doi:10.1016/S1474-4422(21)00423-3
自發(fā)性低顱壓是由椎管中腦脊液丟失引起的一種使人衰弱的醫(yī)學狀況。盡管通常不被認為是嚴重或危及生命的疾病，但自發(fā)性低顱壓可導致相當大的發(fā)病率，導致嚴重的長期殘疾，并且（在極少數情況下）導致意識下降和昏迷。
在過去十年中，研究團隊對自發(fā)性低顱壓的了解大幅增加，并且已經闡明了這種疾病的潛在病理機制。盡管如此，自發(fā)性低顱壓的診斷標準以及最佳評估方法仍然是有爭議的話題。例如，根據國際頭痛疾病分類（ICHD-3），腰椎穿刺時的低開放壓力（<6cm腦脊液）或低顱壓的典型放射學征象（直接脊髓成像或間接腦成像）是診斷自發(fā)性低顱壓所必需的。然而，低開放壓力是該疾病的一個不可靠的標志，因為據報道，只有三分之一的確診自發(fā)性顱內壓低的患者出現這種情況。因此，神經影像學是診斷疑似自發(fā)性低顱壓患者的一種更可靠的方法。因此，臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)師不僅需要熟悉在腦和脊髓成像中看到的自發(fā)性低顱壓的典型表現，而且還需要熟悉可用于治療患者的各種成像方法在這種情況的每個階段的優(yōu)缺點。
在這篇綜述中，研究團隊提供了關于自發(fā)性低顱壓及其處理的最新信息。研究團隊描述了使用腦和脊髓MRI評估來定位腦脊液漏，并強調可能遇到的挑戰(zhàn)。最后，研究團隊評估了一種三級治療共識方法，該方法具有依次提高的侵入性，已被提議用于自發(fā)性低顱壓。
流行病學和臨床表現
自發(fā)性低顱壓的估計發(fā)病率為每年十萬分之五人，盡管醫(yī)療從業(yè)者越來越多的認識以及診斷測試的敏感性增加表明真實發(fā)病率更高。女性比男性更容易受到影響，女性與男性的比例約為2:1。
大多數自發(fā)性低顱壓患者急性表現為典型的直立性頭痛。直立時頭痛加劇，躺下后減輕。隨著時間的推移，直立性特征會變得不太清楚，超過三分之一的病程較長的患者會出現非直立性頭痛和非頭痛主訴，這使得正確診斷更具挑戰(zhàn)性。非直立性頭痛類型包括霹靂樣、非體位性頭痛、勞累性頭痛、咳嗽相關性頭痛和午后頭痛類型。因此，在對患者進行臨床評估時，應記錄第一種頭痛類型的特征，并且應進一步調查不明原因的慢性頭痛是否存在潛在的自發(fā)性低顱壓。
患有直立性頭痛的患者可能有潛在的鑒別診斷，關鍵的臨床線索可以幫助臨床醫(yī)生做出正確的診斷（表）。自發(fā)性低顱壓在高達94%的個體中被誤診，最常見為偏頭痛、腦膜炎、心理障礙，甚至是裝病。自發(fā)性低顱壓患者通常會嚴重損害生活質量和心理困擾，并且在接受準確診斷和有效治療之前可能已經轉診給幾位臨床醫(yī)生。
自發(fā)性低顱壓患者的臨床評估和影像學結果可能與醫(yī)源性低顱壓患者（包括手術干預、腰椎穿刺或脊髓麻醉）的結果相當。能夠區(qū)分這兩種情況很重要，因為它們的臨床過程和管理不同。
