《Asian J Neurosurgery》年 2018年 Jul-Sep季刊刊載[ 13(3): 810–813.] 俄羅斯Artem Belyaev, Dmitry Usachev, Vadim Shimansky,等撰寫的《前庭神經(jīng)鞘瘤自發(fā)性惡變?yōu)閻盒灾車窠?jīng)鞘瘤。Spontaneous Transformation of Vestibular Schwannoma into Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor》（doi: 10.4103/ajns.AJNS_251_16）。
盡管放射外科治療誘發(fā)的前庭神經(jīng)鞘瘤(VS)向惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(MPNST)的惡性變已得到廣泛討論，但對這些腫瘤的自發(fā)性惡變卻很少關(guān)注。雖然這一現(xiàn)象的發(fā)病機制仍不確定，但越來越多的報道病例可能需要注意。我們提供一例29歲女性的病例，她罹患右側(cè)聽力喪失，但未接受治療達4.5年之久。磁共振成像顯示右側(cè)橋小腦角腫瘤，病人經(jīng)乙狀竇后入路切除腫瘤。病理學為良性聽神經(jīng)鞘瘤，Ki-67增加為8%-10%。腫瘤僅6個月后就復發(fā)，再次切除-這次是惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤（MPNST）?；颊呓邮芰Ⅲw定向放射治療，但即便如此，觀察到腫瘤再次生長，她接受了第三次手術(shù)。后來，發(fā)現(xiàn)腫瘤進展伴有多個軸內(nèi)轉(zhuǎn)移，患者在確診為MPNST后17個月死亡。這是第七例有文獻記載的前庭神經(jīng)鞘瘤自發(fā)惡性變為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）的病例，這對臨床記錄非常重要。
顱內(nèi)惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(MPNST)是一種非常罕見的實體，多發(fā)生于第五對顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)），其次是第七對顱神經(jīng)（面神經(jīng)）、第八對顱神經(jīng)（聽神經(jīng)）。先前診斷為良性前庭神經(jīng)鞘瘤(VS)的自發(fā)性惡性變更為罕見，迄今僅有5例報道。我們報告一例良性聽神經(jīng)鞘瘤患者，經(jīng)病理證實為自發(fā)性惡性變，隨后表現(xiàn)為快速生長，繼發(fā)泛化（secondary generalization）。
病例報告
病史和檢查
29歲女性，無von Recklinghausen（神經(jīng)纖維瘤）病癥狀表現(xiàn)，2012年8月因右耳聽力喪失5年的病史，最初發(fā)生于她第一次妊娠，至今超過4.5年未接受過治療。在第二次懷孕期間，右側(cè)聽力喪失繼續(xù)下降，同時，病人注意到有頭痛、書寫改變和步態(tài)紊亂。神經(jīng)學檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聽力喪失、右側(cè)第5對顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）所分布區(qū)域的感覺減退以及面神癱(House和Brackmann II級)；其余顱神經(jīng)完好。她還表現(xiàn)出右側(cè)小腦體征(輪替運動不能[adiadochokinesis]，步態(tài)不穩(wěn))。無神經(jīng)纖維瘤病的皮膚紅斑（stigmata）。磁共振成像(MRI)顯示右側(cè)橋小腦角有腫塊，邊界清晰，T1加權(quán)像上有高強度信號。該腫瘤擴大了內(nèi)聽道，壓迫右側(cè)小腦半球、腦橋和第四腦室（圖1）。
圖1.術(shù)前磁共振成像掃描。
病人住進我們醫(yī)院。她簽署了書面同意書，并同意發(fā)表她的數(shù)據(jù)。也獲得了醫(yī)院機構(gòu)對臨床數(shù)據(jù)收集和進一步發(fā)表的批準。
第一次手術(shù)
2012年8月，經(jīng)后乙狀竇入路切除腫瘤，(螺旋CT掃描證實)無殘留(圖2)。
圖2.術(shù)后CT掃描（根治性腫瘤切除）。
右側(cè)面癱加重(H和B IV級)，術(shù)后8天完全行走出院。病理檢查顯示腫瘤主要由梭形細胞組成，梭形細胞呈束狀（fasciculi）排列，核呈柵欄狀（nuclear palisades），細胞排列較松（more loosely arranged cells c），與Antony A區(qū)和B區(qū)一致。所有切片的S-100和肌動蛋白（actin）免疫過氧化物酶染色(Immunoperoxidase staining ）均較強。上皮膜抗原（epithelial membrane antigen）和肌間線蛋白（desmin）染色陰性。因此，該腫瘤被標記為典型的神經(jīng)鞘瘤，Ki-67指數(shù)升高達8% - 10%（圖3）。
圖3.腫瘤組織學檢查:(a)蘇木精和伊紅染色;(b) S - 100染色;(c) Ki-67指數(shù)升g高至8%至10%。
6個月后，患者因頭痛、惡心、嘔吐、和嚴重步態(tài)障礙再次入院。MRI顯示右側(cè)小腦橋角有一個大的對比增強的腫塊，部分破壞巖骨顳骨（6個月后，患者因頭痛、惡心、嘔吐、嚴重步態(tài)障礙再次入院。MRI顯示右側(cè)小腦橋角有一大塊增強對比物，部分破壞顳骨。第四腦室受壓，腦干向左移位（圖4）。
圖4.腫瘤復發(fā)。
第二次手術(shù)
右側(cè)枕下重新探查發(fā)現(xiàn)一個相對堅固的腫瘤，毗鄰V-XI顱神經(jīng)，密切附著于腦干，因此，腫瘤被次全切除，腦干結(jié)構(gòu)上留下一條（a strip left）。患者9天后出院，神經(jīng)系統(tǒng)狀況與入院時相同。
復發(fā)腫瘤的組織學檢查顯示中等多形性梭形細胞束交錯（interlacing fasciculi of moderately pleomorphic spindle cells ），細胞核深染（hyperchromatic nuclei ），有絲分裂像頻繁（frequent mitotic figures），細胞質(zhì)邊界模糊（indistinct cytoplasmic borders），有多個壞死區(qū)域。在其他區(qū)域，細胞排列更為松散，一些透明樣的血管（hyalinized blood vessels）被增殖的腫瘤細胞所包圍（cuffed）。S-100免疫過氧化物酶染色呈散在陽性(scattered positivity)。血管壁肌動蛋白染色呈陽性。上皮膜抗原和肌間線蛋白（desmin）染色陰性。腫瘤被標記為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST） （圖5 和圖6）。
