自2000年以來(lái)，為降低虛高藥價(jià)，“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”（下簡(jiǎn)稱“藥品集采”）即作為國(guó)策強(qiáng)力推行，招標(biāo)范圍先由地市級(jí)開(kāi)始，后于2009年上升到省級(jí)，試圖達(dá)到“以量換價(jià)”的效果，然而，藥品集采17年來(lái)，僅媒體公開(kāi)報(bào)道的有關(guān)藥價(jià)虛高、醫(yī)生拿藥品回扣的丑聞就連年不絕，在事實(shí)面前，所謂“以量換價(jià)”、“量?jī)r(jià)掛鉤”只是成為了藥品集采的噱頭而已。即便如此，有關(guān)部門(mén)依然樂(lè)此不疲，于2016年推出了國(guó)家藥價(jià)談判，將藥品集采的量級(jí)更進(jìn)一步地提升至國(guó)家層面，然而，這一以“國(guó)量”換價(jià)的結(jié)果又如何呢？
2016年5月，有關(guān)部門(mén)公布國(guó)家藥品價(jià)格談判最終結(jié)果，替諾福韋酯、?？颂婺岷图翘婺?/font>3種進(jìn)口專利藥的平均降幅為58.6%。表面上看這一降幅似乎很有說(shuō)服力，但另一組數(shù)據(jù)卻更能反映真相。海通證券研究員余文心在其2014年的一份調(diào)研報(bào)告中指出，臺(tái)灣藥價(jià)普遍低于中國(guó)大陸，以吉非替尼為例，按粒計(jì)價(jià)大陸為507元RMB，臺(tái)灣健保給付價(jià)為258元RMB，兩者價(jià)差近2倍。也就是說(shuō)，對(duì)于國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果而言，只不過(guò)是讓吉非替尼在中國(guó)大陸上市整整11年之后才接近了臺(tái)灣2014年的價(jià)格水平，而市場(chǎng)容量百倍于臺(tái)灣的中國(guó)大陸，即便是通過(guò)“國(guó)家藥價(jià)談判”也并沒(méi)有獲得更優(yōu)惠的價(jià)格。
與此同時(shí)，還有非常重要且易被忽視的一點(diǎn)，那就是上述臺(tái)灣健保給付價(jià)為藥品報(bào)銷價(jià)，而藥品的采購(gòu)價(jià)是通過(guò)醫(yī)院與供應(yīng)商之間的談判議價(jià)來(lái)決定，也就是說(shuō)，臺(tái)灣的藥品采購(gòu)價(jià)是低于甚至大幅低于其健保給付價(jià)的。
不僅如此，諸多進(jìn)口專利藥，如吉非替尼目前執(zhí)行的是患者購(gòu)藥5個(gè)月后免費(fèi)，國(guó)家談判降價(jià)后患者前期支出會(huì)下降，但如果外企因降價(jià)而取消慈善贈(zèng)藥，那么患者的總費(fèi)用相比降價(jià)前并沒(méi)有減少。此外，上述進(jìn)口專利藥即將達(dá)到或已超過(guò)專利期，降價(jià)只是不得已而作出的順?biāo)浦鄣氖袌?chǎng)行為，有業(yè)內(nèi)人士表示，與其他國(guó)家價(jià)格行情相比，上述3種藥至少還有50%的降價(jià)空間。
綜上足以說(shuō)明，國(guó)家藥價(jià)談判結(jié)果相較藥品真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)值依然相去甚遠(yuǎn)。
更為嚴(yán)重的是，對(duì)于國(guó)家藥價(jià)談判談定的價(jià)格，在具體實(shí)施過(guò)程中規(guī)定，“談判價(jià)格即為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格，各地不再另行組織談判議價(jià)”，換言之，就是“一談即定價(jià)、一價(jià)定全國(guó)”。事實(shí)上，國(guó)家藥價(jià)談判的結(jié)果依然有很大的降價(jià)空間，那么當(dāng)社會(huì)痛斥這些專利藥、獨(dú)家品種價(jià)格多么虛高時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生、藥企一定都會(huì)說(shuō)：這是國(guó)家藥價(jià)談判確定的，與他們無(wú)關(guān)，大可安全地卸責(zé)。這實(shí)際上就是以“國(guó)家定價(jià)”之名替虛高藥價(jià)背書(shū)。
