引用本文：中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會精神科分會. 中國成人注意缺陷多動障礙診斷和治療專家共識（2023版） [J] . 中華醫(yī)學雜志, 2023, 103(28) : 2133-2144. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230322-00457.
通信作者：陸林，北京大學第六醫(yī)院，北京 100191，Email：linlu@bjmu.edu.cn；王玉鳳，北京大學第六醫(yī)院，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100191，Email：wangyf@bjmu.edu.cn.
摘要
注意缺陷多動障礙（ADHD）是一種學齡期兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，30%~50%可持續(xù)到成年期，且成人ADHD共病更多、更難以識別，對個體功能損害范圍更廣。因此，具有更大的醫(yī)學、經(jīng)濟和社會影響。本共識基于國際疾病診斷分類第11版（ICD-11）確定本病的診斷，依據(jù)病因和發(fā)病機制確定治療方案，推薦中樞興奮劑作為本病的一線藥物治療，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為二線藥物治療以減輕核心癥狀，聯(lián)合認知行為治療、健康教育、生活方式訓練等非藥物干預以最大限度地改善患者的功能損害，提升生活質(zhì)量。
注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種學齡期兒童常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，其中有30%~50%患兒癥狀會持續(xù)到成年期［1］。自2013年美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）發(fā)布以來，ADHD已被普遍認為是一種影響個體全生命周期的疾病。與兒童青少年相比，成人ADHD更難以識別、共病更多、對個體社會功能損害范圍更廣，具有更大的醫(yī)學、經(jīng)濟和社會影響，已經(jīng)逐漸成為一個重大的公共衛(wèi)生問題［1］。為滿足臨床實踐需求，提高廣大醫(yī)療工作者對成人ADHD的認知，中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會和中國醫(yī)師協(xié)會精神科分會組織精神病學、醫(yī)學心理學、精神康復以及臨床流行病學和循證醫(yī)學專業(yè)的專家多次討論，結(jié)合我國臨床實踐需求，在《中國注意缺陷多動障礙防治指南》第一版［2］和第二版［3］基礎上，就成人ADHD的流行病學、病因?qū)W、臨床特征、評估、診斷、治療以及隨訪和監(jiān)測達成本專家共識。
一、共識制定的方法學
本共識在參考文獻篩選方面，以“attention deficit hyperactivity disorder”和“adult”為主題詞在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索2010年1月1日至2021年10月15日發(fā)表的英文文獻；以“注意缺陷”和（或）“多動障礙”和（或）“注意缺陷多動障礙”和（或）“多動癥”，以及“成人”為主題詞在萬方數(shù)據(jù)庫中檢索2010—2021年發(fā)表的中文文獻。納入設計良好的高質(zhì)量隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、薈萃分析和（或）系統(tǒng)綜述，以及重要的流行病學數(shù)據(jù)，同時參考了國內(nèi)外成人ADHD診療指南、共識及相關(guān)文獻。
二、成人ADHD的流行病學
成人ADHD患病率目前尚無較為一致的結(jié)論。高收入國家和地區(qū)患病率高于低收入國家和地區(qū)［4］。在全世界范圍內(nèi)成人ADHD現(xiàn)患率為0.6%~7.3%，其中美國為5.2%，中國深圳為1.8%［4］；一項最新全球性系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，成人ADHD現(xiàn)患率為2.58%［5］，男女性別比例為3∶2~1∶1［1，5-6］。兩項在中國大學生中進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADHD癥狀檢出率分別為7.2%［7］和8.1%［8］。綜合上述結(jié)果，成人ADHD患病率約為3%，建議在國內(nèi)開展更大規(guī)模、多中心、統(tǒng)一標準的成人ADHD及其共病的流行病學調(diào)查并提供適合中國人群的篩查和診斷工具。
相對于兒童來說，成人ADHD患者共病更多，常見共病包括：抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、人格障礙、物質(zhì)使用障礙（SUD）、睡眠障礙、精神分裂癥、肥胖等（表1）［9-23］；其中45.76%的成人ADHD共病抑郁障礙；34%的難治性抑郁障礙患者共病ADHD。ADHD癥狀被共病所掩蓋是臨床漏診并進一步導致治療效果不佳的重要原因，因此，臨床醫(yī)生需要牢固樹立成人ADHD及其常見共病的認知，在抑郁障礙、雙相障礙、焦慮障礙、SUD以及人格障礙患者中常規(guī)篩查ADHD，并在診療計劃過程中充分考慮共病的影響。
