同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)簡(jiǎn)稱血同，是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸脫甲基后的產(chǎn)物，這是Hcy的唯一來源。多種因素可導(dǎo)致血總同型半胱氨酸(totalhomocysteine,Hcy)水平的蓄積，形成高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia,HHcy)，目前推薦將成人血中總 Hcy ≥ 10 μmol/L 【因不同醫(yī)院的設(shè)備有所差異，應(yīng)用試劑不同，參考范圍可能不同】定義為高同型半胱氨酸血癥（孕婦和兒童屬于特殊人群, 宜低于成人參考值），簡(jiǎn)稱高血同。高血同可反映機(jī)體甲基化狀態(tài)和轉(zhuǎn)硫化的異常狀態(tài)，損傷細(xì)胞、組織、器官，是許多慢性疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素或重要危險(xiǎn)因素，與高血壓、高血脂、高血糖一樣，是判定健康風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。

Hcy代謝通路

①遺傳因素：Hcy代謝的某些關(guān)鍵酶失活，如：MTHFR、CBS、MS、CBL，甜菜堿同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶(beraine homocysteine metjy1,BHMT)，可導(dǎo)致高血同。MTHFR C677T突變。

②營(yíng)養(yǎng)因素及生活方式：因飲酒、吸煙等不良生活方式導(dǎo)致葉酸、維生素B6、維生素B12的消耗過多或者這些營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入過少，都可引起血同的升高。

③年齡和性別：隨年齡的增長(zhǎng)，血同水平逐漸升高。另外，受雌激素的影響，男性血同水平高于女性，女性絕經(jīng)后高于絕經(jīng)前。

④疾病與藥物：腎功能障礙和損傷、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重硬皮病及惡性腫瘤等疾病以及應(yīng)用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癲癇藥、利尿藥、煙酸等藥物可使血同水平升高。

1.S-腺苷甲硫氨酸（SAM）抑制或受阻，影響 DNA、RNA 合成、修復(fù)造成細(xì)胞分化、發(fā)育異常和凋亡；導(dǎo)致 DNA 甲基化的紊亂造成基因表達(dá)抑制、染色體的失活等；

2.轉(zhuǎn)硫通路受阻，影響谷胱甘肽的生成，造成氧化損傷；

3.促進(jìn)平滑肌增殖，引起血管硬化；

4.引起低密度脂蛋白膽固醇氧化；

5.誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，造成蛋白質(zhì)功能缺失；

6.抑制一氧化氮（NO）的合成，并且自身氧化生成的活性氧自由基家族與 NO 反應(yīng)，生成過氧亞硝酸鹽；

7.促發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫炎性反應(yīng)，引起或加重疾病。

血同相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目及參考值范圍

不同病因?qū)е碌母咄桶腚装彼嵫Y患者體內(nèi)生化代謝異常有所差異，需通過病史調(diào)查、血液及尿液代謝分析、維生素測(cè)定、基因分析等檢查鑒別診斷。

(1)病史調(diào)查：一般資料、癥狀、體征，調(diào)查個(gè)人史、飲食習(xí)慣、用藥史、家族史。對(duì)于哺乳期嬰兒，需調(diào)查母親的飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病史，以鑒別母親營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的嬰兒繼發(fā)性高同型半胱氨酸血癥?！　?/p>

(2)血漿或血清總同型半胱氨酸：血液中大部分同型半胱氨酸與蛋白質(zhì)結(jié)合，少數(shù)與同型半胱氨酸自身或半胱氨酸結(jié)合形成混合型同型半胱氨酸二硫化物，推薦檢測(cè)總同型半胱氨酸濃度作為確診高同型半胱氨酸血癥的關(guān)鍵方法?！　?/p>

(3)血液維生素測(cè)定：檢測(cè)血清葉酸、鈷胺素、維生素B6水平，鑒別是否營(yíng)養(yǎng)因素缺乏導(dǎo)致的繼發(fā)性高同型半胱氨酸血癥?！　?/p>

(4)血液氨基酸、游離肉堿及?；鈮A譜：采用串聯(lián)質(zhì)譜法，可確診一些疾病，如同型半胱氨酸血癥1型及高蛋氨酸血癥患者蛋氨酸顯著增高，甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥患者丙酰肉堿增高，蛋氨酸正?；蚪档?，同型半胱氨酸血癥2型患者丙酰肉堿正常，蛋氨酸正?；蚪档?。　　

(5)尿有機(jī)酸：需采用氣相色譜質(zhì)譜法，甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥患者尿液甲基丙二酸顯著增高，高同型半胱氨酸血癥1型及高蛋氨酸血癥患者尿有機(jī)酸正常?！　?/p>

(6)臟器功能評(píng)估：如肝腎功能、眼部、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦CT及MRI、精神行為評(píng)估等，了解患者臟器受損的情況?！　?/p>

(7)基因分析：可采用高通量測(cè)序或Sanger測(cè)序等技術(shù)，明確遺傳性高同型半胱氨酸血癥的基因缺陷。

1.腦卒中：高血同是引發(fā)腦卒中的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，Hcy 高于 10.50 μmol/L 人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加到 4.2 倍。

2.癡呆：Hcy 作為神經(jīng)毒素，通過斷裂 DNA 引發(fā)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)變性，包括阿爾茨海默病、帕金森病等和血管性癡呆等。Hcy 可用于預(yù)測(cè) AD 的風(fēng)險(xiǎn)。

3.心血管疾?。?/span>同型半胱氨酸化脂蛋白與微生物的聚集可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，動(dòng)脈易損斑塊形成并阻塞血管，進(jìn)而導(dǎo)致心血管事件。