這種讓“國(guó)家背書(shū)”的行政定價(jià)手段遏制了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，如前文所述，臺(tái)灣醫(yī)院在藥品的實(shí)際采購(gòu)中，可以在健保給付價(jià)格基礎(chǔ)上與供應(yīng)商進(jìn)行談判議價(jià)，由于醫(yī)院可以獲得采購(gòu)價(jià)與健保價(jià)之間的差價(jià)收入，因而其議價(jià)動(dòng)力強(qiáng)烈，其實(shí)際采購(gòu)價(jià)格也逐年走低。臺(tái)灣并未實(shí)行全域級(jí)別的藥價(jià)談判，但通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、博弈，其藥價(jià)長(zhǎng)期低于大陸，效果比“國(guó)家談判”好得多。
事實(shí)上，國(guó)家藥價(jià)談判與已實(shí)施17年之久的藥品集采之所以政策實(shí)施的結(jié)果事與愿違，其根本原因就在于，兩者在本質(zhì)上是完全相同的，都是以行政強(qiáng)制手段實(shí)行的政府定價(jià)行為，在不允許“二次議價(jià)”和藥品差價(jià)率管制（零差率）的政策干預(yù)之下，作為一種國(guó)際通行的成交方式，集中招標(biāo)采購(gòu)存在的價(jià)值和前提是能夠通過(guò)降低采購(gòu)成本讓買(mǎi)方獲利，而零差率政策卻是一個(gè)限制和禁止買(mǎi)方獲利的政策，兩者的目標(biāo)與結(jié)果完全相背離。在藥品集采（國(guó)家談判）、禁止“二次議價(jià)”、零差率這三項(xiàng)政策的疊加作用下，作為主導(dǎo)藥品營(yíng)銷的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)失去了通過(guò)正常價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)來(lái)促動(dòng)藥品銷售的可能，同時(shí)，作為藥品實(shí)際采購(gòu)者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也失去了降低藥品采購(gòu)價(jià)的權(quán)力與動(dòng)力，導(dǎo)致了“高定價(jià)、大回扣”成為了企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的唯一手段，正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)被完全地破壞了，這就是國(guó)家藥價(jià)談判與藥品集采導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫等一系列問(wèn)題的根源。
在當(dāng)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，競(jìng)爭(zhēng)是客觀存在的，干預(yù)、禁止公開(kāi)的競(jìng)爭(zhēng)就必然倒逼形成隱性的競(jìng)爭(zhēng)。
在“高定價(jià)、大回扣”的隱性競(jìng)爭(zhēng)中，高定價(jià)是先決因素，只有通過(guò)藥品集采獲得高價(jià)中標(biāo)，才能擁有比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手更大的回扣空間，藥才賣(mài)得好，因此藥企必須想盡一切辦法、不擇手段公關(guān)主導(dǎo)招標(biāo)的有關(guān)部門(mén)。而手握藥品招標(biāo)大權(quán)的有關(guān)部門(mén)并不是藥品的采購(gòu)者、使用者和買(mǎi)單者，藥價(jià)的高低和他們無(wú)關(guān)，但是決定4800多家藥廠數(shù)萬(wàn)個(gè)品規(guī)的價(jià)格。