圖5.復發(fā)腫瘤。腫瘤復發(fā)的組織學檢查顯示中度多形性梭形細胞束狀細胞交錯(a)，細胞核深染(b)，有絲分裂像頻繁(c)，細胞質(zhì)邊界不清，有多個壞死區(qū)域。
圖6.復發(fā)腫瘤:(a) S-100染色陰性;(b) Ki-67指數(shù)升高至10%-15%。
術(shù)后階段，注意到有腫瘤進展，患者接受立體定向放射治療（SRT）(諾力刀Novalis，病灶體積20.6 cm3，最大腫瘤劑量62.97 Gy，平均劑量59.5 Gy)。
她還接受了整形手術(shù)-三叉神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)治療面癱。
十個月后，這個病人第三次入院。她的身體狀況很差，不能獨立行走，并罹患嚴重的頭痛和惡心。MRI顯示腫瘤向顱內(nèi)和顱外進展（圖7）。
圖7.第二次腫瘤復發(fā)。
第三次手術(shù)采用同樣的入路。最初，切除了顱外的大部分腫瘤;腫瘤讓腦干向內(nèi)側(cè)移位，讓第IX（舌咽）、第XII（舌下）顱神經(jīng)向下，使第V（三叉）顱神經(jīng)向前。這一次，腫瘤血液灌注良好（well-perfused ），更加牢固，但盡管如此，它被完全切除。組織學檢查與第二次手術(shù)相同。病人10天后出院，沒有頭痛和/或惡心。兩個月后，病人因腦積水接受心室-心房分流術(shù)。術(shù)后MRI顯示腫瘤進展;幕上轉(zhuǎn)移包饒（cuffed）左側(cè)大腦中動脈，多發(fā)病變累及硬脊膜（圖8）。
圖8.腫瘤進展且有幕上轉(zhuǎn)移包繞左側(cè)大腦中動脈。
病人被轉(zhuǎn)診接受伽瑪?shù)?/span>放射外科治療。一個月后患者去世。
討論
惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）常與von Recklinghausen（神經(jīng)纖維瘤）病合并發(fā)生，同時，顱神經(jīng)腫瘤多為良性，極少發(fā)生惡性變。其中，第VIII對顱神經(jīng)的惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）是第三位最常見的;然而，目前僅有6例前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）的自發(fā)性惡性變。Kudo等在30多年前報道首例惡性神經(jīng)鞘瘤的臨床病例。從技術(shù)上講，該病例的腫瘤惡性變尚未得到雙重病理研究的證實，但腫瘤側(cè)有5年的聽力喪失史，支持最初良性腫瘤的發(fā)生。
Gonzalez等報道了一個獨特的“真正”惡性神經(jīng)鞘瘤病例，該病例是在良性腫瘤的減瘤過程（debulking process）中發(fā)現(xiàn)的。這可能是良性神經(jīng)鞘瘤自發(fā)惡性變的最確鑿證據(jù)。
Bashir等最近對前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）自發(fā)惡性變為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）的描述。首次手術(shù)后42個月，腫瘤復發(fā)(這次是惡性的)。對患者進行了9個月的監(jiān)測，截至提交病例報告時，無放療后腫瘤復發(fā)跡象。
在手術(shù)研究系列中的惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）的中位生存期長度為61個月。顱內(nèi)惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）大體預后較差，5例患者中有4例發(fā)生前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）自發(fā)惡性變為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST），平均生存期為12周;第五例患者接受了三次手術(shù)切除腫瘤，在提交病例報告時(第一次手術(shù)后3個月)病情穩(wěn)定。對我們的患者，盡了一切努力以延長生存期，經(jīng)病理研究確診為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）后17個月死亡。
獲得的最初為惡性神經(jīng)鞘瘤患者(n = 11例，包括1例兒童患者)的生存資料有8例，共11個月。有趣的是，從放射治療前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）到惡性表達的總體平均延遲時間為85個月。Hanabusa等也指出，最惡性的前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）惡性變是由新生（de novo）惡性變引起的，而不是輻射誘導的。這些事實使人們對立體定向放射外科（SRS）在前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）惡性變中的作用產(chǎn)生了懷疑，并強調(diào)了該疾病的自然過程。
惡性神經(jīng)鞘瘤與良性聽神經(jīng)鞘瘤完全不同。這些腫瘤非常罕見，只有幾例病例報告。無論何種治療方案(手術(shù)、放療/放射外科、化療)，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）的預后較差。然而，需要治療指南以嘗試更徹底的腫瘤控制和提高生存率。
結(jié)論
在有或沒有神經(jīng)纖維瘤病和/或以前放療的病人，發(fā)生惡性神經(jīng)鞘瘤是非常罕見的。它們無一例外地(invariably）表現(xiàn)出較差的局部控制和迅速復發(fā)。盡管放射外科治療后的前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）的惡性變更常被討論，這個病例提出了一些惡性變可能是該疾病的自然過程的問題。
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