一～四：病因及發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)（見上篇）
五：診斷（見上篇）
六：治療：
（一）針對腦出血疾病本身治療：
①止血藥物治療：重組Ⅶa 因子（rFⅦa）療效不確定且可增加血栓風險不推薦常規(guī)用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用。
②外科手術清除出血：
可快速清除血腫緩解顱高壓及解除機械壓迫優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法。包括：開顱血腫清除術和微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫、腦室引流。（1）血腫體積 20-40 ml/GCS≥9分的幕上高血壓腦出血經(jīng)嚴格選擇行微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流血腫 (2）超過30 ml腦葉出血且距皮質表面1cm范圍內考慮標準開顱術清除幕上血腫或微創(chuàng)手術清除血腫。 (3)超過40 ml腦出血因血腫占位效應致意識障礙惡化考慮微創(chuàng)手術清除血腫。 (4)小腦出血者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓應盡快手術清除血腫。 （5）腦室出血：引起腦積水同時伴有意識障礙者可行腦室引流以緩解顱內壓增高。EVD（單純腦室外引流）聯(lián)合rt-PA 治療腦室出血是安全的，可降低重癥病死率，再聯(lián)合腰穿置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流風險。
③神經(jīng)保護劑及中藥制劑：療效與安全性尚需進一步證實，神經(jīng)保護劑如依達拉奉對改善神經(jīng)功能起到一定積極作用。
（二）針對腦出血病因：
(1)控制血壓：
收縮壓>220 mmHg（超過腦血流調節(jié)上限）持續(xù)靜脈藥物數(shù)h內收縮壓目標值 160 mmHg；收縮壓＜220-150 mmHg 時如無急性降壓禁忌時數(shù)h內降壓至140-130 mmHg；嚴密監(jiān)測血壓（5-15min/次）避免血壓波動。
靜脈降壓藥：烏拉地爾（α1阻滯劑）或拉貝洛爾（α+β阻滯劑）、尼卡地平、利尿劑，口服或鼻飼起效快的卡托普利。不用硝酸甘油和硝普鈉（釋放NO擴張血管、有觀點認為擴張腦血管可進一步增高顱內壓、增高顱內壓加重腦疝）。
(2)抗凝、抗栓藥出血：
①傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林鈉（維生素K拮抗劑)： 傳統(tǒng)上用維生素 K 及FFP（新鮮冰凍血漿）治療。維生素K使INR正?；枰獢?shù)小時，但FFP效果受過敏/感染性輸血反應/處理時間和糾正INR時所需容量限制，故可考慮靜脈用PCC（濃縮型凝血酶原復合物可迅速使INR值正常且無感染風險）替代FFP，同時靜脈用維生素 K。不推薦rFⅦa(重組Ⅶa 因子)常規(guī)單藥治療華法林相關性腦出血因其不能補充所有維生素K依賴的凝血因子。靜脈用維生素K1（10mg/支）：維生素K1 10mg im或重癥靜脈注射速度不超過1mg/分，使INR正常需數(shù)h，數(shù)h后INR降低不明顯可再次10mg im，24 h不超過40mg。 肌注1－2小時起效，3～6h止血效果明顯，12～14 h后凝血酶原時間恢復正常。VK是肝臟合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必須物質。
②新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血：有條件可用相應拮抗藥物（如達比加群的特異性拮抗劑依達賽珠單抗）。
③靜脈用抗凝藥肝素相關腦出血：停用肝素后硫酸魚精蛋白可使APTT恢復正常。因肝素體內代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時間越長拮抗所需用量越少。推薦劑量1 mg／100 U肝素，用肝素后1h需0．50 mg／100 U肝素、2 h后需0．25mg／100 U肝素。
④抗血小板藥物相關腦出血：治療可停藥觀察目前尚無有特異的藥物用于治療阿司匹林相關出血。接受血小板輸注3個月時死亡或功能依賴的概率高且住院期間易出現(xiàn)不良事件，故不推薦常規(guī)輸注血小板。
⑤溶栓治療相關的腦出血：因血腫有持續(xù)增大傾向且呈多位點出血，溶栓腦出血一般預后差?？蛇x擇輸入血小板和凝血因子，目前推薦的治療方法包括輸入血小板 （6~8個單位）和包含凝血因子Ⅷ（甲型血友病因子）的血漿冷沉淀物（含有Ⅷ因子及纖維蛋白原）以快速糾正rt-PA造成的纖溶狀態(tài)。
鐵營醫(yī)院急診（李雪峰） 2021-11-25（個人總結，供參考，歡迎指正）
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