趙某，女，78歲。2008年3月25日初診。
患者于昨晚右下腹疼痛不適，至半夜開始發(fā)熱，服用“感康”、“正柴胡飲顆?！保l(fā)熱緩解，腹痛漸加重。今日請外科醫(yī)生診治，暫時(shí)不考慮“闌尾炎”?；颊吆V信中醫(yī)，要求用中藥治療，下午邀筆者為其診治。診見：發(fā)熱（體溫37.8℃），惡風(fēng)，汗出，乏力，右下腹脹痛，昨日至今未大便，平素即口干喜飲。既往有糖尿病史。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈浮緩。證屬外有太陽中風(fēng)表虛證，內(nèi)有腑實(shí)證。治以解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、通下腑實(shí)為法，方用桂枝湯合小承氣湯加減。處方：桂枝12g，生白芍12g，枳實(shí)12g，厚樸12g，芒硝（分沖）9g，炙甘草3g，生姜3片，大棗3枚。1劑，水煎兩次分服。囑藥液熱服，服下后接服熱稀粥1小碗，捂被靜臥。
患者如法服用第一次后，發(fā)熱、惡風(fēng)即解，大便通下一次，內(nèi)有燥屎數(shù)枚。3小時(shí)后服第二次，大便又行一次，即安然入睡。次日起床，諸癥俱已緩解，無不適。電話中告知停藥，觀察2日。2日后無不適，繼續(xù)為其治療“糖尿病”。
桂枝
按：患者高齡，有“消渴病”（糖尿?。?，發(fā)熱、腹痛并見，且精神欠佳，無論從中醫(yī)或西醫(yī)角度來看，本病病情都不能算輕，隨時(shí)都有“變證”出現(xiàn)可能。從辨證的結(jié)果來看，似屬太陽、陽明合病，屬“傷寒病”，屬“外感病”。但從起病來看，先有腹痛，后有發(fā)熱，結(jié)合“宿病”（糖尿?。?strong>，可以認(rèn)為內(nèi)有的腑實(shí)證似為“內(nèi)傷”而非“外感”，也就是說，本病先有內(nèi)傷，后有外感，屬內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感，與“太陽陽明”是不同的。明確這一點(diǎn)的意義在于，治療上可以徑直采用表里同治法，而不需要過多地考慮“邪陷”的問題。還有，即使沒有典型的陽明病的舌象和脈象，單憑腹痛、不大便，都可以按腑實(shí)證去治療。
“然從來古方后世折衷家，每有對于古方活用上往往有不徹底之短。”（《皇漢醫(yī)學(xué)》）
關(guān)于用方，患者有比較典型的桂枝湯證，故取用桂枝湯方以及桂枝湯方的服用法。腑實(shí)，合用小承氣湯。因?yàn)闆]有小承氣湯證的典型表現(xiàn)，故舍用清熱通便的大黃，而取用潤腸通便的芒硝。因腹痛且脹，故用枳實(shí)、厚樸下氣除脹。本方也可以理解為桂枝湯加枳實(shí)、厚樸除脹，加芒硝通便?！秱摗分杏泄鹬哟簏S湯而沒有桂枝加芒硝湯，但“少陽篇”中有柴胡加芒硝湯。既然小柴胡湯可以加芒硝，那么桂枝湯加芒硝也當(dāng)在情理之中。
芍藥
考慮到患者高齡體弱，次日停藥，乃“候其氣之來復(fù)”，靜觀其變。既不祛邪，也不扶正，只以糜粥自養(yǎng)，這是《內(nèi)經(jīng)》中的臨證理念，不可忽視。
《傷寒論》317條通脈四逆湯方后注說：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。”意為在使用通脈四逆湯時(shí)，要隨證加減，如“面色赤者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩……”方與證合，才能取得佳效。臨證使用前人方劑，包括經(jīng)方，機(jī)圓活法，隨證加減，為取效所必需。
本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》
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作者：高建忠
編輯：釋慧祥
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