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引言

無創(chuàng)通氣（Noninvasive ventilation  NIV）保留上氣道即可給予患者通氣支持。相對于有創(chuàng)通氣來說，無創(chuàng)通氣最主要優(yōu)勢在于預(yù)防氣管插管(ETI)相關(guān)并發(fā)癥，減少患者不適，維持自主的氣道保護(hù)機(jī)制。目前已有可靠證據(jù)表明NIV可作為部分有選擇的AECOPD、CPE以及免疫功能低下患者的急性呼吸衰竭的一線治療措施。目前NIV已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ICU患者的急性呼吸衰竭的支持治療。一項納入了近15年來共14個法國ICU中心的急性呼衰患者的大型隊列研究表明：隨著時間推進(jìn)，應(yīng)用NIV的患者比例穩(wěn)步上升，在2011年時達(dá)到了42%，而且相對于插管患者，將NIV為一線治療措施的患者，60天生存率更高，ICU獲得性感染者更少。另外一項時間跨度超過15年，納入了54個法國、比利時ICU中心的研究發(fā)現(xiàn)： 隨著時間的推進(jìn)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用比例呈上升趨勢，且應(yīng)用無創(chuàng)通氣的患者再發(fā)急性呼衰比例呈下降趨勢，此外在研究中還發(fā)現(xiàn)NIV成功率上升而整體死亡率下降。在再發(fā)性急性呼吸衰竭的的患者中， NIV治療失敗是更常見的原因，但與早前研究不同是，NIV失敗與再發(fā)性呼衰死亡率無明顯相關(guān)性。以上這些研究結(jié)果提示近年來對于患者的無創(chuàng)通氣治療日臻完善且應(yīng)用無創(chuàng)通氣的醫(yī)護(hù)人員愈加專業(yè)化。由于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識及無創(chuàng)設(shè)備的差異化，目前來說臨床上無創(chuàng)通氣的利用率仍然不甚理想。過去的幾年里，在急重癥患者中，由于NIV扮演日益重要的角色，已促使很多的臨床研究來討論如何提高通氣設(shè)備性能，如何優(yōu)化通氣設(shè)置模式。具體而言，技術(shù)性的革新已經(jīng)克服了NIV相關(guān)的氣體泄漏及死腔的問題。在啟動無創(chuàng)通氣之前，選擇一個合適的NIV氣罩界面、通氣模式以及足夠空間來放置監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)通氣設(shè)備至關(guān)重要(圖.1)。以下的綜述是關(guān)于急性呼衰或者急性呼衰的高危患者的NIV的應(yīng)用等相關(guān)問題，包括患者(NIV適應(yīng)癥)的識別、氣罩界面的選擇、無創(chuàng)通氣的設(shè)置以及監(jiān)護(hù)措施。

何時啟動NIV以及NIV適應(yīng)癥

無創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)證

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

由AECOPD引起的急性呼衰可在早期應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，這是目前的普遍共識。COPD的患者，由于氣流阻力增加，吸氣前不能充分呼出氣體，故導(dǎo)致肺動態(tài)過度充氣，從而使膈肌、肋間肌等附屬呼吸肌群肌纖維長度明顯縮短，機(jī)體效率的和耐力嚴(yán)重降低。由于呼吸時需要克服內(nèi)源性呼氣末正壓(auto PEEP)，驅(qū)動潮氣量以克服氣道阻力，以上過程增加了呼吸肌疲勞。使用NIV時，由于外源性呼氣末正壓(external PEEP)和壓力支持通氣(PSV)的存在，故可減少呼吸肌的做功。一些研究認(rèn)為在上述患者應(yīng)用NIV時可緩解呼吸困難，改善生命體征及氣體交換，預(yù)防氣管插管，提高住院生存率。近期一項納入了25628例AECOPD患者的大型觀察性研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用NIV可顯著降低住院死亡率、醫(yī)院獲得性肺炎比例以及機(jī)械通氣時間。因此，目前來看，NIV對于AECOPD并無禁忌癥，應(yīng)當(dāng)視作預(yù)防氣管插管和改善患者預(yù)后的一線治療性措施。