自發(fā)性低顱壓的臨床表現被認為是由于直立位腦脊液流出增加，導致硬腦膜內疼痛敏感纖維受到牽拉所致。可能會出現其他癥狀，如復視、味覺障礙和前庭耳蝸障礙，這些癥狀與腦下垂和顱神經牽拉有關。這種大腦下垂是由于腦脊液通常提供的浮力減少，在正常生理條件下，盡管有重力，但它會降低大腦的下壓力并提升結構。或者，前庭耳蝸紊亂可能是由于通過未閉的耳蝸導水管和外淋巴傳遞的負顱內壓，導致內淋巴水腫和美尼爾氏病。此外，自發(fā)性低顱壓患者有垂體或垂體靜脈叢增大、高催乳素血癥、溢乳和其他內分泌疾病的報道。
原因和風險因素
腦脊液漏分為三種類型（圖1）。1型滲漏通常位于腹側的硬腦膜裂口，由骨盤形成微刺（例如，鈣化的椎間盤突出物或骨贅[椎體生長]）穿透鞘囊。2型滲漏是脊神經根憩室滲漏。3型滲漏是直接腦脊液靜脈瘺。1型和2型滲漏通常會導致腦脊液從鞘內腔滲出到硬膜外腔，導致脊髓縱向硬膜外腦脊液積液（SLEC），而3型滲漏通常不會導致SLEC。
一些腦成像中具有典型低顱壓體征的患者中，腦脊液漏的部位仍然是隱匿的。這種不確定性可能反映了脊髓造影技術的低敏感性，盡管已經提出病理性增加的腦脊液吸收和下腔靜脈血栓形成作為自發(fā)性低顱壓的替代病理機制。沒有證據表明自發(fā)性低顱壓與顱底水平的腦脊液漏之間存在關聯。在正常生理情況下，顱內隔室中的腦脊液壓力低于直立位時的大氣壓。因此，躺下會加重顱底缺損，當患者直立時通?？床坏綕B漏。
患有遺傳性結締組織疾?。ㄈ珩R凡綜合征或Ehlers-Danlos綜合征）的患者發(fā)生自發(fā)性脊髓腦脊液漏的風險高于普通人群，因為硬腦膜的結構薄弱可能使他們更容易受到腦脊液漏的影響。在沒有針對結締組織異常的疾病改善治療的情況下，大多數自發(fā)性低顱壓轉診中心不常規(guī)進行基因檢測。
相關發(fā)病率
越來越多的證據支持自發(fā)性低顱壓與以前認為不相關的其他發(fā)病率之間存在關聯。例如，低顱壓會導致硬膜下血腫的形成，這很可能是由于腦部下垂拉伸了橋靜脈而造成的。雖然嚴重血腫的患者可能需要開顱減壓術，但手術不會治療根本原因，并且通常需要重復開顱手術。相比之下，關閉潛在的腦脊液漏通常會導致硬膜下積液的消退。60歲以下無外傷史的患者或個體發(fā)現硬膜下血腫（尤其是雙側血腫）時，鑒別診斷應高度懷疑自發(fā)性低顱壓，并應做脊髓MRI檢查查找脊髓腦脊液漏。
在極少數情況下，自發(fā)性低顱壓患者可能會出現意識狀態(tài)下降，最終導致昏迷。在已發(fā)表的著作中提出的解釋這一表現的機制包括天幕疝伴間腦受壓，以及對腦竇的牽引導致深靜脈血栓形成。
自發(fā)性低顱壓與淺表鐵質沉著癥之間的聯系之前已有報道。提出的機制包括橋靜脈的拉伸和出血，或者在脊髓中存在硬膜外腦脊液的情況下，在硬腦膜裂開處反復發(fā)生脊髓內出血。大多數淺表鐵質沉著癥患者似乎有長期未經治療的自發(fā)性低顱壓病史，從癥狀出現到出現淺表性鐵質沉著癥的影像學證據之間的平均時間為19.6年。
在腦脊液漏的患者中，腹側硬腦膜缺損可導致相鄰脊髓的經硬膜突出；一種被稱為脊髓疝的現象。其他相關的發(fā)病率是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)和認知能力下降（額顳葉下垂綜合征）。
診 斷
