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抗栓藥物的應(yīng)用使血栓事件明顯減少，但出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加。有研究顯示，急性冠脈綜合征抗栓治療合并大出血患者的半年死亡率甚至超過了心肌梗死。出血是影響抗栓治療獲益的最大障礙，在消化道出血后，如何調(diào)整抗栓治療方案國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一共識(shí)。本文就目前發(fā)布的《抗栓治療消化道損傷防治中國(guó)專家建議（2016·北京）》《歐洲心臟病學(xué)指南》《羅馬尼亞胃腸病學(xué)與肝病學(xué)會(huì)的共識(shí)文件》《亞洲太平洋胃腸病學(xué)會(huì)和亞洲太平洋消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)實(shí)踐指南》等指南及共識(shí)進(jìn)行闡述，以供參考。

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)指南建議，需評(píng)估出血嚴(yán)重程度，綜合調(diào)整抗栓治療方案。

1.1 微小出血

微小出血指不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)及進(jìn)一步評(píng)估的出血事件。服用雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）藥物的患者可以繼續(xù)口服，服用口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC）的患者可以繼續(xù)或漏服一次。建議消除患者焦慮，與患者溝通并確定可能有效的預(yù)防策略，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。

1.2 輕度出血

輕度出血指需要醫(yī)學(xué)關(guān)注、但不需要住院治療的出血，如消化系統(tǒng)的少量失血。對(duì)于口服DAPT藥物的患者，可以繼續(xù)進(jìn)行DAPT，但需縮短DAPT時(shí)長(zhǎng)或換用藥效稍弱的P2Y12抑制劑（如將替格瑞洛換為氯吡格雷），尤其適用于再發(fā)出血患者。對(duì)于聯(lián)合服用OAC的患者，建議將三聯(lián)療法降級(jí)為雙聯(lián)療法，更傾向于氯吡格雷和OAC聯(lián)合。建議確診并治療可能引起出血的合并癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤），既往未服用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）者，加用PPI，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。

1.3 中度出血

中度出血指明顯出血（血紅蛋白下降＞30g/L）和（或）需要住院治療的出血，但不引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂及病情的快速進(jìn)展，如導(dǎo)致明顯失血或需要輸血的消化系統(tǒng)出血。對(duì)于進(jìn)行DAPT的患者，建議停止DAPT，改為單一抗血小板治療（single antiplatelet therapy，SAPT），更傾向保留P2Y12受體抑制劑，尤其適用于上消化道出血患者；在保證安全的前提下，盡早恢復(fù)DAPT；縮短DAPT時(shí)長(zhǎng)或換用藥效稍弱的P2Y12受體抑制劑（如將替格瑞洛或普拉格雷換為氯吡格雷），尤其適用于再發(fā)出血的患者。對(duì)于服用OAC的患者，除血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者（如植入機(jī)械瓣膜、心臟輔助裝置等）外，均需停用OAC，必要時(shí)使用拮抗藥控制出血；若存在臨床缺血征象，則1周內(nèi)恢復(fù)用藥；服用維生素K抑制劑的患者，除高血栓風(fēng)險(xiǎn)者外，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（international normalized ratio，INR）應(yīng)控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝藥（new oral anticoagulant，NOAC）的患者，調(diào)整用量到最低有效劑量；若三聯(lián)療法引發(fā)出血，則降級(jí)為雙聯(lián)療法，傾向于氯吡格雷和OAC聯(lián)合；若雙聯(lián)療法引發(fā)出血，則在保證安全的情況下停用抗血小板藥物。一般建議消化道出血者靜脈應(yīng)用PPI，確診并治療可能引起出血的合并癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤），告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。

1.4 重度出血

重度出血指嚴(yán)重出血（血紅蛋白下降＞50g/L）及需要住院治療的出血，但不引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂及病情的進(jìn)展，如消化系統(tǒng)嚴(yán)重出血。①DAPT管理：對(duì)于重度出血，應(yīng)該停止DAPT，改用SAPT，更傾向保留P2Y12受體抑制劑，尤其適用于上消化道出血患者；治療后仍持續(xù)出血或不能及時(shí)止血時(shí)，停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，重新評(píng)估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑；恢復(fù)雙抗情況下，可以縮短DAPT療程或換用藥效稍弱的P2Y12受體抑制劑（如將替格瑞洛換為氯吡格雷），尤其適用于再發(fā)出血患者；②OAC管理：除血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者（如植入二尖瓣機(jī)械瓣膜或心臟輔助裝置）外，均考慮停用OAC或應(yīng)用OAC拮抗劑；若存在臨床缺血征象，則1周內(nèi)恢復(fù)用藥。服用維生素K抑制劑的患者，除高缺血風(fēng)險(xiǎn)者外，INR應(yīng)控制在2.0-2.5；服用NOAC的患者，調(diào)整用量到最低有效劑量；若三聯(lián)療法引發(fā)出血，降級(jí)為雙聯(lián)療法，傾向于氯吡格雷和OAC聯(lián)合；若雙聯(lián)療法出血，安全情況下停用抗血小板藥物；③一般建議：消化道出血者靜脈應(yīng)用PPI；血紅蛋白＜70-80g/L者輸懸浮紅細(xì)胞治療，必要時(shí)輸注血小板；如果情況允許可急診手術(shù)或內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療。