 心源性肺水腫(CPE)

對于CPE，NIV和持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)均可顯著改善呼吸窘迫以及代謝變化。就NIV模式來說，與CPAP相比雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)具有潛在的優(yōu)勢，因其在吸氣相時協(xié)助呼吸肌做功，使呼吸困難與呼吸肌疲勞得到改善。然而就現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，即使對于CPE合并高碳酸血癥的患者，并沒有證據(jù)證明CPAP與BiPAP在減少插管和死亡率方面孰優(yōu)孰劣。在疑似急性CPE患者院前管理中，頭盔式CPAP可改善呼吸及血流動力學(xué)參數(shù)，其可行性、安全性及有效性已被證實，故已經(jīng)成為一線治療手段。

低氧性急性呼吸衰竭(Hypoxemic ARF)

在非COPD病因引起的低氧性急性呼吸衰竭患者的無創(chuàng)通氣研究中，結(jié)果不盡相同。在低氧性急性呼衰患者中，NIV曾被用來減少呼吸肌做功，糾正淺促呼吸，預(yù)防呼吸肌疲勞以及ETI。Antonelli等人進(jìn)行一項納入64例低氧性急性呼衰患者的前瞻性隨機(jī)研究，選取經(jīng)積極藥物治療后，仍需通氣輔助以維持氧合的患者，以比較NIV面罩及傳統(tǒng)機(jī)械通氣兩者之間的差異。在進(jìn)行一個小時的通氣輔助后，兩組患者的氧合均有明顯提高。10名患者(占31%)進(jìn)行NIV治療后需要進(jìn)行插管。在隨機(jī)被分為傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療的患者中，肺炎、鼻竇炎等感染性并發(fā)癥的發(fā)生頻率更高(31% vs 3%)。在幸存患者中，接受NIV治療的患者具有更短的機(jī)械通氣時長(P=0.006)，以及更短的ICU停留時間(P=0.002)。ARDS患者機(jī)械通氣過程中，即使短暫的正壓缺失都可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的肺不張以及換氣功能的惡化。基于上述原因，大多數(shù)的NIV研究將ARDS患者排除在外，因此僅能獲得少量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。Antonelli等人就應(yīng)用NIV在早期ARDS患者作為一線治療手段做了一項前瞻性研究，該研究納入了147名患者。通過NIV治療可改善氣體交換，并有54%的患者避免了插管。避免插管的患者中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率更少(2% vs 20%，P<0.001)，icu死亡率更低(6% vs=""><>

免疫功能低下狀態(tài)

急性呼吸衰竭是免疫功能低下患者入住ICU的主要標(biāo)志?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)支持選擇性地將NIV作為各種原因引起的輕中度急性呼吸衰竭伴免疫功能低下患者的一線治療手段。一些研究已經(jīng)證實上述患者應(yīng)用NIV治療會有臨床獲益，但前提是需要嚴(yán)密的ICU監(jiān)護(hù)、可迅速進(jìn)行氣管插管以及機(jī)械通氣。 一項大型的意大利多中心觀察性研究納入了1302名伴有急性呼衰入住ICU的血液病患者。研究者經(jīng)過傾向評分分析后認(rèn)定初始NIV治療可作為生存的獨(dú)立因素。相類似的研究結(jié)果還有：早期應(yīng)用CPAP可作為一項簡單經(jīng)濟(jì)實用的手段來預(yù)防上述患者的呼吸功能惡化及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。但亦有一項納入了374名免疫功能低下患者的多中心隨機(jī)試驗認(rèn)為，早期應(yīng)用NIV同標(biāo)準(zhǔn)化氧療相比，在死亡率、ICU獲得性感染、機(jī)械通氣時長、ICU停留時間方面并無明顯臨床獲益。對于再發(fā)性急性呼衰的患者來說，呼出潮氣量對于在NIV治療失敗的識別中扮演了重要角色。通常情況下，在NIV治療時，中重度的低氧血癥患者很難達(dá)到保護(hù)性低呼出潮氣量，呼出潮氣量超過9.5ml/kg預(yù)測體重時與NIV治療失敗的相關(guān)性極高。

