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面對患者家屬刁難,我是如何處理“腹痛待查”的?

作者丨安徽亳州市人民醫(yī)院消化科 王胤 閆碧春 趙太云

來源丨醫(yī)學(xué)界消化頻道

“腹痛待查”患者

患者女性,66歲,主因“腹痛腹瀉2天,加重5小時”入院,2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適,呈陣發(fā)性鈍痛,伴腹瀉,近兩天大便次數(shù)平均每天10余次,每次量偏少,為稀水樣大便,偶有粘液膿樣大便,無明顯血液,伴里急后重,偶有惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,院外予以補(bǔ)液對癥治療(具體不詳),5小時前患者上腹部疼痛癥狀加重,由急診科以“腹痛待查”收入我科。追問病史,患者既往糖尿病及高血壓多年病史,長期口服降糖靈及降壓藥物,血糖血壓控制尚可。兩天前曾吃桌餐;體格檢查:神志清,精神差,痛苦面容,雙肺呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音,腹軟,腹肌不緊張,劍突下壓痛,無反跳痛,肝脾未及,腸鳴音減弱。檢測生命體征:體溫 36.2℃,脈率:120次/分,呼吸:30次/分,血壓180/85 mmHg,隨機(jī)血糖:14 mmol/L。

診療陷入死胡同

從事消化疾病診治多年,習(xí)慣性思維告訴我,考慮患者急性胃腸炎可能性大,腹痛癥狀考慮炎癥刺激引起腸道痙攣,患者血壓高,心率快考慮應(yīng)激因素引起,因此治療上給予抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)液對癥治療,但觀察到患者疼痛癥狀明顯,腹痛原因甚多,加之患者年齡較大,既往糖尿病,高血壓病史,怕出現(xiàn)心腦血管意外、也怕患者出現(xiàn)急性意外情況產(chǎn)生醫(yī)療糾紛(此時主任諄諄教導(dǎo)的一定要把病情考慮全面,不斷在腦海中回蕩),因此本著“寧可錯殺一千,不能漏網(wǎng)一人”的思路下,給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、下病重及相關(guān)抽血化驗(yàn),動態(tài)觀察患者生命體征。

當(dāng)時以為補(bǔ)液、止吐、止瀉對癥治療患者就會好轉(zhuǎn)。但二十分鐘過后,患者腹痛癥狀進(jìn)一步加重,病人家屬開始一遍一遍的喊,言語之家充滿了不滿情緒,此時才逐漸意識到問題沒有那么簡單,首先血壓一直維持在190/90mmHg左右的高壓,其次心率維持在120次/分以上,且患者腹痛加劇,腹痛位于劍突下,患者煩躁不安,在病床上來回翻滾,痛苦不堪,四個家屬開始指著我用命令的口吻說:你必須給我媽現(xiàn)在解決2個問題,第一腹痛,第二高血壓。此時無論我怎么解釋說患者腹痛原因不明,不能盲目止痛和降血壓,但患者家屬不懂醫(yī)學(xué),此時他們只看老太太痛苦面容,腹痛難以忍受,血壓維持高位,要求解決問題。

此時的我看著老太太痛苦面容,家屬在一旁逼著,無奈之下給予患者雙氯芬酸鈉利多卡因針劑肌注暫時止痛,一方面緩解患者病痛,另一方面給自己留下進(jìn)一步診斷的空間和時間,在腦海中不斷的思考腹痛的鑒別:

1.首先要命的急性心梗,但患者心電圖除了心動過速,并無明顯ST段改變,其次患者疼痛局限在劍突下,無明顯胸悶,心前區(qū)壓榨樣疼痛,患者既往無冠心病病史,急查肌鈣蛋白正常,因此基本排除。

2.急性膽囊炎、膽石癥:患者可有劍突下劇痛,多有高熱、寒戰(zhàn)、Murphy征陽性,膽囊腫大,結(jié)合患者既往無膽系疾病病史,無發(fā)熱,急診床邊彩超未見明顯膽囊炎膽囊結(jié)石以及膽道增寬征象,因此基本可排除。

