本輯專家答疑有請北內(nèi)分泌科的劉礪、潘琦教授來解答西西的提問
提問：那么多他汀類降脂藥該怎么選擇？
解答：
親愛的讀者朋友：您好！
要回答如何選擇他汀類藥物這個問題，我們首先要了解血脂控制目標(biāo)，即根據(jù)不同患者的實際情況，血脂（這里主要討論低密度脂蛋白膽固醇：LDL-C）需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。
應(yīng)用他汀類藥物治療血脂異常的最終目的是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、腦梗塞等），所以，我們首先要了解一下自身ASCVD的患病風(fēng)險，患者的ASCVD風(fēng)險越高，醫(yī)生就越希望他的LDL-C水平通過他汀類藥物的治療下降得相對更低，以減少發(fā)生ASCVD或ASCVD進(jìn)展的風(fēng)險。下面我們來討論一下ASCVD的危險分層：
如果您已經(jīng)診斷ASCVD（包括冠心病、腦梗塞或外周動脈粥樣硬化并狹窄等），那您就屬于ASCVD極高危人群。
如果您滿足以下任意一條，那您就屬于ASCVD高危人群：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC（總膽固醇）≥7.2 mmol/L；（2）年齡≥40歲同時患有糖尿病且1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L。
如果您不符合上面的條目，請根據(jù)下表進(jìn)行ASCVD危險度分層：
方法是先確定有無高血壓，再根據(jù)危險因素的個數(shù)與上表中的情況匹配進(jìn)行分層，危險因素包括吸煙、低HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、男性≥45歲、女性≥55歲。
例1
李先生，50歲，吸煙且有高血壓，沒有糖尿病，體檢LDL-C 3.3 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L。李先生有高血壓，其他危險因素有吸煙、男性≥45歲，共2個危險因素，根據(jù)LDL-C 3.3mmol/L，與表中黃色橢圓圈的情況相符，李先生的ASCVD風(fēng)險為高危。
對于年齡小于55歲的ASCVD為中危的患者，再按上表中的內(nèi)容評估余生風(fēng)險，符合2項及以上危險因素的，為高危。
確定了危險分層，我們就有了降脂治療的目標(biāo)（見下表）：
例2
劉先生，1年前患心肌梗死，在心臟冠脈植入支架1枚，根據(jù)以上內(nèi)容（已經(jīng)診斷ASCVD，冠心?。卸▌⑾壬鶤SCVD風(fēng)險為極高危，需要將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。
例3
張女士，60歲，糖尿病5年，體檢LDL-C 3.4 mmol/L，頸動脈超聲顯示頸動脈正常，根據(jù)以上內(nèi)容（年齡≥40歲同時患有糖尿病且1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L），判定張女士ASCVD風(fēng)險為高危，需要將LDL-C控制在2.6 mmol/L以下。
目前臨床常用的他汀類藥物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同他汀類藥物在應(yīng)用不同劑量時，根據(jù)其能降低LDL-C 的能力可以分為高強度他汀和中等強度他汀，見下表：
每個患者對他汀類藥物的治療反應(yīng)不同，隨著他汀類藥物劑量的增加，發(fā)生肝功能異常及肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險也升高，所以，通常選擇中等強度的他汀類藥物的較低劑量起始治療，如果患者的血脂水平不能達(dá)標(biāo)，可以增加他汀類藥物的劑量或更換為高強度的他汀。同時，如果患者應(yīng)用一種他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)（比如出現(xiàn)肝酶升高或肌?。?，也可嘗試減少藥物劑量（必要時需停藥）或更換為其他種類的他汀進(jìn)行治療。
應(yīng)用他汀類藥物治療需要注意藥物相互作用的問題：部分他汀經(jīng)過肝臟的P450酶系代謝，其中，主要經(jīng)過CYP3A4代謝的他汀包括阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他??；主要經(jīng)過CYP2C9代謝的他汀是氟伐他汀，瑞舒伐他汀約90%以原形排泄，10%經(jīng)過CYP2C9代謝；普伐他汀、匹伐他汀不經(jīng)過CYP3A4代謝。
以下藥物是CYP3A4的抑制劑，應(yīng)用時，經(jīng)過CYP3A4代謝的他汀類藥物濃度會增加，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險將增加，應(yīng)引起重視，CYP3A4抑制劑包括紅霉素、克拉霉素、伊曲康唑、利福平、貝特類（特別是吉非貝齊）、環(huán)孢素、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、卡維地洛、西咪替丁、HIV蛋白酶抑制劑等等。
當(dāng)已應(yīng)用上述藥物治療又需要應(yīng)用他汀類藥物治療時應(yīng)注意調(diào)整相關(guān)藥物劑量或咨詢醫(yī)師、藥師指導(dǎo)用藥。
例4
如果患者服用環(huán)孢素，根據(jù)藥品說明書，要避免應(yīng)用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，辛伐他汀最高限量10 mg/天，氟伐他汀最高限量20 mg/天，普伐他汀最高限量20 mg/天。
從本例及上面的介紹可以看出，當(dāng)患者用藥種類較多時，醫(yī)師會盡量選擇與目前用藥相互作用較少的他汀類藥物，盡量減少藥物不良反應(yīng)。
對于慢性腎臟病（CKD）患者，隨著腎功能的減退（eGFR下降），他汀類藥物引起肌病等不良反應(yīng)風(fēng)險升高，特別是eGFR＜30 ml/min/1.73 m2時，應(yīng)避免使用大劑量的他汀。不同腎功能水平時，他汀類藥物推薦的劑量見下表，CKD 3～5期的患者他汀類用量不應(yīng)超過本表中的用量（單位mg/天），如果應(yīng)用中等強度的他汀類藥物血脂控制不達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布。
最后，祝愿所有需要應(yīng)用他汀類藥物治療的患者能選擇合適的他汀類藥物，達(dá)到防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的目的！
北內(nèi)分泌科 劉礪 潘琦
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