對臨床懷疑患有自發(fā)性顱內壓低的患者進行仔細的診斷評估至關重要，因為要意識到影像學異常是ICHD-3標準的核心?？捎玫脑\斷工具可以根據侵入性程度（非侵入性與侵入性）、成像方法（MRI、CT、透視或超聲）以及研究是否提供直接（脊髓）或間接（腦、視神經或腎盂混濁）滲漏的證據。腦部MRI通常首先對出現新發(fā)頭痛的患者進行，然后進行脊髓成像以檢測和定位腦脊液漏（圖2）。其他診斷工具包括腰椎輸液測試、視神經鞘超聲和鞘內釓增強脊髓MRI。
腦部核磁共振
自發(fā)性低顱壓患者的腦成像可能會出現幾種異常情況。這些異常通常是由于顱內腦脊液丟失和血液隔室的代償性增加導致充血。典型的發(fā)現包括硬膜下積液、硬脊膜增強、靜脈結構充血、垂體充血和大腦下垂（這些發(fā)現統(tǒng)稱為SEEPS）。
診斷自發(fā)性低顱壓所需的腦成像體征的數量尚未明確定義，并且缺乏可靠的定量體征臨界值。盡管平滑、廣泛（即均勻分布）的硬腦膜增強幾乎是特征性的，但沒有單一的影像學征象是自發(fā)性低顱壓的特異性表現。垂體增大是該病癥的不可靠跡象，因為腺體大小根據年齡和性別或潛在的浸潤過程（如垂體炎或腺瘤）而變化。
低位小腦扁桃體是自發(fā)性低顱壓的可能影像學特征，通常在非常嚴重的中腦下垂的情況下。然而，這種跡象也存在于Chiari畸形中，這是一種可以通過后顱窩減壓治療的先天性疾病。因此，仔細區(qū)分這個標志尤為重要，特別是因為它也可能不可靠。例如，在一項包括56名經證實腦脊液漏的自發(fā)性低顱壓患者的研究中，小腦扁桃體平均高于McRae線5.5mm（而不是低于），表明該體征的預后價值較差。此外，Chiari畸形患者還有其他特別重要的影像學特征，通常在更年輕的時候被診斷出來（II-IV型），并且與自發(fā)性低顱壓患者相比，其臨床癥狀有所不同。
已提出基于9點腦MRI評分來診斷自發(fā)性低顱壓。該評分對臨床懷疑自發(fā)性低顱壓患者發(fā)現脊髓腦脊液漏的可能性進行分層。得分包括三個主要體征和三個次要體征。主要體征（每項得分2分）是硬腦膜強化、靜脈竇充血和鞍上池消失（≤4.0mm）。次要體征（每項得分1分）是硬膜下積液、橋前池消失（≤5.0mm）和橋腦橋距縮短（≤6.5mm）。評分范圍從0到9，其中0表示低概率，9表示脊髓腦脊液丟失的高概率。盡管據報道正確發(fā)現腦脊液漏高可能性患者（評分≥5）的評分具有81.8%的特異性和88.9%的敏感性，但目前還沒有正式的自發(fā)性低顱壓截止評分。一些經證實的脊髓腦脊液患者在腦部MRI上沒有異常。
自發(fā)性低顱壓評分（稱為SIH評分）有助于確定是否需要進行更多的脊髓成像，因為并非每個患有直立性頭痛的患者都應該接受多次脊髓造影，因為它們是侵入性的，有潛在的不良反應（對鞘內造影劑）），導致高輻射暴露，并且是醫(yī)療保健系統(tǒng)的經濟負擔。該分數也可以作為監(jiān)測治療反應的可靠定量工具。一項研究顯示，在手術閉合潛在的硬脊膜漏后，自發(fā)性顱內低血壓評分降低（術前6.9vs 術后1.3; p<0.001），這意味著腦脊液隔室內的平衡恢復。
脊髓成像