脫機(jī)

在脫機(jī)和拔管流程中，NIV已經(jīng)被認(rèn)為是防止再插管的預(yù)防性措施（預(yù)防性NIV）和拔管后呼吸衰竭的挽救性措施（挽救性NIV）來使用。在拔管后早期及時的應(yīng)用NIV，可預(yù)防插管后急性呼衰的發(fā)生。但是對于拔管后已經(jīng)發(fā)生急性呼衰的患者并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用NIV能避免再插管，且對于拔管后已經(jīng)發(fā)生急性呼衰的患者，NIV治療與標(biāo)準(zhǔn)化的治療相比具有更高的死亡率。因此，即使NIV已經(jīng)被認(rèn)為是防止插管后發(fā)生急性呼衰的預(yù)防性措施，目前仍需要更多的數(shù)據(jù)來驗證究竟何種類別的患者在NIV中能獲益最大。

NIV治療失敗預(yù)估以及NIV主要禁忌癥

識別NIV治療有效或者失敗，有助于識別哪類患者是NIV的適應(yīng)人群以及哪類患者應(yīng)用NIV效果并不理想，因此在有創(chuàng)通氣前可避免NIV的應(yīng)用延遲以及不必要的應(yīng)用。

對于COPD伴有急性呼衰的患者應(yīng)用NIV時失敗的預(yù)估因素有如下：

·   基線動脈血?dú)釶H偏低

·   APACHE II評分提示為嚴(yán)重的疾病

·   無法配合無創(chuàng)呼吸機(jī)

·   無法在鼻罩通氣時減少經(jīng)口的漏氣

· 治療初期數(shù)小時內(nèi)無法快速有效地糾正高碳酸血癥、PH值

·  患者入住ICU前已存在因COPD導(dǎo)致的日常活動能力受限

低氧性急性呼吸衰竭的患者NIV治療失敗的預(yù)估因素如下：

·     簡化急性生理評分II(SAPS II)≥35

·     年齡>40

·     存在ARDS或者社區(qū)獲得性肺炎

·     進(jìn)行NIV治療1小時后氧合無改善。（即氧合指數(shù)無法上升到146或175mmHg以上）

·    應(yīng)用NIV時呼吸更快

·    需要升壓藥物

·    需要腎臟替代治療

不管什么機(jī)制引起的急性呼衰，當(dāng)下列情況存在時，NIV應(yīng)當(dāng)禁用：

· 昏迷、癲癇發(fā)作、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂

· 氣道保護(hù)能力喪失或者無法清除氣道分泌物

·   血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓或節(jié)律不穩(wěn)定）

·   上氣道梗阻

·    嚴(yán)重的上消化道出血

· 近期的面部手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷畸形或者面部無法契合氣罩界面(除非應(yīng)用頭盔式)

·   近期胃食管手術(shù)

·  未引流的氣胸

·  嘔吐

因高碳酸血癥導(dǎo)致意識障礙的急性呼吸衰竭的COPD患者，NIV治療失敗的風(fēng)險很高。但在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和具有快速插管條件的前提下，考慮能承受一次NIV治療試驗，如果有效的，患者有可能在45到60分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為清醒。

