論 伏 氣
(2011-06-09 20:41:23)
林亭秀
（北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，100029）
關(guān)鍵詞：伏氣 伏邪 伏氣溫病 艾滋病 乙肝
所論“伏氣”，首先，應(yīng)與內(nèi)傷雜病的“伏邪”相區(qū)別。清.王燕昌《王氏醫(yī)存》中云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、淤血、結(jié)痰、積氣、蓄水，諸蟲(chóng)皆有之?！仓w酸痛、麻木，及夢(mèng)魘、夢(mèng)遺、痞塊、癥瘕、疝氣、腫瘤、耳聾、目翳、鼻痔，一切對(duì)證藥不效，皆別有伏邪，……”[1]
何為“伏氣”，何又為“伏氣溫病”? 明代吳又可在其《溫疫論》原序的第一句話(huà)就明確寫(xiě)出：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕、乃天地間別有一種異氣所感”，[2] 吳氏稱(chēng)之為雜氣、戾氣、癘氣或疫氣。它在感邪的當(dāng)時(shí)并不發(fā)病，邪氣潛伏于體內(nèi)，這種潛伏于體內(nèi)的邪氣被稱(chēng)為“伏氣”，而這種伏而后發(fā)的溫病則稱(chēng)為“伏氣溫病”，屬于外感熱病的一種；其特點(diǎn)是：邪之中人，并不立即發(fā)病，邪氣潛伏于體內(nèi)，不具有臨床癥狀，過(guò)一段時(shí)間后，或伏氣自?xún)?nèi)而發(fā)，或伏氣為時(shí)令之邪所誘發(fā)，也沒(méi)有明顯的表證階段，初起即以里熱證為主[3]。這可歸屬于現(xiàn)代流行病、傳染病的范疇，也是明清溫病學(xué)派研究的核心內(nèi)容之一。
從現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)的角度，或許可以這樣理解：致病源侵入人體之后，機(jī)體尚能進(jìn)行正常的免疫應(yīng)答，因此，感染當(dāng)時(shí)并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的不適癥狀，但病源一直存于體內(nèi)，適逢氣候反常、驟變，或機(jī)體免疫功能低下時(shí)，身體的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了變化，病原便乘機(jī)滋生繁殖而發(fā)病。
學(xué)尚本源，有關(guān)伏氣的理論最早肇源于《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“四時(shí)所傷病”的論述?！端貑?wèn). 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風(fēng)，夏生飧瀉；夏生于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！?由是觀之，“伏氣”之意，在此初現(xiàn)端倪，確為后世先賢創(chuàng)立“伏氣溫病”的學(xué)說(shuō)埋下伏筆，然其言未盡意，非今“伏氣”所指，《內(nèi)經(jīng)》所述的四氣之因，更傷五臟，雖為季節(jié)遲發(fā)之病，主要是指人喜怒不節(jié)，時(shí)令寒暑過(guò)度，養(yǎng)生違時(shí)，所奉者少。醫(yī)者不應(yīng)該將其作為發(fā)病定式以度將來(lái)之變，究竟人體發(fā)病與否還應(yīng)當(dāng)和病邪的聚散、正氣的虛實(shí)、體質(zhì)的強(qiáng)弱，還有時(shí)令的太過(guò)不及等臨床綜合的實(shí)際情況相結(jié)合。
“正氣存內(nèi)，邪不可干” 是《素問(wèn).刺法論》中的著名觀點(diǎn)；《素問(wèn).評(píng)熱病論》又云：“邪之所湊，其氣必虛”。由此可見(jiàn)，病邪與病體，猶車(chē)之兩輪，不可須臾離?！胺鼩狻敝l(fā)病與否，亦取決于正邪兩種力量的對(duì)比。故《素問(wèn).金匱真言論》就載有：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”。