如果腦成像懷疑自發(fā)性低顱壓，下一步應該是整個脊髓的非增強MRI。腦脊液漏的識別和精確定位是主要目標。盡管據報道大多數滲漏發(fā)生在胸椎和頸胸交界處，但滲漏可能發(fā)生在從顱底到骶骨的任何地方。因此，必須仔細檢查整個椎管是否有可能只有針大小的硬腦膜破裂。在脊髓診斷評估期間可以使用多種成像方法。每個都有其優(yōu)點（例如，良好的空間和時間分辨率）和缺點（例如，輻射暴露、患者定位和合作困難）。
脊髓MRI應包括重T2加權、脂肪抑制、高分辨率的3D序列（圖3），以可視化硬腦膜并篩查SLEC與無SLEC的存在，從而指導進一步的診斷步驟。靜態(tài)脊髓MRI沒有定位價值，不能替代動態(tài)成像。獨立于MRI序列，即使對于有經驗的讀者來說，脊髓MRI對腦脊液漏定位的準確性也很差，而且讀者大多依賴于間接體征（準確度<40%）。這將阻止硬膜外血液貼片命中真正的目標，并將阻止考慮任何開放式手術修復。脊髓MRI滲漏定位準確性差的原因有很多。首先，在SLEC患者中，廣泛收集的硬膜外腦脊液通常跨越多個椎體水平，并且無法精確定位到特定水平。其次，頸胸交界處明顯的腦脊液聚集是一種錯誤的定位標志，很少反映硬腦膜撕裂的實際部位。第三，雖然大多數患者有多個椎間盤突出和神經根囊腫，但大多數情況下只有一個部位滲漏。最后，即使在使用鞘內釓（Gd）時，MRI的時間分辨率也很差，因為造影劑在注射造影劑和掃描采集之間會在硬膜外腔內擴散或聚集，并且通?？缭蕉鄠€錐體水平。因此，鞘內Gd對滲漏定位的診斷率很低。鞘內使用Gd并非適應癥，并與主要不良結果相關。當沒有替代方法可用時，它應該保留給特定患者。
對保守治療或非靶向硬膜外血液貼片無反應的頑固性自發(fā)性低顱壓患者需要精確定位腦脊液。在這些患者中，后期的治療選擇包括有針對性的硬膜外血液貼片或顯微外科探查和閉合硬膜裂口。為了有一個精確的硬膜外貼片目標，并盡量減少手術區(qū)域的范圍，使用具有良好時間分辨率的動態(tài)成像方法將硬膜撕裂部位精確定位到一個椎體水平是必不可少的。顯著的椎間盤突出或大的脊神經根囊腫并不總是與腦脊液滲漏水平相關，因此不能排除動態(tài)成像的需要。
SLEC表示高流量泄漏，通常為1型或2型，并且需要具有良好時間分辨率的成像方法。對于高流量泄漏，硬膜外腔室中的造影劑外滲和匯集迅速發(fā)生，在第一次泄漏后幾秒鐘內延伸到多個椎體水平。已經描述了三種動態(tài)脊髓造影技術：常規(guī)動態(tài)脊髓造影、數字減影脊髓造影和動態(tài)CT脊髓造影。在大多數自發(fā)性低顱壓治療中心，首選的動態(tài)方法是傳統(tǒng)的動態(tài)脊髓造影或數字減影脊髓造影，但少數中心進行初級動態(tài)CT脊髓造影。
