寫在前面
進入9月，流行性乙型腦炎（乙腦）開始進入我們的視野。雖然教科書上講乙腦在北方地區(qū)有嚴格的季節(jié)性，即只在7、8、9月份發(fā)病，也就是說，在其它月份，一個醫(yī)生要是懷疑乙腦，給一個病毒性腦炎的患者檢測乙腦抗體，是沒有理由的。盡管如此，對北京地區(qū)來說，乙腦通常在9月份才有。
記得學習傳染病時，對流行性乙型腦炎（乙腦）記憶最深刻的有以下幾句話：
· 該病在北方地區(qū)有嚴格的季節(jié)性（7、8、9月份）；
· 發(fā)病后“不怕123，就怕456”，指的是發(fā)病頭3天癥狀不嚴重，之后3天逐漸發(fā)展到極期；
· 對重型病例救治一定要把住“三關”，即“高熱關、抽搐關和呼吸衰竭關”。
因此，對任何懷疑中樞神經系統(tǒng)感染的患者，無論入院時病情輕重，對其臨床癥狀和體征的觀察極為重要，除了生命體征外，一定要密切觀察神志、瞳孔、呼吸節(jié)律的改變，為的是及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦疝。對腦炎患者，有腦水腫不可怕，怕的是突然出現(xiàn)的顱內高壓，便很容易誘發(fā)腦疝，如果不能及時發(fā)現(xiàn)、處理，很快導致死亡。
另外，由于乙腦沒有特效抗病毒治療藥物，良好的護理對患者恢復往往至關重要。當時有句話說，乙腦的治療，“三分在治，七分在護理”。由于乙腦患者痰多，中樞性呼吸衰竭，痰不易咳出，容易誘發(fā)需要經常的翻身拍背。記得那會，病區(qū)護士給乙腦患者拍背，隔兩棟樓都能聽得見整齊的“噼啪”聲。那會，護士要是沒點體力，這活還真干不了！
當然了，那會我們收治乙腦，我們自己使用呼吸機，深靜脈置管都不用勞駕別人，就連氣管切開都是我們自己做。
對了，還有一個“物件”記憶深刻，就是我們“雜病區(qū)”不知傳了多少代的銀質氣管套管，每到乙腦快要來臨時，在開展乙腦培訓時都會把它拿出來擺弄一番，從大到小如何更換，要求人人都會。只是可惜了，一搬家，這么好使的東西給弄丟了。
閑話少說，言歸正傳，下面說說乙腦吧。
概述
流行性乙型腦炎簡稱乙腦，又稱日本腦炎，是由乙型腦炎病毒（或稱日本腦炎病毒）引起的以腦實質為主要病變的中樞神經系統(tǒng)急性傳染病。因最早于1934年在日本一例死亡病例分離到而得名。臨床以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分存活病例可留有嚴重后遺癥。
本病經蚊傳播，流行于夏秋季，主要分布于亞洲。我國北方地區(qū)有嚴格季節(jié)性，于7, 8, 9 月份發(fā)生（東北 8, 9 兩個月），南方略早，6, 7, 8 月份發(fā)生，而在云南西雙版納等亞熱帶及熱帶地區(qū)（包括柬埔寨，印度尼西亞，越南南部和泰國南部），可全年傳播，雨季時病例可能會增加。
乙腦主要在亞太地區(qū)和西太平洋地區(qū)的大部分地區(qū)流行，在非洲、歐洲或美洲地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)本土傳播。乙腦曾經是亞洲兒童病毒性神經系統(tǒng)感染和殘疾的主要原因。每年估計發(fā)生約68,000例病例。我國隨著乙腦疫苗的計劃免疫，近些年報告病例明顯減少（如2016年報告1237例，其中死亡47例），而且以成人為主。
Geographic distribution of Japanese encephalitis
傳染源
許多動物如豬、牛、羊、馬、雞、鴨、鵝都是乙腦的傳染源，其中豬是主要傳染源，病毒通常在蚊-豬-蚊之間循環(huán)。豬感染通常無癥狀，但妊娠期感染可導致流產和死胎。
部分地區(qū)，沒有豬作為循環(huán)宿主時，一些水鳥如蒼鷺和白鷺也是重要傳染源。因此，在周圍沒有豬的區(qū)域，如果在流行季節(jié)，也不能誤以為沒有豬就沒有乙腦可能。
人感染后病毒血癥短，病毒量少，因而，人不是本病的主要傳染源。
傳播途徑