將伏氣理論用于解釋溫病的病機(jī)并加以闡發(fā)的，乃是晉代王叔和。他在編次傷寒論略例時(shí)指出：中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈 Ｊ畈≌?，熱極，重于溫也。這樣，王氏便以伏邪與否區(qū)分了傷寒、溫暑不同的病機(jī)：兩者雖然同是由于冬季感受寒邪，不即病者寒邪伏于肌膚，至春發(fā)為溫病，并精辟地論述道：寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰。這為后世的“邪伏少陰說(shuō)”奠定了基礎(chǔ)。
王叔和的“伏寒化溫論”在后來(lái)臨床實(shí)踐中不斷地得到了修正、補(bǔ)充和發(fā)展。北宋龐安時(shí)認(rèn)為“伏氣”是冬時(shí)中寒，隨時(shí)而變病，而且有伏寒和伏熱之分。他在其《傷寒總病論》中指出：“因春濕氣而變，名曰溫病也；因夏暑氣而變，名曰熱病也。因八節(jié)虛風(fēng)而變，名曰中風(fēng)也；因暑濕而變，名曰濕病也；因氣運(yùn)風(fēng)熱相博而變，名曰風(fēng)溫也。其病本因冬時(shí)中寒，隨時(shí)有變病之形態(tài)耳?！饼嬍鲜状卧谥委熒咸岢隽藴囟疚宕笞C治，主倡溫病與傷寒分治。[4] 金代劉完素主張“六氣皆從火化”；其正傳弟子朱丹溪擅以“甘寒”之品滋陰降火；丹溪的學(xué)生王履在充分繼承先師的學(xué)術(shù)思想和創(chuàng)新體系的基礎(chǔ)上提出：“夫傷于寒，有即病者焉，有不即病者焉。即病者，發(fā)于所感之時(shí)；不即病者，過(guò)時(shí)而發(fā)于春夏也，即病謂之傷寒，不即病謂之溫與暑……”；而且王氏認(rèn)為“仲景之書(shū)，本為即病者設(shè)，不為不即病者設(shè)”, 其關(guān)于四時(shí)所傷病的研究成果，連同對(duì)伏溫、伏暑與傷寒相鑒別的論述，對(duì)后世伏氣溫病的探討產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。至此，溫病學(xué)說(shuō)逐漸開(kāi)始從傷寒中獨(dú)立分離出來(lái)。[5]
對(duì)伏氣溫病的病因，不少醫(yī)家打破了六淫為病的窠臼。北宋龐安時(shí)《傷寒總病論》中強(qiáng)調(diào)一切外感熱病的共同病因是“毒”，雖然“毒”有陰陽(yáng)寒熱的不同屬性，臨證表現(xiàn)與輕重緩急又有多種多樣，但只要抓住“毒”，就抓住了一切外感熱病的共同特性。進(jìn)而龐氏認(rèn)為傷寒的病因是“寒毒”，而“天行之病，大則流毒天下，次則一方”的異氣則屬于“溫毒”。[6]
明代汪石山在其《證治要訣》中提出了與伏氣溫病相對(duì)應(yīng)的新感溫病的概念。
明末溫病學(xué)派的創(chuàng)始人吳又可主以“雜氣”為因，把“邪”的概念擴(kuò)大深入到多種特異性致病物質(zhì)。而清代劉吉人在《伏邪新書(shū)》中寫(xiě)道：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者著，總謂之曰伏邪?！蚍坝蟹?、有伏寒、有伏風(fēng)、有伏濕、有伏暑、有伏熱。”，他把“邪”的概念由“伏寒”擴(kuò)大為“六淫伏邪”與“疫癘伏邪”。
而對(duì)伏氣病機(jī)的探討，清初三大醫(yī)家之一的張璐在《傷寒纘論》中提出“傷寒由氣分而傳入血分，溫病由血分而發(fā)出氣分”的觀點(diǎn)，極大豐富了伏氣溫病的臨證治療理論。而三大家中的另一位醫(yī)家喻昌則提出了冬傷于寒兼或冬不藏精的春溫三例。清代楊粟山則集諸家之大成，并有諸多發(fā)揮和創(chuàng)見(jiàn)。譬如，他既接受了張璐所謂溫病由血分發(fā)出氣分的觀點(diǎn)，又融會(huì)了吳又可溫疫自口鼻而入、直趨中焦的看法，指出“……溫病得天地之雜氣，由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)。亦有因外感，或饑飽勞碌，或焦思?xì)鈵烙|動(dòng)而發(fā)者，一發(fā)則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上，即脈閉體厥，從無(wú)陰證，皆火毒也?！?[7] 這里明確闡述了伏氣溫病受病于血分、郁久而發(fā)的病因病機(jī)。就伏邪的病位，清代柳寶詒把伏邪的部位與外發(fā)的部位分而論之：論邪之伏，在于少陰；論邪之發(fā)，當(dāng)以癥候?yàn)橐罁?jù)，他說(shuō)：“伏溫之邪，從經(jīng)絡(luò)內(nèi)襲。邪伏少陰，隨氣而動(dòng)，流行于諸經(jīng)，或乘經(jīng)期之虛而發(fā)，或挾新感之邪而發(fā)；其發(fā)也，或有三陽(yáng)而出，或由肺胃……是溫邪之動(dòng)，路徑多歧，隨處可發(fā)?！盵8] 張璐、葉桂等人主張邪伏少陰，發(fā)于少陽(yáng)；俞根初、張錫純等則以吳又可的“邪伏膜原”之說(shuō)為基礎(chǔ)，發(fā)展成為邪伏膜原少陽(yáng)三焦說(shuō)。[9]