盡管鞘內注射造影劑和電離輻射對所有這些技術都很常見，但仍存在重大差異。使用所有這些脊髓造影技術，碘化造影劑通過腰椎穿刺注入鞘內隔室。患者體位可以根據早期脊髓MRI的結果進行調整——例如，俯臥位用于疑似鈣化的椎間盤突出物或骨贅（1型滲漏）或側臥位用于疑似脊神經根囊腫破裂（2型滲漏）。在常規(guī)動態(tài)脊髓造影期間，為了促進鞘內造影劑的尾顱流動，手術臺主動傾斜到Trendlenburg位置。使用固定臺（不可傾斜），例如在動態(tài)CT脊髓造影中，將患者的臀部抬高到泡沫墊或枕頭上，以減少腰椎前凸并允許造影劑的尾顱流動。對于這些方法中的每一種，都必須捕獲造影劑首次離開鞘內空間并進入硬膜外腔形成雙輪廓的時刻，以可靠地定位滲漏的椎體水平（圖4）。如果第一次檢查沒有確定腦脊液漏的準確部位，在重復檢查期間，假定泄漏的區(qū)域可能會變窄（例如，排除更多的尾部和良好可視化的水平）并且可以改變患者的定位。
在常規(guī)動態(tài)脊髓造影或數字減影脊髓造影后，應立即進行限制在滲漏水平的脊髓造影后CT，以顯示潛在的骨病變，例如椎體終板的骨刺或鈣化的椎間盤突出。由于將患者從脊髓造影臺轉移到CT掃描儀所需的時間，脊髓造影后CT的時間分辨率很差，并且通常不允許精確的泄漏定位。脊髓造影后CT還可以提供腦脊液滲漏的間接證據。一些研究表明，與沒有自發(fā)性低顱壓的患者相比，有腦脊液漏或腦脊液靜脈瘺的患者在脊髓造影后CT上的腎盂混濁。這一發(fā)現可能表明SLEC患者硬膜外腔的脊髓腦脊液吸收增加，并且在沒有SLEC的患者中，鞘內造影劑（和腦脊液）通過腦脊液靜脈瘺直接流入血流。
當脊髓造影后CT清楚地顯示造影劑滲漏到硬膜外腔內，而滲漏部位不能用常規(guī)動態(tài)脊髓造影或數字減影脊髓造影定位時，動態(tài)CT脊髓造影是一項重要的技術，應考慮進行滲漏定位。動態(tài)CT脊髓造影在頸胸交界處特別有用，因為骨結構的疊加會降低傳統(tǒng)動態(tài)脊髓造影或數字減影脊髓造影的圖像質量。在動態(tài)CT脊髓造影期間，在鞘內注射對比劑期間重復掃描感興趣的區(qū)域（圖4）。
對于自發(fā)性低顱壓但無SLEC的患者，應考慮腦脊液靜脈瘺。Schievink及其同事在2014年首次描述，腦脊液靜脈瘺是鞘內空間和脊髓硬膜外靜脈之間的連接，它允許腦脊液直接流出到血管系統(tǒng)中。關于潛在的病理機制，有人提出了脊髓蛛網膜顆粒的破裂（發(fā)現于背神經根套管上），導致腦脊液不受調節(jié)地吸收到相鄰的根靜脈中。在82%的自發(fā)性低顱壓患者中，腦脊液靜脈瘺與神經根憩室有關，這與該理論一致。
用于診斷腦脊液靜脈瘺的主要影像學方法是數字減影脊髓造影。據報道，在數字減影脊髓造影期間側臥位定位可使腦脊液靜脈瘺的檢出率提高5倍（從15%到75%）。同樣，側臥位CT脊髓造影可能會增加腦脊液靜脈瘺在成像上的可見度。側臥位的診斷率增加被認為是由于鞘囊最下部的對比劑濃度增加，包括通常位于瘺管連接處的脊神經根囊腫。
還建議在吸氣期間采集圖像以增加腦脊液靜脈瘺的可見度。這個想法背后的原因是在吸氣時靜脈回流到心臟（稱為抽吸效應）；血液沿下腔靜脈向下輸送，在鞘內腔室和硬膜外靜脈叢之間產生增加的壓力梯度。在脊髓造影后CT上，腦脊液靜脈瘺可能被識別為從神經根袖狀囊腫或鞘囊延伸到椎旁間隙的管狀混濁結構（即高密度椎旁靜脈征）。
其他診斷方法