4.高血壓：Hcy 促進(jìn)鈉重吸收，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖并改變血管壁的彈性，從而導(dǎo)致高血壓。高血壓的患病率與 Hcy 水平呈正相關(guān)。

5.糖尿病并發(fā)癥：伴有高血同的糖尿病患者更易發(fā)生大血管損傷和微血管病變。Hcy 升高會(huì)導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)增加。

6.慢性腎臟?。?/span>高血同與腎功能減退相關(guān)，是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于腎透析患者來說，Hcy 較高者的 5 年生存率更低。

7.骨骼：高血同可損害成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，破壞膠原分子的交聯(lián)，減少骨量，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。高血同和 MTHFR C677T 位點(diǎn) TT 基因型患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。

8.妊娠期疾?。?/span>血同通過血管內(nèi)皮損傷、絨毛膜血管化不良、胚胎發(fā)育異常等機(jī)制導(dǎo)致妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤血管病變、習(xí)慣性流產(chǎn)等。Hcy 越高的的孕婦，生育先天性心臟病患兒的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

9.男科疾?。?/span>高血同通過影響精子生成和精子功能而導(dǎo)致不育癥。Hcy 水平越高，精子濃度及活力越低。Hcy 與男性勃起功能障礙（ED）顯著相關(guān)，改善 Hcy 可以預(yù)防 ED。

10.腫瘤：腫瘤與 DNA 合成和甲基化異常密切相關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn) Hcy 在乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等多種惡性腫瘤患者中顯著升高，可作為惡性腫瘤的一種腫瘤標(biāo)志物。

11.肝臟疾?。?/span>肝臟是 Hcy 代謝的重要器官，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)會(huì)升高血同的水平。高血同又能增強(qiáng)氧化應(yīng)激，引起肝臟脂質(zhì)過氧化，誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷和凋亡，加重肝損傷。此外，高血同還與胃腸疾病、血脂以及免疫系統(tǒng)炎性反應(yīng)密切相關(guān)。

1. 健康生活方式干預(yù)

戒煙、限酒、合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)量。

2. 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療

①葉酸：

每日補(bǔ)充：0.8mg葉酸是降低血同的最佳劑量。針對(duì)MTHFR突變者，可以同時(shí)增補(bǔ)5-甲基四氫葉酸，降低血同的效果更好。需要注意大劑量的葉酸（1mg/d）可能會(huì)掩蓋維生素B12的缺乏，引起鋅的缺乏。

②維生素B12：

負(fù)責(zé)將5-甲基四氫葉酸的甲基轉(zhuǎn)移給Hcy，推薦應(yīng)用：4.8 μg/d，餐后口服吸收好。單獨(dú)補(bǔ)充維生素B12降低血同的效果沒有葉酸明顯。但在缺乏維生素B12或其基因有缺陷時(shí)，可以加大劑量或補(bǔ)充甲基鈷胺素。

③維生素B6：

不僅是Hcy轉(zhuǎn)硫途徑的重要輔酶，也是生成5，10-亞甲基四氫葉酸的重要輔酶。單獨(dú)使用維生素B6降低血同的效果不明顯，與葉酸、維生素B12聯(lián)合，有顯著的協(xié)同作用。推薦應(yīng)用：2.8 mg/d。

④天然甜菜堿：

天然甜菜堿可以為機(jī)體提供3個(gè)甲基，是體內(nèi)最為高效的甲基供體，其甲基相對(duì)效價(jià)比是膽堿的12~15倍。餐后補(bǔ)充甜菜堿降血同的效果比葉酸效果好。甜菜堿可由膽堿生成，不僅安全，而且能夠明顯降低血同，還能防止機(jī)體水分流失、保持細(xì)胞活力，促進(jìn)身體健康。推薦應(yīng)用：1000 mg/d。餐后補(bǔ)充效果佳。

⑤膽堿：

少部分膽堿在肝臟和腎臟中可以不可逆的轉(zhuǎn)化為甜菜堿，成為不穩(wěn)定的甲基來源。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充2周2.6g膽堿可使平均空腹血漿tHcy降低18%。

⑥聯(lián)合補(bǔ)充：

葉酸、甜菜堿和轉(zhuǎn)硫途徑之間存在很強(qiáng)的相互關(guān)系，尤其在低葉酸狀態(tài)下關(guān)系更為明顯。復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠同時(shí)提供甲基供體、甲基載體和轉(zhuǎn)硫輔酶的供給，有利于糾正甲基化和轉(zhuǎn)硫化的異常。建議采用3+x的復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素方案，即天然甜菜堿+葉酸+維生素B6+輔助營(yíng)養(yǎng)素。推薦每天1000mg天然甜菜堿、0.8mg葉酸、2.8mg維生素B2、2.8mg維生素B6以及4.8μg維生素B12的降血同方案。

⑦精準(zhǔn)補(bǔ)充：

臨床中可以根據(jù)：MTHFR、MTRR基因的多態(tài)性結(jié)合葉酸、維生素B12、維生素B6、膽堿、甜菜堿等營(yíng)養(yǎng)素水平制訂個(gè)性化的精準(zhǔn)補(bǔ)充方案。

以上內(nèi)容摘自：李東曉,張堯,張宏武,等. 高同型半胱氨酸血癥的診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)[J]. 罕少疾病雜志,2022,29(6):1-4.

指南與共識(shí) | 高同型半胱氨酸血癥診療專家共識(shí)（2020年版）、診療指南（2019年版）

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