如何應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣

NIV工具類型

NIV工具即連接無創(chuàng)呼吸機(jī)管路和患者之間的裝置，起著輸送加壓氣體到氣道的作用。目前應(yīng)用的NIV工具類型包括經(jīng)鼻、口鼻、頭盔和口含式工具，如何選擇舒適的工具對NIV起著重要作用。（圖2）。緊急條件下口鼻面罩比經(jīng)鼻更可行，原因在于呼吸困難患者多為張口呼吸，故單純的經(jīng)鼻面罩容易漏氣?？诒敲嬲譃槿采w面罩，由透明塑料制成并用硅膠樹脂材料邊緣密封全臉，從而降低對皮膚結(jié)構(gòu)的壓力。近幾年能改善患者體驗和效能的新型面罩得到了發(fā)展，近期有一種輕型材料的全臉面罩，預(yù)留了可穿過鼻飼管的密封接口。面罩邊緣的膜薄軟，面罩有多于4個連接點(diǎn)連固定頭帶以保證穩(wěn)固。針對非高碳酸血癥患者，頭盔面罩比常規(guī)的更舒適，它適合任何臉型，可改善成人和兒童的耐受性，減少皮膚損傷風(fēng)險，患者和環(huán)境交互也更滿意。新近推出的一種頭盔，它有一條可打開的拉鏈，不再需要移除氣罩就能讓病人開放，并可選擇頭盔頂部固定從而減少腋窩固定處皮膚的損傷，患者的接受度也得到了保證。一條管路可以在同一患者上輪換不同接口（輪替策略）可全程改善的患者的耐受性。

呼吸機(jī)設(shè)置

選擇正確的通氣模式對NIV治療期間獲得生理及臨床改善具有決定作用，但每一種通氣模式都有利弊。針對呼吸困難患者，PSV+PEEP模式可以改善呼吸困難和氣體交換，降低神經(jīng)肌肉驅(qū)動和呼吸做功。CPAP模式可以改善氧合但降低呼吸肌做功作用有限。針對COPD患者，無創(chuàng)通氣可以抵消動態(tài)過度充氣，較少呼吸肌負(fù)荷和改善呼吸生理指標(biāo)。AC模式和PSV模式在臨床效果或血?dú)飧纳粕喜o明顯差異，雖然PSV模式更易被患者接受和不良反應(yīng)相對較少。針對胸廓畸形和肥胖患者，需要更高的擴(kuò)張驅(qū)動力，故容量控制模式更適宜。

不管是輔助還是控制模式，呼吸觸發(fā)和呼吸周期控制對無創(chuàng)通氣的成功應(yīng)用都具有重要作用。在輔助通氣模式時，流量觸發(fā)相對于壓力觸發(fā)，能減少呼吸做功，獲得更佳人-機(jī)同步性。針對COPD患者，低水平PEEP可抵消內(nèi)源性PEEP，降低呼吸觸發(fā)閾值。同樣在COPD患者中，增加呼氣相的條件（從10%加到70%的峰流速），可減少呼吸相延長程度、內(nèi)源性PEEP和呼吸無法觸發(fā)。

應(yīng)用壓力目標(biāo)通氣時，主張從低水平壓力開始以利患者適應(yīng)（以PSV為例，初始以CPAP壓力3-5cmH2O,在此基礎(chǔ)上吸氣相給予8-12cmH2O壓力），根據(jù)需要逐步增加壓力以達(dá)到緩解呼吸困難、降低呼吸頻率、足夠潮氣量及良好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。針對急性呼吸衰竭(ARF)患者，CPAP壓力條件通常給予5-12cmH2O,。如低氧型ARF伴兩肺浸潤，通過頭盔給予CPAP壓力條件5-12 cmH2O，1分鐘再給予8秒的25cmH2O深呼吸，以改善氧合。氧合改善目標(biāo)為SPO2 92或85-90%（高碳酸血癥）。任何一種模式都需要設(shè)置一個后備呼吸頻率以防止呼吸驅(qū)動不足。

使用頭盔時，通常推薦基于臨床提示和患者能耐受的最高PEEP和壓力支持水平，以增加胸壁的順應(yīng)性和觸發(fā)靈敏度。Vargas及同事們建議同時增加PEEP、壓力支持水平和壓力上升速率達(dá)到無創(chuàng)使用的舒適度。此外，一項頭盔式無創(chuàng)呼吸機(jī)基準(zhǔn)研究顯示，雙管路循環(huán)（吸氣、呼氣管路各有接頭連接頭盔）相比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)管路（吸氣、呼氣管路通過Y形管連接單接口）能改善人機(jī)兼容和減少無效做功次數(shù)。