3. 急性胰腺炎患者有劍突下劇痛,淀粉酶升高正常上限3倍以上,影像學(xué)檢查有胰腺滲出征象,此患者雖然有腹痛,但患者急查淀粉酶正常,彩超未見明顯滲出,但患者不能排除胰腺炎可能,可進(jìn)一步給予全腹部CT檢查進(jìn)一步明確。

4.消化道穿孔患者多有胃炎及潰瘍病史,板狀腹,肝濁音界縮小或者消失,膈下游離氣體,但觸摸患者腹部柔軟,床邊彩超未見明顯膈下游離氣體,只看到部分腸管擴(kuò)張,因此穿孔可暫時不考慮;

5.急性腸梗阻一般患者具有典型的痛、吐、脹、閉,結(jié)合病史以及患者癥狀,目前不排除,可進(jìn)一步CT檢查。5.還有臨床較少見的腸系膜動脈栓塞,患者一般有腹痛、腹瀉、血便癥狀,一般腹部B超對其有診斷意義,結(jié)合病史暫時不考慮。

6.最后就是臨床少見,但死亡較高風(fēng)險較大的主動脈夾層,因此前遇到一例腹部劇烈疼痛,給予止痛藥物控制了疼痛,但也因此掩蓋了病情,最終造成病情加重,緊急轉(zhuǎn)院手術(shù)才挽救了生命,想到此,不禁全身一身冷汗,考慮主動脈夾層主要是突發(fā)、劇烈、胸背部、撕裂樣疼痛,同時伴有難以控制高血壓,因此目前并不能排除此病。

以上可能想到的腹痛在腦子里過了一遍,綜合考慮直接行胸腹部增強(qiáng)CT檢查進(jìn)一步明確病情,并再次嘗試和病人家屬談話,做增強(qiáng)CT及在路上可能的風(fēng)險,此時家屬已經(jīng)不耐煩,并用威脅的語言進(jìn)行要挾,加之患者止痛半小時后癥狀仍未好轉(zhuǎn),且進(jìn)一步加重,此時根本無法和病人家屬談話,失去理智的家屬不斷用惡劣命令的言辭要求解決患者問題,無論如何解釋都無果,而此時患者突然頭暈、意識模糊,視物不清??吹交颊卟∏檫M(jìn)一步加重,有可能休克,死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,一群家屬一直逼著,此時的我突然方寸大亂,不知該怎么辦,欲哭無淚,“叫天天不應(yīng),叫地地不靈”,終于體驗(yàn)到什么是絕境!

峰回路轉(zhuǎn)

眼看醫(yī)療糾紛這顆定時炸彈眼看隨時會爆炸,20分鐘不到的時間先后請了血管外科、心內(nèi)科、胃腸外科、神經(jīng)內(nèi)科,均未得到明確的診斷,此時求人不如求自己,破罐子破摔,反正自己已經(jīng)盡力,問心無愧,在此種背景下反而淡定了許多,再次走到老太太面前,再次觀察患者狀態(tài),老太太突然視物模糊,血糖增高,會不會和糖尿病并發(fā)癥有關(guān),而此時一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)乳酸:12mmol/l(正常范圍 0.1-2.7mmol/l),內(nèi)分泌科會診后,結(jié)合患者有腸道感染,長期口服降糖靈,考慮糖尿病乳酸酸中毒可能性大,并進(jìn)一步重癥監(jiān)護(hù)室會診,結(jié)合患者血?dú)夥治鲲@示:Ph 6.84(正常值:7.35-7.45),Pco2 11.10mmHg(正常值:35-45mmHg),氧分壓 161mmHg(83-108mmHg),實(shí)際堿剩余 -32.4mmHg(-0.3-3mmol/l),標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 -29.2mmol/l(-3-3mmol/l),碳酸氫根濃度 1.80mmol/l(22-27mmol/l),相關(guān)檢查考慮糖尿病乳酸酸中毒,患者腹痛由于腸道感染誘發(fā)痙攣引起,轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室予以補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量、抗感染、改善組織灌注,運(yùn)用小劑量胰島素降糖,糾正酸中毒,減少乳酸堆積以及對癥治療,第二天患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn),第三天患者各項(xiàng)酸中毒指標(biāo)基本恢復(fù)正常范圍內(nèi),并轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進(jìn)一步調(diào)理。

糖尿病乳酸酸中毒是種什么???