雖然腰椎穿刺開放壓力是自發(fā)性低顱壓的不可靠跡象，但腰椎輸液測試可以增加對腦脊液隔室動力學的有價值的洞察力。Katzman和Hussey在1970年代初首次描述了腰椎輸液技術。簡而言之，在腰椎穿刺后，通過三通接頭將脊椎針連接到輸液泵和壓力傳感器。在連續(xù)無菌鹽水輸注過程中不斷檢查腦脊液壓力。
腦脊液漏患者獲得的壓力曲線與無自發(fā)性低顱壓患者不同，包括基線壓力降低、幅度降低、上升緩慢、平臺壓延遲和降低。根據定義，存在腦脊液漏意味著對腦脊液流出（R腦脊液）的抵抗力低。在31名臨床懷疑為自發(fā)性顱內壓低的患者中，Beck及其同事報告說，R腦脊液低于5mmHg/mL/min預示著脊髓腦脊液滲漏，隨后可通過影像學證實。這一發(fā)現已在一個更大的隊列中得到證實，該隊列包含137名自發(fā)性低顱壓患者，在急性期（癥狀持續(xù)時間<10周），敏感性和特異性接近80%。隨著腦脊液漏持續(xù)時間的增加，腦脊液流體動力學曲線正?；?。這一過程似乎伴隨著臨床表現演變?yōu)榍忠u性較小的非典型（非直立性）頭痛。腰椎輸液檢查沒有定位價值，也不能代替影像學檢查。
視神經鞘直徑與顱內壓有關，該測量以前已用于估計顱內高壓。Fichtner及其同事提出視神經鞘超聲作為一種非侵入性動態(tài)方法來測量從仰臥位到直立位置的視神經鞘直徑變化。使用這種方法，當患有自發(fā)性低顱壓和直立性頭痛的患者從仰臥位轉為站立位時，直徑顯著減少了10.0%，這種變化在沒有腦脊液漏的個體中未見。Fichtner及其同事將這種視神經鞘的塌陷歸因于直立位置時腦脊液丟失增加。
Zeng及其同事于1999年首次報道了Gd的鞘內給藥，但它仍然是一種標簽外適應癥，目前尚未得到美國食品和藥物管理局的批準。在一項對103名疑似自發(fā)性低顱壓患者的研究中，鞘內釓增強脊髓MRI并未提高檢測硬膜外腦脊液的診斷準確性，因此不應將其納入自發(fā)性低顱壓的常規(guī)評估中。與其他非動態(tài)脊髓成像方法一樣，這種方法的時間分辨率很差，不適合腦脊液漏的定位。個別病例報告表明，當其他成像方法無法定位低流量泄漏或腦脊液靜脈瘺時，這種技術可能對難治性病例有用。
在資源匱乏地區(qū)進行診斷的注意事項
在低收入和中等收入國家（LMIC），可能無法獲得先進的成像技術，重要的信息是臨床醫(yī)生在鑒別診斷中考慮自發(fā)性低顱壓。在對疑似自發(fā)性低顱壓患者進行診斷評估時使用的幾種技術廣泛可用且價格不高，例如視神經鞘超聲、常規(guī)透視和使用標準碘基造影劑。
治 療
自發(fā)性低顱壓患者應由神經科醫(yī)生、神經放射科醫(yī)生和神經外科醫(yī)生在多學科環(huán)境中進行治療。自發(fā)性低顱壓患者的治療遵循三層治療共識方法，侵入性水平不斷提高，并依賴于精確的漏液定位。這種方法包括——按照侵入性增加的順序——保守治療（臥床休息或咖啡因）、硬膜外修補（靶向或非靶向）的經皮治療，以及腦脊液漏或瘺管的手術或血管內閉合。當地實踐可能因機構能力而異。此外，在中低收入國家，可能無法獲得先進的手術選擇，經皮硬膜外血液修補可以緩解癥狀，成本不高，并且可以在門診進行。
保守治療