濕化器類型是優(yōu)化無創(chuàng)通氣另外一關(guān)鍵點(diǎn)。目前有兩種常用濕化器：加熱濕化器（HHs）和熱濕交換器（HMEs）。后者由于其簡易和價格低廉得到廣泛應(yīng)用，但會導(dǎo)致死腔和氣道阻力增加。一項法國的研究預(yù)先假設(shè)無創(chuàng)通氣時使用加熱濕化器較濕熱交換器可減少ARF患者（低氧血癥和高碳酸血癥）插管率，但結(jié)果顯示兩組氣管插管率、ICU住院時間、醫(yī)院住院時間和ICU死亡率均無顯著差異，此外粘膜干燥程度也無顯著差異。研究者得出結(jié)論加熱濕化器不推薦用于治療ARF，但在治療高碳酸血癥伴肺型腦病時可以考慮應(yīng)用。

臨床應(yīng)用和人機(jī)不協(xié)同處理

良好耐受性關(guān)乎無創(chuàng)機(jī)械通氣的成功，改善舒適性可促進(jìn)人機(jī)協(xié)同。人機(jī)不協(xié)同原因可包括以下幾點(diǎn)：無觸發(fā)、雙觸發(fā)、自動觸發(fā)、呼吸周期過早結(jié)束或延遲結(jié)束。這些不同步對NIV應(yīng)用造成明顯影響。一項近期的前瞻性研究觀察氣管插管患者結(jié)果顯示人機(jī)不協(xié)同見于所有呼吸機(jī)模式，觸發(fā)不同步指數(shù)超過10%顯示更高的ICU、醫(yī)院死亡率和更長機(jī)械通氣時間。一項法國的多中心研究顯示壓力輔助水平和漏氣程度可認(rèn)為人機(jī)不協(xié)同（無效呼吸次數(shù)和周期延遲）發(fā)生率增加的獨(dú)立預(yù)測因素。過高水平的壓力支持（17.5 cmH2O VS 15 cmH2O）和低敏感吸氣觸發(fā)導(dǎo)致的誤觸發(fā)，造成機(jī)械通氣時間延長（17.5天 VS 7.5天），NIV壓力支持模式時過度漏氣會阻止吸氣流速衰減而不能使呼氣閥開放完成吸呼切換，于是造成吸氣相延長。在這些情況下，必須優(yōu)化氣罩裝置或尺寸，必要予以更換以減少漏氣，為減少漏氣，還可以盡量降低設(shè)置的壓力。在舊機(jī)型上，當(dāng)漏氣發(fā)生時，一種選擇是選擇壓力控制、時間切換模式。PSV模式下，具吸呼切換變更功能和增加吸呼切換閾值功能的呼吸機(jī)（比如從吸氣到呼氣轉(zhuǎn)換時氣流流速占峰流速的百分比）可早期激活呼氣的發(fā)生，從而避免充氣延長、內(nèi)源性PEEP和人機(jī)不協(xié)同的發(fā)生。

壓力上升速率是另一種參數(shù)，可在PSV模式下調(diào)節(jié)以減少人機(jī)不協(xié)調(diào)。在COPD病人中，更快的速率可減少膈肌代謝消耗（表現(xiàn)為壓力-時間產(chǎn)量），但是上升速率過快又會增加氣體泄漏和患者耐受性變差。與此相類似，在呼吸困難對象中，過快壓力上升斜坡可以減少呼吸做功。故該參數(shù)設(shè)置的效果是多變性的，壓力上升速率設(shè)置在最低或最高水平均可導(dǎo)致患者不舒服。

在漏氣發(fā)生時，壓力控制模式適合NIV，因為它比容控模式更適合輸送潮氣量。新的呼吸機(jī)能測算并能補(bǔ)償漏氣以盡量降低人機(jī)不協(xié)同。

