未來，個體化、聯(lián)合和精準(zhǔn)治療將是高血壓治療的趨勢。 1977年美國高血壓指南（JNC1）的橫空出世預(yù)示著醫(yī)學(xué)界對高血壓這一疾病的認(rèn)識上升到了一個新的高度。在之后40余年間，各大權(quán)威機(jī)構(gòu)陸續(xù)發(fā)表了適合本國人群的高血壓指南，而且這些指南也隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不停地變化和更新。
在今天的傲美直播間中，我們請到了無錫市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師李麟分析中國人群的高血壓流行現(xiàn)狀，回顧高血壓管理策略和指南的變革，并以此展望高血壓診療模式未來的發(fā)展趨勢。一同參與討論的還有來自江陰市人民醫(yī)院老干科主任醫(yī)師殷泉忠以及南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師王金泉。筆者特將三位專家關(guān)于未來高血壓治療的見解進(jìn)行整理后與大家分享。
心血管疾病（CVD）已經(jīng)連續(xù)多年成為我國首位死亡原因，《中國心血管病報告2018指出》：從1990年-2018年間，我國城鄉(xiāng)CVD死亡率總體呈上升態(tài)勢；2018年中國CVD死亡率分別為農(nóng)村309.33/10萬，城市265.11/10萬。
研究表明，高血壓是我國人群心腦血管事件的首要危險因素，且我國高血壓患者人數(shù)多達(dá)3.3億。不難得出結(jié)論：CVD防治應(yīng)從高血壓管理開始。
雖然從1991年到2018年，高血壓的知曉率、治療率和控制率雖然有所增長，但總體仍然很低。截至2018年，我國民眾的高血壓知曉率依然不到50%，僅為46.9%，治療率為40.7%，控制率更是低至15.3%。這一系列數(shù)字反映出我國高血壓病情控制不佳的現(xiàn)狀，我們?nèi)孕枰诨颊呓逃⒅委熅S持和持續(xù)隨訪等工作中不斷努力。
1937年，美國心臟協(xié)會（AHA）創(chuàng)始人之一Paul Dudley White，認(rèn)為高血壓是一種代償機(jī)制不必干預(yù)；1977年，美國第一部JNC1高血壓指南面世……醫(yī)學(xué)界在這40年間逐漸認(rèn)識到了高血壓對機(jī)體的危害。
在之后的歲月里，經(jīng)歷了從單純關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)到關(guān)注心血管風(fēng)險的降低；從關(guān)注高血壓到關(guān)注高血壓合并靶器官損害/其他疾病的變革。逐漸認(rèn)識到不同的降壓藥物心血管獲益不同，提出了個體化降壓目標(biāo)和精準(zhǔn)化醫(yī)療的倡議。
展望未來，高血壓的預(yù)防以及治療將是以指南為導(dǎo)向的綜合治療：新版指南中所有推薦都列出了證據(jù)等級及推薦級別，表明新指南更加注重循證。且在新指南所引用的文獻(xiàn)中，發(fā)表于2007年及以后者占了2/3，充分體現(xiàn)了指南的制定緊跟最新研究進(jìn)展的趨勢。
在評估高血壓時，對心血管危險分層和對無癥狀靶器官損害的干預(yù)越來越受到重視：將來在高血壓診療中，對心、腦、腎、眼底和血管損傷的關(guān)注度會越來越高，從而將高血壓造成的心血管風(fēng)險降到最低。在考慮到不同患者存在的危險因素并進(jìn)行危險程度分層后，因“危險程度”而異的血壓目標(biāo)值也是未來管理的趨勢：“讓高?；颊哐獕焊汀睂蔀轱L(fēng)險控制的重要手段
在治療方面，未來仍會堅持以改善生活方式為基石，個體化、優(yōu)化聯(lián)合治療，精準(zhǔn)化的診療模式。綜合考慮患者危險程度及血壓值決定起始藥物治療時機(jī)，以五大類降壓藥物[利尿劑、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）]作為降壓和維持治療用藥.在藥物選擇方面，將充分考慮到個體的異質(zhì)性，由醫(yī)生根據(jù)臨床和人口學(xué)特征決定藥物選用
表：在某些特定條件下的優(yōu)選藥物
鑒于聯(lián)合用藥降壓強(qiáng)效但服藥頻次增加患者依從性相應(yīng)較差的現(xiàn)狀，單片復(fù)方制劑（SPC）在指南中被推薦的權(quán)重顯著增大。SPC既可以增加血壓控制率，又能提高患者的用藥依從性，被2018及2019年歐洲高血壓指南推薦使用。