主要通過蚊叮咬傳播。庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種都能傳播本病，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。淡色庫蚊在某些地區(qū)成為優(yōu)勢傳播蚊種。
人群易感性
普遍易感。由于兒童普遍接種乙腦疫苗，成人發(fā)病率有所上升，老年人發(fā)病率亦較高。
隱性感染率高，顯性感染:隱性感染﹦1/1000 – 2000。流行區(qū) 80%的成人血清可檢出乙腦中和抗體。
病后獲得持久免疫。
臨床表現(xiàn)
潛伏期：7 -14 天（4 - 21天）。
臨床分期：
初期（病毒血癥期）：病初1 - 3 天。起病急，體溫1-2天上升至39-40℃，伴頭痛、食欲差、精神倦怠、惡心、嘔吐和嗜睡。
極期（腦炎期）：病程的第 4 - 10 天。突出表現(xiàn)為腦實質受損的癥狀。如高熱、意識障礙、抽搐（驚厥）、呼吸衰竭等。
恢復期：一般于2周左右恢復，重型患者需1-6個月。
超過6個月不能恢復的癥狀和體征，稱為后遺癥（Sequela）。
根據(jù)體溫、抽搐、意識障礙程度臨床分為輕型、普通型、重型和暴發(fā)型（極重型）。
乙腦的臨床分型
預后
住院患者死亡率約為20％至30％。
至少30％至50％的患者遺留長期后遺癥，主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等，部分有學習或行為問題。
實驗室檢查
外周血WBC通常升高， 10-20′109/L, N＞80％
腦脊液（CSF）：
壓力 ↑，無色透明，WBC 50-500×106/L；
早期多核為主，2-3 d 后單核增高；
蛋白 ↑，糖及氯化物正常。
乙腦特異性 IgM 抗體：可以檢測血清和腦脊液乙腦IgM。病程第 3天可檢出，2 周達高峰，檢出率 95%。
但對乙腦IGM的解釋要考慮疫苗接種史、癥狀發(fā)作日期以及其他黃病毒交叉陽性的可能（如登革熱或西尼羅河病毒）。此時，可進行乙腦病毒核酸PCR檢測明確診斷。
磁共振成像（MRI）比計算機斷層掃描（CT）掃描更敏感，相關異常多發(fā)部位見于丘腦，基底神經節(jié)，中腦，腦橋和髓質等。
日本腦炎的丘腦病變
診斷
根據(jù)流行季節(jié)（夏秋季）有蚊蟲叮咬史、病毒性腦炎/腦膜炎的臨床表現(xiàn)（急性起病，高熱，劇烈頭痛，意識障礙、昏迷、抽搐、腦水腫、呼吸衰竭等）和特異性乙腦抗體IgM、PCR核酸檢查，做出診斷。
治療
無特效病原學治療。
在153名印度兒童中用口服利巴韋林的隨機，安慰劑對照試驗，治療組和對照組之間沒有顯示出療效差異。皮質類固醇和干擾素α-2a在對照臨床試驗中也沒有顯示出臨床結局改善的結果。
因此，治療以對癥支持為主，重點是控制顱內壓，維持足夠的腦灌注壓，控制癲癇發(fā)作和防治并發(fā)癥。把“三關”：發(fā)熱、驚厥、呼吸衰竭。
密切觀察病情變化：生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化。
維持水電解質平衡，靜脈液體及營養(yǎng)/胃腸道營養(yǎng)支持（熱量每日不低于 35-40 cal/kg），忌含鈉液量過多。
加強護理：
口腔清理、氣道暢通、放置牙墊防止舌咬傷；
定時翻身、拍背、吸痰；
放置防褥瘡床墊、皮膚清潔。
高熱的處理：物理降溫：冰毯、冰帽。必要時亞冬眠。
驚厥的處理：
鎮(zhèn)靜、降溫；
降低顱內壓：滲透性脫水劑、利尿劑、皮質激素；
防治腦缺氧：保持氣道暢通，氧療。
呼吸衰竭的處理：氣管插管/氣管切開，吸痰，呼吸機輔助通氣。
顱內高/腦水腫的處理要點：
保持安靜、盡量避免刺激；
充分鎮(zhèn)靜，如丙泊酚；
滲透性脫水：注意應用甘露醇的劑量和靜點速度；
亞低溫（32-34℃）；
其它：
防止氣道阻塞窒息及墜積性肺炎；
防治繼發(fā)感染。
恢復期及后遺癥治療：
營養(yǎng)支持；
康復治療及功能鍛煉。
Prevention（略）
防蚊、滅蚊；
豬免疫；
人免疫。
聯(lián)系客服