有趣的是，臥床休息、口服補液、茶堿和口服咖啡因已被提議用于自發(fā)性低顱壓的無創(chuàng)治療。盡管一些小型研究報告保守治療后癥狀改善，但研究團隊的臨床經驗表明保守治療不太可能為自發(fā)性低顱壓患者提供長期緩解。
經皮技術
硬膜外貼片的經皮治療——即將自體血液或纖維蛋白注入硬膜外腔——經常進行，可被認為是自發(fā)性低顱壓治療的標準治療。盡管硬膜外修補技術已有近半個世紀的經驗，但尚未進行過硬膜外修補的大型隨機對照試驗。而且，這種方法的作用機制尚不清楚，其療效也不確定。
硬膜外貼片的效果在很大程度上取決于注射物質的數量和類型（自體血與纖維蛋白）、注射的椎體水平數量和遞送方法（靶向與非靶向），反應率從29%到90%。此外，患者選擇的不一致（例如，包括沒有脊髓成像的個體）導致結果的多樣性。關于可以預測硬膜外血液修補反應良好的影像學征象（例如，硬膜外腦脊液前部采集長度、中腦-腦橋角、扁桃體突出）的報告顯示出相互矛盾的結果。
硬膜外血液貼片的療效可歸因于貼片效應和壓力效應。補片效應是指注射的血液凝固形成栓塞，密封硬腦膜孔，從而防止進一步的腦脊液滲漏。壓力效應表明，當硬膜外腔內壓力增加時，蛛網膜下腔腦脊液壓力會因硬腦膜受壓而升高，這很可能導致硬膜外血液補片在減輕或緩解臨床癥狀方面立即發(fā)揮作用。
盡管一些研究聲稱使用了有針對性的方法進行硬膜外血液修補，但定位脊髓滲漏水平的方法并不總是可靠的，因為在任何靜態(tài)脊髓成像（包括MRI或脊髓造影后CT）上腦脊液滲漏定位的準確性較低。這種降低的準確性主要是由于時間分辨率差以及通常會遇到多個可疑病變的事實，盡管泄漏幾乎只發(fā)生在單個位置。此外，硬膜外隔室中的大量腦脊液采集，通常跨越多個椎體水平（即錯誤的定位標志），使得靶向治療成為不可能。
Signorelli及其同事的一項薈萃分析研究了影響自發(fā)性低顱壓硬膜外血液貼片敷結果的因素，報告稱在500例中的300例中有良好的反應（定義為在第一次硬膜外血液貼片后48小時內癥狀完全緩解）耐心。在許多可用于分析的變量中，沒有一個會影響硬膜外血液修補的功效。Signorelli及其同事得出結論，目前關于自發(fā)性低顱壓患者硬膜外血液貼片的知識不僅稀缺，而且相互矛盾，因此不足以在臨床實踐中提供確鑿的證據。
大多數關于硬膜外血液修補有效性的研究都忽略了脊髓成像，而僅僅依賴于臨床發(fā)現。目前，很少有證據表明在硬膜外血液貼片（靶向或非靶向）后永久性封閉脊髓腦脊液滲漏。然而，由于不良反應發(fā)生率低且易于獲得，硬膜外血液修補是第一個顯示出臨床證明對腦脊液漏有益的侵入性治療。
已經發(fā)表了兩項關于自發(fā)性低顱壓患者硬膜外血液修補的小型隨機對照試驗。第一項在15名自發(fā)性低顱壓患者（治療組8名患者和對照組7名患者）中比較了CT透視引導的靶向自體血液和纖維蛋白膠模擬貼片手術（NCT03276975）。主要結果是頭痛影響的中位得分與基線相比發(fā)生了變化。4個月時，模擬貼片組的所有患者均已轉入硬膜外血液貼片組。第二項研究調查了硬膜外血液貼片后24小時內Trendlenburg臥位相對于仰臥位的優(yōu)越性，用于自發(fā)性低顱壓（NCT02261792）。64名患者被隨機分配（1:1），結果尚未公布。