NIV調(diào)控目標(biāo)在于初始目標(biāo)是否達(dá)到，包括癥狀緩解、呼吸做功減少，氣體交換改善或穩(wěn)定，良好的人機(jī)協(xié)同和病人舒適度。氣體交換效果由連續(xù)氧合監(jiān)測和血?dú)夥治鼋⒒€值，30-60分鐘復(fù)查或根據(jù)臨床提示；生理學(xué)反饋結(jié)果由ECG、呼吸頻率、血壓和心率等評估。最后，呼吸是否困難，同時如耐受程度、睡眠影響、人機(jī)不協(xié)同和氣體泄漏可通過問詢輕易評估。除了觀察，還有氣流流速、潮氣量、壓力波形分析等。如果對NIV治療無反應(yīng)，經(jīng)各種調(diào)整嘗試均失敗，可認(rèn)為NIV失敗，此時應(yīng)積極考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣。（見框1）

無創(chuàng)通氣展望

高流量經(jīng)鼻氧療

高流量經(jīng)鼻氧療（HFNC）在危重病患者已得到廣泛應(yīng)用。相比較傳統(tǒng)經(jīng)鼻和面罩氧療，HFNC可提升呼吸支持水平，潛在減少呼吸做功。HFNC的作用基于持續(xù)的氧濃度的維持，鼻咽死腔的沖刷以清除CO2，適度的肺膨脹壓力。雖然HFNC至少保持35L/min的流量，平均鼻咽壓力接近3 cmH2O，當(dāng)嘴巴張開或鼻咽漏氣，上述壓力水平仍難以達(dá)到。近年來在ICU開展HFNC與NIV的比較研究。最近的一項隨機(jī)對照研究，對象為310名ARF無高碳酸血癥患者，隨機(jī)接受HFNC、標(biāo)準(zhǔn)面罩氧療或NIV，三種方式在插管率上無顯著性差異，但HFNC患者在有較高的28天脫機(jī)人數(shù)和較低的90天死亡率。相類似，一項大型隊列研究，研究對象為拔管后存呼吸衰竭高危因素的心胸術(shù)后患者，HFNC對比BIPAP無創(chuàng)通氣，在ICU死亡率和再插管率上并無優(yōu)勢。但另一面來說，因HFNC治療最后失敗而導(dǎo)致的延遲氣管插管和不良結(jié)果相關(guān)，包括ICU全因死亡率增加、拔管成功率下降、呼吸機(jī)依賴和無呼吸機(jī)時間減少。因此盡管最近有這些令人鼓舞的結(jié)果，但對于需要連續(xù)氣道正壓或壓力支持的氧供不足患者，用HFNC替代無創(chuàng)通氣或CPAP尚缺乏強(qiáng)有力證據(jù)。

哮喘

盡管有較多案例證明NIV具有優(yōu)勢，還有些適應(yīng)征處爭論中。NIV是具氣管插管風(fēng)險的哮喘患者的一種治療選擇，但主要來源于觀察性研究的一系列證據(jù)的結(jié)果是矛盾的。因此在治療哮喘加重患者上，相比傳統(tǒng)治療有無更好效果尚未能得出結(jié)論。

術(shù)后

胸部和上腹部手術(shù)后經(jīng)常發(fā)生長時間的換氣功能惡化和功能殘氣量下降。CPAP或NIV可可適用于上述患者。一項涵蓋29篇文獻(xiàn)的綜述，研究內(nèi)容為胸腹聯(lián)合/肥胖癥、實質(zhì)臟器和實體器官移植等手術(shù)后預(yù)防和治療性應(yīng)用NIV，發(fā)現(xiàn)NIV可改善動脈血?dú)夥治龊蜏p少氣管插管率。因此盡管目前資料有限并需要進(jìn)一步的的隨機(jī)對照研究支持，目前積累的證據(jù)支持CPAP/NIV可減少特定術(shù)后患者的呼吸并發(fā)癥。

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷患者好發(fā)ARF，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性、功能殘氣量下降和限制性功能障礙。Chiumello等進(jìn)行了納入10項研究的Meta分析，研究對象為發(fā)生中重度呼吸衰竭的胸部創(chuàng)傷患者，應(yīng)用CPAP和PSV無創(chuàng)通氣后在死亡率上無顯著差異，但后者能顯著改善動脈氧合，從而減少氣管插管率和肺部并發(fā)癥。盡管有良好的結(jié)果，在明確推薦前仍要有大型隨機(jī)研究來證明NIV在創(chuàng)傷后急性呼吸衰竭中的應(yīng)用。