1.5 危及生命的出血

危及生命的出血指任何威脅生命的嚴(yán)重活動(dòng)性出血，如消化系統(tǒng)大量顯性失血引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血。①DAPT管理：立刻停止所有抗栓藥物；一旦出血停止，重新評(píng)估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑；②OAC管理：停止OAC，使用OAC的拮抗藥；③一般建議：血壓低者，行液體替代療法；無論血紅蛋白值為多少，均輸注懸浮紅細(xì)胞治療；必要時(shí)輸注血小板；如果情況允許，可行急診手術(shù)或內(nèi)鏡下止血治療。

2.1 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED [Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (＞65years), Drugs/alcohol concomitantly]

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：高血壓1分，肝/腎功能異常各計(jì)1分，中風(fēng)1分，出血1分，INR值不穩(wěn)定1分，年齡＞65歲1分，伴隨用藥/飲酒史各計(jì)1分，總分9分。出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：HAS-BLED評(píng)分≥5分為極高危，3-4分為高危，2分為中危，1分為低到中危，0分為低危。

內(nèi)鏡下消化性潰瘍合并出血Forrest分級(jí)：Ia，噴射樣出血，再出血率為55%；Ib，活動(dòng)性滲血，再出血率為55%；IIa，血管顯露，再出血率為43%；IIb，附著血凝塊，再出血率為22%；IIc，黑色基底，再出血率10%；III，基底清潔，再出血率為5%。高出血風(fēng)險(xiǎn)：Ia、Ib、IIa和IIb；低出血風(fēng)險(xiǎn)：IIc和III。

2.2 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc [Cardiac failure, Hypertension, Age≥75years(2points), Diabetes, Stroke (2points)-Vascular disease, Age 65-74years, Sex category（female）]

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：心力衰竭1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，中風(fēng)1分，血管病變1分，年齡65-74歲1分，女性1分，總分9分。血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估見表1。

2.3 抗栓治療方案調(diào)整

心血管疾病需服用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議，如果再出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)立即恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林（Forrest分級(jí)IIc和III）。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍患者（ForrestIa、Ib、IIa和IIb），建議在出血停止后第3-7天恢復(fù)應(yīng)用低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。對(duì)于使用DAPT的患者，如果出血已經(jīng)停止，內(nèi)鏡檢查顯示低出血風(fēng)險(xiǎn)，建議繼續(xù)使用DAPT而不用中斷DAPT。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用小劑量的阿司匹林，并與心血管病專家協(xié)商何時(shí)恢復(fù)應(yīng)用第二種抗血小板藥物。由于所有出血的消化性潰瘍患者都推薦使用大劑量PPI，因此，潰瘍有望迅速愈合。出血事件后再次內(nèi)鏡檢查可能有助于確保除阿司匹林外使用氯吡格雷的安全性。

在消化道出血后7d內(nèi)恢復(fù)使用華法林時(shí)，患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而在消化道出血后7-15d恢復(fù)使用華法林時(shí)，患者再發(fā)血栓和死亡率風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，且再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)也沒有明顯升高。因此建議出血后7-15d恢復(fù)口服華法林。對(duì)于有高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮早期使用低分子肝素橋接，出血后7d恢復(fù)使用華法林。

使用NOAC的患者，消化道出血停止后，應(yīng)重新啟動(dòng)抗凝治療。建議綜合考慮消化道出血的嚴(yán)重程度、患者復(fù)發(fā)消化道出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)華法林的經(jīng)驗(yàn)，建議在出血后7d重新啟動(dòng)NOAC治療，可以在相同劑量或較低劑量下重新啟動(dòng)。出血前使用達(dá)比加群、利伐沙班或大劑量依杜沙班者，特別是年齡＞75歲的患者，建議改用阿哌沙班5mg/次，每日2次，或者2.5mg/次，每日2次（符合以下3條中的2條：年齡＞80歲，體重＜60kg，血肌酐＞133μmol/L）；出血前使用阿哌沙班5mg/次、每日2次的患者可以改為阿哌沙班2.5mg/次、每日2次。同時(shí)給予PPI治療，并考慮清除幽門螺桿菌治療。如果患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，可以改用華法林治療并嚴(yán)格檢查INR。

長(zhǎng)期中斷抗栓治療將明顯增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，盡早恢復(fù)抗栓治療可降低這些風(fēng)險(xiǎn)。因此中國(guó)抗栓治療消化道損傷防治專家組建議：抗栓治療患者消化道出血穩(wěn)定后，應(yīng)該盡快恢復(fù)抗栓治療，治療時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化處理，充分治療下l周可能是合理的選擇。

考慮到不同學(xué)科關(guān)注角度不同，針對(duì)消化道出血時(shí)抗栓治療方案的調(diào)整，應(yīng)多學(xué)科會(huì)診協(xié)商決定抗栓藥物的調(diào)整策略，進(jìn)行個(gè)體化治療，減少不良事件的發(fā)生。

中國(guó)醫(yī)刊   2019年9月第54卷第9期