急性冠脈綜合征（ACS）是由動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊破裂或斑塊表面腐蝕、潰爛所致，其復(fù)發(fā)率非常高，二級(jí)預(yù)防可避免ACS再發(fā)，預(yù)防猝死，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量。那么，究竟應(yīng)從哪幾個(gè)方面進(jìn)行ACS二級(jí)預(yù)防的規(guī)范化管理呢？ 4月1日，在第十五屆中國介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT 2017）上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤霖院士對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)講解。
高潤霖院士在作報(bào)告
一、抗血小板藥物
所有ACS患者均應(yīng)使用阿司匹林，阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷或替格瑞洛。有研究指出，ACS患者的雙重抗血小板治療十分重要，比較標(biāo)準(zhǔn)的雙抗治療模式是阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用12個(gè)月。但隨著替格瑞洛的普及，有研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛比氯吡格雷更能降低心血管死亡事件，因此推薦有條件患者選用阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)用。
房顫或主動(dòng)脈瓣置換患者需使用抗凝藥物，如華法林、新型口服抗凝藥。若在抗凝藥物基礎(chǔ)上增加雙抗治療，則出血發(fā)生率增加，故應(yīng)盡量減少這三種藥物的聯(lián)用時(shí)間。具體方法包括：（1）應(yīng)用較好的第二代可降解支架，可縮短1～3個(gè)月的治療時(shí)間；（2）應(yīng)用第二代可降解支架時(shí)，推薦華法林與單個(gè)抗血小板藥物氯吡格雷聯(lián)用；（3）根據(jù)患者病情，酌情將雙抗治療減為單抗治療?？傊N藥物聯(lián)用的原則是盡量縮短用藥時(shí)間，最后減至華法林與單個(gè)抗血小板藥物聯(lián)用。
二、他汀類藥物
有研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)線性相關(guān)，LDL-C降幅越大，ASCVD發(fā)病率和死亡率的降低程度越大，因此，推薦所有ASCVD患者使用他汀類藥物。
那么，若ASCVD患者膽固醇不高，是否可以不使用他汀類藥物呢？NO！高潤霖院士明確表示，無論ASCVD患者膽固醇水平如何，都必須使用他汀類藥物。
他汀類藥物降低膽固醇的目標(biāo)值要根據(jù)ASCVD患者的危險(xiǎn)程度決定。若為極高?；颊撸鶕?jù)我國最新血脂指南，需將LDL-C降至1.8mmol/L。若患者LDL-C水平非常高，很難將其降至1.8mmol/L時(shí)，可先降低LDL-C水平的50%；若患者LDL-C已低至1.8mmol/L，此時(shí)仍應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物，降低LDL-C水平的30％。
如何使LDL-C水平達(dá)到預(yù)期值呢？高潤霖院士通過3個(gè)國內(nèi)研究作進(jìn)一步說明。
1. CHILLAS研究：強(qiáng)化他汀vs.中等強(qiáng)度治療
該研究入選1355例ACS患者接受中等強(qiáng)度他汀或高強(qiáng)度他汀治療，基線LDL-C水平2.7mmol/L，79.9%的患者使用阿托伐他汀，治療2年。主要終點(diǎn)事件包括心血管死亡、非致死性心梗、血運(yùn)重建、缺血性卒中、不穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭惡化住院。研究結(jié)果顯示，經(jīng)強(qiáng)化他汀治療后，患者LDL-C水平雖有所下降，但主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率并未改善。這主要是由于我國ACS患者的LDL-C水平與西方國家相比較低，故強(qiáng)化他汀治療并未降低主要心血管事件的發(fā)生率。
2. ALPACS研究：PCI術(shù)前負(fù)荷劑量他汀治療無明顯效果
該研究主要在中國和韓國人群中進(jìn)行，研究設(shè)計(jì)與在歐美人群中進(jìn)行的AMYDA-ACS研究完全一致。共納入499例接受他汀初始治療的非ST段抬高ACS患者，均計(jì)劃接受PCI并服用阿托伐他汀40mg/d。其中，247例患者PCI前12h再給予阿托伐他汀80mg，2h前再給予40mg。研究結(jié)果顯示，隨訪30天時(shí)未見明顯獲益。
3. ISCAP研究：擇期PCI強(qiáng)化他汀治療未能進(jìn)一步獲益
該研究共納入1202例擇期PCI患者，強(qiáng)化他汀治療組在PCI術(shù)前2天每日給予阿托伐他汀80mg，術(shù)后每日應(yīng)用阿托伐他汀40mg，30天后改為常規(guī)治療；對(duì)照組在PCI術(shù)前是否使用他汀治療由醫(yī)生決定，PCI術(shù)后直至研究結(jié)束時(shí)均為常規(guī)治療。主要終點(diǎn)事件為PCI術(shù)后30天主要不良心血管事件，包括心源性死亡、心梗或意外的靶血管血運(yùn)重建。研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化他汀治療組未見明顯獲益。
《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》推薦我國ACS患者調(diào)脂治療首選他汀類藥物，從中等劑量起始（如阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg），1個(gè)月后若 LDL-C水平未達(dá)標(biāo)，則可酌情增加藥物劑量，或聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑依折麥布。
三、β受體阻滯劑
β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者的預(yù)后，減少死亡，故推薦心肌梗死后、無β受體阻滯劑禁忌證的ACS患者使用。若為β受體阻滯劑禁忌患者，且同時(shí)存在心絞痛，推薦使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）
HOPE研究顯示，高危心肌梗死患者應(yīng)用ACEI/ARB后可明顯降低心血管不良事件的發(fā)生率。以中?；虻臀Ｐ募」Ｋ阑颊邽檠芯繉?duì)象的EUROPA研究顯示，此類患者應(yīng)用ACEI/ARB后，心血管不良事件發(fā)生率亦降低。因此，對(duì)于所有ACS患者，尤其是合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟病且無ACEI禁忌證的心肌梗死患者，均推薦使用ACEI。ACEI不能耐受者，推薦使用ARB替代。
對(duì)于無腎功能衰竭，且使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑后仍有心衰、糖尿病的患者，國內(nèi)指南推薦使用醛固酮受體拮抗劑。
五、生活方式干預(yù)
除藥物治療外，生活方式干預(yù)、康復(fù)治療對(duì)ACS患者二級(jí)預(yù)防規(guī)范化管理的實(shí)施也至關(guān)重要。生活方式干預(yù)包括合理飲食、戒煙限酒、避免情緒波動(dòng)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等。此外，超重患者還應(yīng)注意減重，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下。
六、小結(jié)
抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物可明顯降低ACS患者的病死率、復(fù)發(fā)率。我國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，住院期間ACS患者四類藥物聯(lián)合應(yīng)用的比例較高，但出院后應(yīng)用程度如何我們不得而知。因此，規(guī)范ACS患者出院后的合理用藥是目前亟待解決的最大問題。
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編輯 崔鳳娟┆美編 柴明霞┆制版 田新芳
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