Lexi-Comp Drugs Web site [279]。
a.參考文獻280
b.參考文獻281
表 7 血液透析病人CRBSI的特殊情況
病人通常是門診病人
透析期間可以靜脈給予抗感染藥物
透析地點通常與醫(yī)院相距較遠
通常醫(yī)生不在透析地點
血培養(yǎng)標本通常需要送到較遠的實驗室去檢測，可能存在血培養(yǎng)瓶孵育時間延遲的可能
血藥濃度標本需要送到較遠的實驗室去檢測，不能迅速得到測定結果
外周靜脈液路通常不能建立或者應避免建立
如果在透析期間取樣送檢定量血培養(yǎng)，不能保證外周靜脈標本和導管取樣標本得到區(qū)分
拔除導管會遇到很多困難，病人常常需要立即重新留置一透析用導管
留置PICC可引起靜脈狹窄，妨礙以后同側(cè)血管的使用
選擇方便在透析期間給藥的抗感染藥物
定量血培養(yǎng)和測定血培養(yǎng)陽性報警時間差等操作難以執(zhí)行
門診透析病人可用抗感染藥物種類有限
門診透析病人難以得到藥學服務
表 8 血液透析病人抗感染藥物給藥劑量（多為靜脈給藥）
經(jīng)驗治療通常使用萬古霉素聯(lián)合一種抗陰性桿菌的藥物，后者根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇
后根據(jù)病原學結果調(diào)整治療
常用給藥方案
萬古霉素聯(lián)用慶大霉素
在MRSA少見的地區(qū)，可使用頭孢唑啉替代萬古霉素
萬古霉素：負荷劑量為20mg/kg，在透析結束前一小時靜脈滴注，在以后每次透析時，透析結束前30分鐘給予500mg。
慶大霉素（或妥布霉素）：每次透析結束后給予1mg/kg，不超過100mg/次。
頭孢他啶：每次透析結束后給予1g。
頭孢唑林：每次透析結束后給予20mg/kg。
念珠菌感染
棘白菌素類（卡泊芬凈，負荷劑量70mg，維持劑量50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，負荷劑量200mg，維持劑量100mg/d，氟康唑（200mg/d，口服），兩性霉素B
表 9 治療CRBSI時，抗菌藥物封管溶液中抗菌藥物的濃度
抗菌藥物名稱和濃度
肝素或生理鹽水，IU/ml
參考文獻
萬古霉素，2.5mg/ml
2500或5000
100，275
萬古霉素，2.0mg/ml
10
275
萬古霉素，5mg/ml a
0或5000
276，277
頭孢他啶，0.5mg/ml
100
123
頭孢唑啉，5.0mg/ml
2500或5000
100，277
環(huán)丙沙星，0.2mg/ml b
5000
130
慶大霉素，1.0mg/ml
2500
100
氨芐西林，10.0mg/ml
10或5000
275
乙醇，70% c
0
131
備注：標注濃度的抗菌藥物溶液，不會出現(xiàn)沉淀。治療甲氧西林敏感的葡萄球菌感染時，使用頭孢唑啉，治療甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染時，使用萬古霉素。頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星可用于治療革蘭陰性桿菌感染。氨芐西林敏感腸球菌感染時，使用氨芐西林，氨芐西林耐藥、萬古霉素敏感場球菌感染時，使用萬古霉素。發(fā)生陽性球菌、陰性桿菌混合感染時，可考慮使用乙醇溶液。
a.清除生物被膜中的葡萄球菌時， 5mg/ml萬古霉素溶液的效果優(yōu)于1mg/ml溶液[276]。10mg/ml萬古霉素溶液與10000IU/ml的肝素溶液混合時，可出現(xiàn)沉淀，震蕩10秒鐘，沉淀可溶解，并可在37℃條件下保持澄清72小時[277]。2500IU/ml肝素封管溶液配制方法如下：50mg/ml萬古霉素溶液2ml，加入8ml生理鹽水，得到10mg/ml的萬古霉素溶液，與相同體積的5000IU/ml肝素溶液混合，即得到所需溶液。
b.環(huán)丙沙星濃度高于標示濃度時，容易出現(xiàn)沉淀。
c.體外研究發(fā)現(xiàn)，70%乙醇溶液不會損傷硅膠、聚醚聚氨酯材料的導管[278]。