除了傳統(tǒng)的藥物降壓，降壓手術(shù)及器械發(fā)展也有望成為未來趨勢。2013年歐洲高血壓指南提出：如果藥物治療血壓不能達(dá)標(biāo)，可以考慮有創(chuàng)性治療措施，如腎動脈交感神經(jīng)消融、壓力感受器刺激等。腎臟去神經(jīng)支配術(shù)是一種利用導(dǎo)管調(diào)節(jié)腎神經(jīng)從而治療難治性高血壓的技術(shù)。
該試驗(yàn)已于2018年由美國FDA批準(zhǔn)進(jìn)行，是一種具有前景、短期降壓有效且安全性好但仍需持久療效和安全性數(shù)據(jù)支持的治療高血壓方法。新指南總體上未推薦基于設(shè)備的高血壓的治療，因目前上缺少長期安全性和有效性的證據(jù)。
如何看待心血管風(fēng)險評估在高血壓管理中的作用，目前的評估是否足夠精細(xì)、精確以適應(yīng)高血壓診斷的發(fā)展？
高血壓的管理應(yīng)是三級診療共同參與的過程，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定要了解并掌握高血壓的治療原則，他們應(yīng)是是慢病管理的中流砥柱。但目前我國普遍存在全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不夠過關(guān)，診療及用藥方案落后于指南的問題。這對于高血壓的管理極為不利。
以往我們強(qiáng)調(diào)的都是診療，現(xiàn)如今更強(qiáng)調(diào)管理。目前認(rèn)為，高血壓的治療是一種綜合的治療，合理管控血壓并維持血壓穩(wěn)定是未來的發(fā)展趨勢。最新的指南都引入了危險分層的概念，也建議中高危高血壓患者早期啟動藥物及多藥聯(lián)合降壓治療。在這種情況下，SPC就成為了一種優(yōu)選方案。
盡管我們在高血壓的管理上已做了很多工作，但個人認(rèn)為這些努力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。高血壓的管理應(yīng)從高血壓發(fā)生之前開始，針對具有危險因素的人群進(jìn)行早期干預(yù)。其次，在降壓治療中不僅要將血壓將到目標(biāo)值，平穩(wěn)持久降壓以及血壓模式健康也非常重要。
最后，在高血壓診斷后對靶器官損害和合并癥的評估也是管理的關(guān)鍵。綜上所述，高血壓的精細(xì)化評估應(yīng)囊括危險因素、降壓模式以及靶器官損害和合并癥治療各個方面。
如今高血壓診療模式著重強(qiáng)調(diào)管理，在藥物選擇上是否存在更好的管理模式便于全程良好干預(yù)？如今SPC已成為趨勢，如何看待奧美沙坦酯氨氯地平片這一SPC的應(yīng)用前景？
對于不同人群和合并不同疾病的患者應(yīng)以個性化的原則選擇降壓藥物，同時需要考慮患者的用藥意愿、經(jīng)濟(jì)能力、偏好以及依從性，因?yàn)榱己玫囊缽男允浅晒芾砀哐獕旱年P(guān)鍵。綜合上述因素考慮，應(yīng)在患者足夠了解疾病危害后，貼合患者的背景及用藥習(xí)慣，遵循指南推薦優(yōu)選用藥，優(yōu)先考慮SPC增加患者依從性以達(dá)到全程良好干預(yù)的目的。
奧美沙坦酯氨氯地平片作為最新一代ARB與CCB的組合，是醫(yī)生對抗高血壓的又一致命武器，希望這一利器早日進(jìn)入各地慢性病報銷藥物列表中，為患者帶來更多獲益。
SPC相比自由聯(lián)合和單藥治療，可以大大提高患者治療的依從性，進(jìn)一步提高早期血壓達(dá)標(biāo)率，從而大大減少高血壓帶來的靶器官損害和心血管事件風(fēng)險。在SPC中，我們通常會選用ARB/ACEI與利尿劑或CCB聯(lián)合的制劑。在ARB CCB的配伍中，奧美沙坦酯氨氯地平片具有高效平穩(wěn)降壓，副反應(yīng)少且不影響心臟的優(yōu)勢，我相信這也是未來高血壓藥物治療中SPC用藥的趨勢。我個人在處方的時候也很青睞ARB CCB組合的SPC。對于奧美沙坦酯氨氯地平片，我期待它可以早日進(jìn)入醫(yī)保，讓廣大高血壓患者享受到更好的藥物治療方案。
進(jìn)行高血壓管理，首先要取得患者的配合和理解，從癥狀驅(qū)動的血壓改善向目標(biāo)和把器官保護(hù)驅(qū)動的血壓改善轉(zhuǎn)變。其次，要在生活方式上積極干預(yù)，當(dāng)生活方式干預(yù)無效以及合并肥胖、糖尿病和腎臟病時及早進(jìn)行聯(lián)合藥物治療，盡早實(shí)現(xiàn)早期血壓達(dá)標(biāo)及控制。
目前SPC已經(jīng)成為治療趨勢，不僅降壓效果好，而且性價比很高，可以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。在ARB CCB的配伍中，奧美沙坦酯氨氯地平片在機(jī)制上互補(bǔ)，效果持久，有心臟和腎臟雙重保護(hù)作用。
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