與其他類型的腦脊液漏患者相比，硬膜外血液修補對腦脊液靜脈瘺患者的效果較差。在一個系列研究中，22名腦脊液靜脈瘺患者中只有3名報告在瘺管水平通過自體血液和纖維蛋白膠修補組合后癥狀緩解。在接受血液或纖維蛋白修補的40名腦脊液靜脈瘺患者的更大系列中，只有一名患者有持久反應。相比之下，據報道，腦脊液靜脈瘺的手術結扎可立即緩解癥狀，但這種手術更具侵入性。Brinjikji及其同事描述了一種用于腦脊液靜脈瘺治療的新型經靜脈方法。通過奇靜脈或半奇靜脈進行選擇性導管插入引流腦脊液靜脈瘺的根周靜脈（先前在數字減影脊髓造影中顯示）。Brinjikji及其同事用液體栓塞材料阻塞了引流靜脈。盡管尚未獲得長期結果，但該技術似乎是處理腦脊液靜脈瘺的一種謹慎方法，該方法在40名患者中的初步結果表明臨床和放射學有所改善。
手術技術
自發(fā)性低顱壓的手術治療取決于腦脊液漏的類型，更重要的是，取決于確定脊髓腦脊液漏部位的能力。腹側硬腦膜滲漏（1型）對進入前部硬腦膜提出了挑戰(zhàn)。對于手術閉合，通過后路進入腦脊液滲漏部位。通過中線切口、骨膜下剝離和隨后的半椎板切除術以標準方式暴露后部硬腦膜。背側硬膜切開后，切開齒狀韌帶，釋放脊髓并通過抓住韌帶的自由端使脊髓輕輕旋轉。在確定腹側硬腦膜裂口后，移除任何穿透硬腦膜膜的骨刺。然后可以用人工或自體移植物縫合或閉合硬腦膜。術中神經監(jiān)測是一項重要的手術輔助手段。在側向腦脊液漏的情況下，通?？梢酝ㄟ^鞘外方法縫合硬腦膜；因此，可能不需要硬腦膜切開術。神經根腋窩中脫垂的蛛網膜被放回硬膜內或用作膜以增加硬腦膜。然后縫合硬腦膜并用硬膜外包裹物支撐。多項研究表明，手術封堵腦脊液漏的療效高達95%的患者癥狀得到改善。對于沒有明顯局部腦脊液漏或腦脊液靜脈瘺的個體，已經描述了姑息性手術方法，包括大腦膜憩室的夾閉、神經根的手術犧牲和復雜的血管靜脈結扎，以及腰椎硬膜的復位。
結論和未來方向
神經科醫(yī)生、神經放射科醫(yī)生和神經外科醫(yī)生對自發(fā)性低顱壓的認識越來越多。這種疾病最常見的癥狀是直立性頭痛，但可能有無數的臨床和影像學表現，并可能導致相當大的診斷延遲和心理負擔。盡管該綜合征的名稱廣為人知，但腦脊液低壓并不是自發(fā)性低顱壓的可靠標志物。合理而細致的評估應旨在確認是否存在脊髓腦脊液滲漏，確定此類滲漏的類型和精確位置，并提供有效的治療。
自發(fā)性低顱壓領域正在進行的研究增加了研究團隊對潛在機制的理解，并闡明了幾個未來的方向。臨床醫(yī)生對自發(fā)性低顱壓的認識提高，突出了對專門診斷和治療指南的未滿足需求。用于腦脊液漏定位的非侵入性工具將是可取的，因為當前的診斷評估包括侵入性脊髓造影以及鞘內應用造影劑和電離輻射。一項針對自發(fā)性顱內壓低的硬膜外血液修補的隨機試驗，包括SLEC患者，可以為治療方案提供信息。最后，應該對脊髓腦脊液漏的及時治療與延遲治療在生活質量方面進行比較。隨著研究團隊識別和治療自發(fā)性低顱壓患者的能力不斷提高，更重要的研究問題無疑將浮出水面。
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