明清以來(lái)，探討伏氣學(xué)說(shuō)的另一個(gè)顯著特點(diǎn)就是密切結(jié)合臨床。對(duì)于伏氣溫病的傳變與證治，以清代溫病大家王孟英的論述最為詳明。他在《溫?zé)峤?jīng)緯》中云：“伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分，故起病之初，往往舌潤(rùn)而無(wú)垢，但察其脈，軟而或弦，或微數(shù)，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營(yíng)陰之藥，迨邪從氣分而化，苔始漸布，然后再清氣分可也。伏邪重者，初期即舌絳咽干甚有肢冷脈伏之象，亟宜大清陰分伏邪，繼必厚膩黃濁之苔漸生。此伏邪與新邪先后不同處。更有邪伏深沉，不能一齊外出者，雖治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌復(fù)干絳者，苔復(fù)黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫邪，由衛(wèi)及氣，自營(yíng)而血也?！盵10] 王氏對(duì)伏氣溫病傳變過(guò)程中舌苔變化的觀察細(xì)致入微，為臨床診斷提供了豐富的依據(jù)。眾所周知，溫病的舌苔診斷在臨床中是至關(guān)重要的。上追溯到吳又可《瘟疫論》中救治朱海濤一案，見(jiàn)其舌上胎刺；后來(lái)，戴天章在《廣瘟疫論》中提出齏粉苔是瘟疫病的重要標(biāo)志之一；后至葉桂全面觀察總結(jié)了溫?zé)岵〉纳嗵ι嗌?，使得?yàn)舌診斷逐漸變得與脈診同等重要。而關(guān)于伏氣溫病的治療，王孟英率先提出了“先治血后治氣” 的治則。清末醫(yī)家何廉臣據(jù)此提出了一個(gè)較為完整的伏氣溫病辨治體系：即從溫病的類(lèi)型上可概括為新感溫病，邪從上受，必由氣分陷入血分；而伏氣溫?zé)幔皬睦锇l(fā)，必由血分轉(zhuǎn)入氣分；就在同一伏火之中，又可分為燥火、濕火二大類(lèi)型，因?yàn)闈窕鹋c燥火的邪氣性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，判然不同。從病勢(shì)上，新感易治而伏氣難療，重病皆新邪引發(fā)伏邪者也。治療上，認(rèn)為邪伏既久，血?dú)獗貍?，血?dú)鈧剽g而不靈，故靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義。[11] 而幾乎同時(shí)代的雷少逸在《時(shí)病論》中強(qiáng)調(diào)春溫、風(fēng)溫、溫病、溫毒、晚發(fā)者俱有伏氣，而其中以溫毒最甚，云：“溫毒者，由于冬令過(guò)暖，人感乖戾之氣，至春夏之交，更感溫?zé)?，伏毒自?xún)?nèi)而出，表里皆熱”。雷氏主張溫毒的治療亦必先著手于涼血涼營(yíng)、清熱解毒。
隨著時(shí)代的變遷，人類(lèi)的疾病譜也在不斷的變化。時(shí)至今日，“伏氣”之中人，未必盡如前人所說(shuō)的 “自口鼻而入”，其傳染途徑形形色色，可通過(guò)唾液、精液、血液、母乳、胎盤(pán)、皮膚及帶菌的土壤和水等方式來(lái)傳播。例如艾滋病，多發(fā)于同性戀、吸毒者，其病毒大多通過(guò)輸血針頭直入血分，或由于密切接觸（性交等），有精液、汗液等途徑傳播，也能傳入所謂中醫(yī)的“營(yíng)分”。若因房事過(guò)度、性欲妄動(dòng)，乃至不正常的性生活（同性戀、狎妓）與人事之所能搖動(dòng)其精（吸毒亦然），皆能耗傷腎精，造成腎不藏精的“正虛”狀態(tài)。病邪穢毒循口唇唾液、精竅、陰道、汗竅、血液乘虛而入，伏于血絡(luò)，內(nèi)舍于營(yíng)，成為本病發(fā)病之源；本病中病毒在人體的潛伏期較長(zhǎng)，并且發(fā)病急驟，證情危重，可兼見(jiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱，容易誘發(fā)各種出血癥狀，還容易合并各種急性感染及精神神經(jīng)癥狀，這與“伏氣溫病”的特點(diǎn)相符合——邪從內(nèi)發(fā)（——通過(guò)其他感染途徑，包括性交等），必有血分轉(zhuǎn)入氣分，由里證而表證，易見(jiàn)溫邪直犯營(yíng)血、熱毒熾盛、熱盛動(dòng)風(fēng)，引起各種出血、邪入心包與高熱之象。