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病患者一種較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.003%,確診主要依賴血乳酸水平,有研究表明當(dāng)乳酸水平1.4~4.4 mmol /L時病死率為20%,4.5~ 8.9mmol /L時病死率增至74%,9.0~13.0mmol /L時病死率達(dá)90%,>13.0mmol/L時病死率高達(dá)98%一旦發(fā)生,常見病因:1. 缺氧,組織缺氧可造成乳酸堆積;2. 藥物的應(yīng)用,雙胍類、甲醇、乙醇、撲熱息痛及水楊酸鹽均可引起乳酸堆積,其中雙胍類藥物尤其是降糖靈(苯乙雙胍)能增強(qiáng)無氧酵解,抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取,抑制糖異生作用,有致乳酸酸中毒的作用; 3.系統(tǒng)性疾病,見于糖尿病、惡性腫瘤、肝?。毙圆《拘曰蛩幬镏卸拘愿窝装楣δ芩ソ撸?、嚴(yán)重感染等; 4.先天性代謝異常等原因?;颊吲R床表現(xiàn)癥狀輕者可僅有腹痛、食欲下降、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。病情較重者可有嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、低血壓、體溫低、脈弱、心率快、脫水、呼吸深大、意識障礙、四肢反射減弱、瞳孔擴(kuò)大、深度昏迷或休克。

治療上主要是1. 早期期給氧,嚴(yán)重者給予呼吸機(jī)輔助呼吸,因機(jī)械通氣可提高 PaO2,在一定程度上改善周圍組織的氧供,減少乳酸的產(chǎn)生,加速乳酸的代謝; 2. 適量補(bǔ)堿: 當(dāng)pH值<7. 00時,生存率極低且會加重組織缺氧,影響心血管功能,故補(bǔ)堿糾正酸中毒至關(guān)重要;3. 充分補(bǔ)液及監(jiān)控血糖水平,補(bǔ)液量一般可先快后慢,在第1個 24 h 3 000-5 000ml,嚴(yán)重者達(dá) 6 000-8 000 ml,可用氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、血漿等,密切監(jiān)測心功能情況,可部分口服補(bǔ)液; 使用小劑量胰島素控制血糖水平,避免血糖水平過高或過低,減少乳酸生成; 4. 積極去除誘因,維持循環(huán)功能及電解質(zhì)平衡; 5.重癥乳酸酸中毒患者血液凈化治療,可有效降低患者體內(nèi)的血乳酸水平,明顯降低患者的病死率,雙胍類藥物引起的乳酸酸中毒,建議應(yīng)用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液凈化治療。

反思

事后回憶此患者診治經(jīng)過,仍心有余悸,反思不足之處:1. 患者入院后檢測隨機(jī)血糖偏高,由于習(xí)慣性思維,臨床實(shí)踐中見到血糖高于此患者的大有人在,因此未予以重視;2. 問診不詳細(xì),患者既往有什么藥物,劑量如何,血糖控制如何;3.在醫(yī)患溝通上沒有堅(jiān)持原則,被患者及家屬牽著鼻子走,在診療過程中患者血壓一直維持在高位,實(shí)際是由于應(yīng)激引起高血壓,在病人家屬逼迫之下,心內(nèi)科會診后運(yùn)用硝普鈉降壓,但此時患者是由于循環(huán)不足,處于休克狀態(tài),應(yīng)大量補(bǔ)液,因此在原因不明高血壓時不能盲目的遵從患者家屬意愿,在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,最后可能上演“農(nóng)夫與蛇”的故事。

總之,腹痛疾病復(fù)雜,原因眾多,積極尋找病因,才是治療根本。

專家簡介



趙太云安徽亳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任,中華醫(yī)學(xué)會安徽分會消化病常委。亳州市消化主委。發(fā)表SCI一篇,中文數(shù)篇,擅長復(fù)雜消化系統(tǒng)疾病的診療,消化內(nèi)鏡的診療。

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