生命終末期

拒絕插管患者是否應(yīng)用NIV存在爭議，有警告認(rèn)為延長這類呼吸功能終末期患者生存應(yīng)用NIV存在倫理和經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。在拒絕氣管插管身上應(yīng)用此類支持技術(shù)，不可能產(chǎn)生生存獲益，故應(yīng)避免使用無創(chuàng)通氣。然而對于有些發(fā)生急性呼吸衰竭對無創(chuàng)通氣反應(yīng)良好的疾病如心源性哮喘或COPD，則可考慮無創(chuàng)通氣。對臨終關(guān)懷的患者如何設(shè)置參數(shù)以進(jìn)行無創(chuàng)通氣仍存爭論。

支氣管鏡檢查

非氣管插管患者，嚴(yán)重低氧血癥是纖維支氣管鏡檢查的禁忌癥。因為在纖支鏡檢查后氧合會進(jìn)一步下降，這些病人有發(fā)生急性呼衰或嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險。NIV下行纖維支氣管鏡檢查既可見于上述高危因素、自主呼吸患者用NIV輔助纖維支氣管鏡也見于NIV患者擬行纖支鏡檢查。纖支鏡檢查時可采用面罩和頭盔進(jìn)行無創(chuàng)通氣。采用面罩時，纖支鏡可通過T管進(jìn)入面罩；采用頭盔時，頭盔的塑料項圈內(nèi)置特殊密封連接器，可作為外口供纖支鏡進(jìn)入。最近有一項隨機(jī)對照研究介紹了40名低氧呼吸衰竭患者接受纖支鏡檢查，NIV對比HFNC在操作前、中、后均可產(chǎn)生較好的氧合。兩種接受纖支鏡檢查后24小時耐受良好插管率低。

鎮(zhèn)靜

無創(chuàng)應(yīng)用時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛存在爭議。清醒鎮(zhèn)靜伴局部麻醉被批準(zhǔn)用于缺氧患者接受纖支鏡檢查，異丙酚/芬太尼靶向控制輸注可在不抑制危重患者自主呼吸情況下使操作安全有效進(jìn)行。最近的一項多國觀察性研究納入了842名接受NIV至少2小時的患者，只有165名對象（19.6%）有時候接受鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜。通過調(diào)整影響因素，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜只要兩者不聯(lián)用，與NIV失敗無相關(guān)性。理論上在考慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前先應(yīng)用非藥物方法來改進(jìn)耐受性：選擇不同類型的面罩類型和尺寸（輪替策略），以避免過度應(yīng)用單種面罩導(dǎo)致不耐受；使用軟件技術(shù)進(jìn)步帶來的呼吸機(jī)新算法可加強(qiáng)人機(jī)同步性。最后，右美托咪定是一種新的臨床廣泛應(yīng)用的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但目前臨床資料有限。由于其令人鼓舞的藥學(xué)資料，雖然尚缺乏對呼吸抑制的證據(jù)，這個新藥可用于不能配合的NIV患者或用于有自主呼吸的呼吸衰竭患者做纖支鏡檢查時替代用藥。

總結(jié)

目前的證據(jù)顯示NIV應(yīng)用于多種原因所致的呼吸衰竭特別是慢性呼衰急性加重、心源性肺水腫或伴有免疫抑制的患者有明顯的獲益。對于成敗預(yù)測性因素的識別可幫助評估哪類患者可從無創(chuàng)通氣中獲益，并區(qū)分可能NIV治療無效或不安全的患者，從而避免無謂延遲氣管插管。存在無創(chuàng)通氣失敗高危因素的患者必須由有經(jīng)驗的人員實施，方案應(yīng)非常謹(jǐn)慎。理解無創(chuàng)通氣對生理的影響并在合適場所嚴(yán)密監(jiān)測下實施是保障無創(chuàng)通氣成功的基礎(chǔ)。

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