兒童的術(shù)后不良行為改變（Negative Postoperative Behavioral Changes，NPOBCs）在不同的研究中，發(fā)病率差異很大，最高可達(dá)60%。在手術(shù)麻醉的過(guò)程中，監(jiān)測(cè)大腦的灌注和氧合有利于保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。按照臨床常規(guī)，通常會(huì)使用血壓、心率、脈氧和呼末來(lái)間接地監(jiān)測(cè)大腦灌注與氧合。近紅外光技術(shù)的腦氧飽和度（crSO2）監(jiān)測(cè)，盡管不如以上幾項(xiàng)監(jiān)測(cè)手段常見(jiàn)，但是無(wú)疑是一項(xiàng)更好地監(jiān)測(cè)大腦灌注與氧合的工具。在成人手術(shù)中，腦氧飽和度下降20%通常會(huì)增加患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。但是，術(shù)中腦氧飽和度下降對(duì)兒童患者的大腦功能有怎樣的影響尚未可知。以下文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了研究。
麻醉管理
采用七氟烷+空氧進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，完成誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管。麻醉維持過(guò)程中，所有患者的吸入氧濃度控制在35-40%，七氟烷濃度控制在2-4%，根據(jù)臨床情況調(diào)整。利用控制通氣將呼氣末二氧化碳維持在35-40mmHg，使用鼓膜測(cè)溫探頭監(jiān)測(cè)體溫，并用溫毯將體溫控制在在36.5-37.5范圍內(nèi)。適時(shí)使用芬太尼進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛。
患者的監(jiān)測(cè)包括心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈氧飽和度，呼氣末二氧化碳，呼氣末七氟烷濃度，體溫監(jiān)測(cè)。使用INVOS 5100監(jiān)測(cè)患者的腦氧飽和度（crSO2），傳感器粘貼部位為兩側(cè)前額，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前設(shè)定基線。分別記錄左右兩側(cè)的crSO2，變化比較顯著的一側(cè)數(shù)值會(huì)用來(lái)進(jìn)行分析。
當(dāng)一側(cè)crSO2相對(duì)于基線下降達(dá)到20%，并持續(xù)至少1分鐘，被定義為低腦氧狀態(tài)。一旦出現(xiàn)低腦氧狀態(tài)會(huì)按照以下流程進(jìn)行干預(yù)：調(diào)整頭部位置，增加吸入氧濃度，提升平均動(dòng)脈壓。
神經(jīng)評(píng)估
使用改良耶魯術(shù)前焦慮量表的患兒進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，當(dāng)數(shù)值≥30分，患兒被評(píng)定為術(shù)前焦慮。NPOBC則使用PHBQ（Post-Hospital Behavior Questionnaire）量表來(lái)進(jìn)行評(píng)估，該量表經(jīng)常被用于評(píng)估住院后不良行為改變。在術(shù)后至少7天后由家長(zhǎng)進(jìn)行PHBQ填寫，需確保患兒已經(jīng)沒(méi)有疼痛或惡心嘔吐等一系列問(wèn)題后才可進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)出現(xiàn)7項(xiàng)以上的行為評(píng)定為不良變化時(shí)，患兒被診斷為NPOBC 陽(yáng)性。所有患兒會(huì)被區(qū)分為NPOBC和non-NPOBC。
表1包括了所有198名患兒的一般情況，有38.8%（77/198）的患兒出現(xiàn)了NPOBC。NPOBC組患兒相對(duì)于non-NPOBC組明顯年齡更小（P＜0.001），術(shù)前焦慮的比例更高（P＜0.001）。而兩組的手術(shù)類型以及術(shù)前crSO2基線差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的crSO2下降幅度有顯著差異（P＜0.0001），NPOBC組(11.25% [3.14-13.67])，non-NPOBC組(3.41% [1.19-6.94])。NPOBC組患兒crSO2下降≥5% (P < .001), ≥10% (P < .001), ≥15% (P < .001)，≥20%（P=0.021）的患兒比例均高于non-NPOBC組。NPOBC組有4人 crSO2下降≥20%（5.1%），non-NPOBC組無(wú)人crSO2下降≥20%。
兩組患兒的血壓、心率及脈氧飽和度沒(méi)有顯著差異。而手術(shù)方式、年齡與crSO2下降也沒(méi)有相關(guān)性。
表2是術(shù)后7天NPOBC風(fēng)險(xiǎn)因素的多元回歸分析結(jié)果。每降低1%的crSO2(OR 1.199, P <0.0001)，每延長(zhǎng)1分鐘的手術(shù)時(shí)間(OR 1.026,P <0.0001)，術(shù)前焦慮(OR 2.832,P =0.006)，年齡小于3歲(OR 2.604, P =0.048)均會(huì)增加NPCOB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
以術(shù)中crSO2下降作為連續(xù)變量，進(jìn)行邏輯回歸分析評(píng)估與PHBQ評(píng)分之間的關(guān)系，曲線下面積為(95% CI) 0.820 (0.759-0.881)，表示crSO2下降與PHBQ評(píng)分之間具有相關(guān)性。
研究局限性
本研究是一項(xiàng)單中心的觀察性研究，患者的挑選和術(shù)后管理方法可能會(huì)影響到NPOBC發(fā)生率；僅用了一種評(píng)估量來(lái)對(duì)行為改變進(jìn)行評(píng)估。而且也僅評(píng)估了一次，所以無(wú)法了解到術(shù)后行為改變的發(fā)展及一些長(zhǎng)期的影響。也沒(méi)有對(duì)其他的一些會(huì)引起術(shù)后行為改變的因素進(jìn)行分析，比如術(shù)中與術(shù)后疼痛。而對(duì)于不同手術(shù)方式的影響，比如腹腔鏡和開(kāi)放性手術(shù)，也沒(méi)有納入分析。
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