藥品集采實(shí)施17年來(lái)，形成了以用藥目錄、招標(biāo)目錄、招標(biāo)規(guī)則（分組、賦分）為勾兌標(biāo)的，從國(guó)家有關(guān)部委、省級(jí)主管部門(mén)到地市級(jí)主管部門(mén)直至縣級(jí)主管部門(mén)，一個(gè)冗長(zhǎng)的雁過(guò)拔毛的招標(biāo)利益鏈。
縣級(jí)主管部門(mén)掌控了進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院的配送商招標(biāo)遴選；地市級(jí)主管部門(mén)不但可以對(duì)配送商招標(biāo)還可以制定地市級(jí)醫(yī)院用藥目錄、在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)基礎(chǔ)上進(jìn)行地市級(jí)招標(biāo)；省級(jí)主管部門(mén)則掌控了全省的基本藥物增補(bǔ)目錄、招標(biāo)目錄以及招標(biāo)方案規(guī)則的制定。每逢招標(biāo)季，全國(guó)幾千家藥品生產(chǎn)企業(yè)和當(dāng)?shù)財(cái)?shù)十上百家藥品配送企業(yè)蜂擁而至，相關(guān)衙門(mén)前便車(chē)水馬龍，紅火得讓其他部門(mén)艷羨。
那么，國(guó)家藥價(jià)談判的動(dòng)力何在？會(huì)成為再一次的利益分割嗎？
對(duì)于有關(guān)部門(mén)來(lái)說(shuō)，由于其僅僅擁有國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家層面工作意見(jiàn)的制定權(quán)，因而與相關(guān)利益方的接觸機(jī)會(huì)有限，但國(guó)家藥價(jià)談判則帶來(lái)了“轉(zhuǎn)機(jī)”。
試想一下：一個(gè)全球唯一的獨(dú)家品種，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司與這些專利、獨(dú)家品種的生產(chǎn)企業(yè)談了這么多年，其結(jié)果是藥價(jià)虛高到離奇離譜，哪一個(gè)獨(dú)家品種不都是虛高上百倍？現(xiàn)在，要由一個(gè)不埋單、沒(méi)有直接利益關(guān)系的國(guó)家機(jī)構(gòu)來(lái)讓它降價(jià)，用國(guó)家的權(quán)威來(lái)確定一個(gè)藥品的天價(jià)，這是多么大的利益誘惑？再者，在“國(guó)家藥價(jià)談判”下，擁有專利藥或獨(dú)家產(chǎn)品的國(guó)內(nèi)外藥企通過(guò)1次國(guó)家級(jí)公關(guān)，便可以一個(gè)高價(jià)通賣(mài)全國(guó)，還有“國(guó)家”來(lái)為藥價(jià)“背書(shū)”，自己完全不承擔(dān)責(zé)，面對(duì)如此周到的“安排”，藥企怎么會(huì)不“感恩戴德、知恩圖報(bào)”呢？
綜上所述，國(guó)家藥價(jià)談判與藥品集采本質(zhì)上一樣都是行政定價(jià)行為，都是讓政府替虛高藥價(jià)背書(shū)，如若有關(guān)部門(mén)以國(guó)家藥價(jià)談判的巨大降幅來(lái)替藥品集采“站臺(tái)”，從而獲得了拖延改革的時(shí)間、保住了藥品招標(biāo)的大權(quán)、維護(hù)了藥品招標(biāo)的罪惡體系的話，那么藥價(jià)虛高、回扣泛濫、藥物濫用的災(zāi)難還將延續(xù)。
其實(shí)，解決藥價(jià)虛高的辦法很簡(jiǎn)單，就是借鑒臺(tái)灣只管藥品健保給付價(jià)的做法，有關(guān)部門(mén)通過(guò)談判制定一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)格，再允許醫(yī)院通過(guò)議價(jià)來(lái)形成藥品采購(gòu)價(jià)格，同時(shí)建立節(jié)約采購(gòu)成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制，以此提高醫(yī)院主動(dòng)降低藥品采購(gòu)價(jià)的動(dòng)力。遺憾的是，這樣做會(huì)令談判的權(quán)力有限、利益有限，“他們”不會(huì)這樣做的。
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