由是觀之，本病當(dāng)屬“伏氣溫病”的范疇，其病因病機(jī)在于溫邪熱毒內(nèi)伏營(yíng)血，或長(zhǎng)或短，發(fā)作時(shí)邪毒熾盛，直犯營(yíng)血，由里出表，導(dǎo)致氣營(yíng)兩燔、邪盛正衰，甚至是陰陽(yáng)氣血俱損而正氣極衰——這就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的獲得性免疫功能缺失。該病以溫毒為標(biāo)，正虛為本，同時(shí)兼具了外感疫病和陰陽(yáng)虛損病的兩大類(lèi)病理變化過(guò)程和臨床病機(jī)的復(fù)雜特點(diǎn)，治療起來(lái)非常棘手。所以我們說(shuō)，艾滋病是人類(lèi)健康的大敵。[12]
受此啟發(fā)，對(duì)于無(wú)癥狀的HIV攜帶者，他們表面健康，無(wú)任何臨床癥狀，但HIV抗體陽(yáng)性，病人攜帶病毒，有傳染性。此時(shí)，病邪雖已侵入人體，但正氣尚未明顯虛衰，病邪處于潛伏狀態(tài)。根據(jù)本病的病因、發(fā)病機(jī)理及伏邪的特點(diǎn)，若能及時(shí)采取有效措施，積極防治，采用以提高機(jī)體免疫功能為主，抑制病毒增殖的方藥，根據(jù)不同的證型，扶正與祛邪綜合調(diào)治，則可能使疾病康復(fù)。這或許是一中西結(jié)合的突破口，能為眾多的艾滋病患者和HIV攜帶者點(diǎn)燃一盞希望之燈。[13]
再如，乙肝是危害國(guó)人健康的一大疾患。該病流行范圍之廣、發(fā)病率之以高、傳染性之強(qiáng)、危害性之大、罹患人數(shù)之多，是其他傳染病所不能比擬的。而乙型肝炎表面抗原攜帶者（HBs攜帶者）又稱(chēng)為“無(wú)癥狀”乙型肝炎表面抗原攜帶者（ASC）或慢性表面抗原攜帶者，他們是乙型肝炎病毒賴(lài)以持續(xù)生存的宿主，對(duì)于乙型肝炎的傳播和發(fā)病起著巨大作用。本病患者易誘發(fā)生慢性遷延性肝炎、肝硬化、乃至肝癌。因此對(duì)乙肝病的治療日益引起人們的重視。
乙肝病的病主要是由于濕熱疫毒侵襲人體，潛伏體內(nèi)，不出現(xiàn)任何征候，或微覺(jué)不適；若逢勞倦、外感、或精神刺激等誘因，而后發(fā)病，亦當(dāng)屬“伏氣溫病”的范疇。病邪兼具濕熱兩重性，性似濕邪的一面?zhèn)?yáng)傷氣，性似熱邪的一面作傷陰耗血，其病機(jī)演變主要是邪毒內(nèi)侵，伏于血分，逐步造成氣血失調(diào)和陰陽(yáng)虧損，而病毒能否侵入人體或潛伏體內(nèi)，主要與人體正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)。[14…]
由此引申，對(duì)于眾多的HBs攜帶者的治療，或可進(jìn)行如下探討：參照伏氣溫病“邪伏陰分，待時(shí)而發(fā)”的發(fā)病學(xué)理論，以靈暢肝氣、外達(dá)伏氣為總綱，遣藥組方應(yīng)輕、清、靈。[15]同時(shí)，針對(duì)本病的病因病機(jī)，在臨證用藥時(shí)，以祛邪、扶正、調(diào)理氣血相互配合，而各有側(cè)重。既要抓住初診時(shí)的辨證歸類(lèi)，又要注意治療過(guò)程中機(jī)體內(nèi)在的動(dòng)態(tài)病理變化。因?yàn)椤白C”、“型”是動(dòng)態(tài)變化的，證變，類(lèi)型變，用藥也變，因此，必須遵循辨證施治的規(guī)律，其中舌脈變化最為重要，這是治療ASC的關(guān)鍵。[16] 如何使伏氣化解、邪氣外達(dá)，即臨床抗體抗原指標(biāo)的轉(zhuǎn)陰至今仍然是中醫(yī)藥學(xué)界研究的重要課題。
綜上所述，學(xué)術(shù)的生命在于百家爭(zhēng)鳴，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展亦依賴(lài)于臨床實(shí)踐。我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，以伏氣學(xué)說(shuō)詮釋當(dāng)今疾病，古為今用，與時(shí)俱進(jìn)，以期發(fā)揮出中醫(yī)藥之優(yōu)勢(shì)。
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