三、成人ADHD的疾病危害
成人ADHD具有更為廣泛的功能損害，主要表現(xiàn)在學業(yè)和職業(yè)方面，包括學業(yè)困難以致難以大學畢業(yè)，工作業(yè)績不佳或頻繁更換工作導致較低的職業(yè)成就和社會經(jīng)濟地位等［24］。ADHD患者更易出現(xiàn)家庭暴力、婚姻不和諧或婚姻破裂［1］；如果母親患ADHD更容易合并懷孕和分娩并發(fā)癥從而嚴重影響母嬰身心健康；而且父/母患ADHD還會直接通過不良教養(yǎng)方式影響兒童早期發(fā)育［25］。在個人安全方面，成人ADHD不僅與危險駕駛、物質(zhì)使用和濫用等［14，26-27］冒險行為以及工作場所的事故/傷害［27］有關(guān)；還可能增加自殺意念和自殺行為［28］。此外，成人ADHD患者實施違法犯罪及被監(jiān)禁的風險較普通人群分別升高60%和70%［29］，而26.2%的監(jiān)獄罪犯患有ADHD［30］。成人ADHD不僅給個人學業(yè)、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、家庭以及自身安全帶來嚴重影響，還會通過增加違法犯罪風險而破壞社會穩(wěn)定。
推薦意見1：成人ADHD患病率目前尚無一致結(jié)論，綜合現(xiàn)有文獻目前我國患病率約為3%，建議開展更大規(guī)模、全國多中心、統(tǒng)一標準的成人ADHD及其共病的流行病學調(diào)查并提供適合中國人群的篩查和診斷工具；成人ADHD不僅給個人學業(yè)、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、家庭以及自身安全帶來嚴重影響，還會通過增加違法犯罪風險而破壞社會穩(wěn)定；臨床醫(yī)生需要牢固樹立成人ADHD及其常見共病的認知，建議在抑郁障礙、雙相障礙、焦慮障礙、SUD以及人格障礙患者中常規(guī)篩查ADHD，并在制定診療計劃過程中充分考慮共病的影響。
四、ADHD的病因與發(fā)病機制
ADHD作為一種神經(jīng)發(fā)育障礙，病因和發(fā)病機制尚未完全明晰，根據(jù)研究進展提出了多種假說。目前認為，ADHD是由多種生物學因素、心理因素及社會因素相互作用導致的一組臨床綜合征。
1. 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡：ADHD病因?qū)W機制研究起始于20世紀中期實驗室發(fā)現(xiàn)中樞興奮劑可以減輕ADHD癥狀。先后提出了中樞去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）功能不足、多巴胺（dopamine，DA）功能不足以及5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）功能過度激活或相對不足等假說，即ADHD主要是由于大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（NE、DA、5-HT等）功能失調(diào)所致［1］。
2. 遺傳因素：在ADHD的病因?qū)W機制中占有重要地位，家系研究證實ADHD具有家族聚集性，雙生子研究發(fā)現(xiàn)ADHD的遺傳度為80%［3］。目前認為ADHD是一種多基因遺傳的復雜疾病，是多個微效基因共同作用的結(jié)果［1］。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的ADHD風險基因主要集中在與前額葉皮質(zhì)（prefrontal cortex，PFC）、額葉-紋狀體等神經(jīng)通路功能相關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)［1］，包括DA系統(tǒng)［如多巴胺轉(zhuǎn)運體基因（SLC6A3）［31-32］、多巴胺受體基因（DRD4/DRD5）［31，33］、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因（COMT）Val158Met位點［34］］和NE系統(tǒng)［1］。近期的全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)，ST3GAL3基因與成人ADHD癥狀具有顯著關(guān)聯(lián)［35］。表觀遺傳學研究還發(fā)現(xiàn)了一些涉及免疫和神經(jīng)元功能［36］的差異甲基化位點（DMP）和差異甲基化區(qū)域（DMR）［36］。
3. 腦結(jié)構(gòu)和功能改變：磁共振成像顯示，成人ADHD患者大腦存在主要涉及額葉-紋狀體環(huán)路的部分腦區(qū)激活不足［37-41］以及腦網(wǎng)絡功能連接異常［42-43］。
4. 認知功能障礙：成人ADHD患者在注意模式、加工速度、執(zhí)行功能（包括工作記憶、與獎勵延遲相關(guān)的抑制、干擾控制等）、語言記憶、閱讀技能、數(shù)學能力等神經(jīng)認知和社會認知領(lǐng)域均存在缺陷［44］并伴有相關(guān)的事件相關(guān)電位（ERP）異常［45-47］。
5. 環(huán)境因素：ADHD與母親孕產(chǎn)期（包括孕前、孕期和圍產(chǎn)期）不良事件高度相關(guān)，包括母孕期吸煙、母孕前基礎疾?。ㄈ缣悄虿?sup>［48］、肥胖等［49］）、母親產(chǎn)前酒精暴露［50］、父母生育年齡較大［51］、胎兒出生方式（如剖宮產(chǎn)）［52］、早產(chǎn)兒［53］、出生低體重兒［53-54］以及非母乳喂養(yǎng)［55］等因素。研究還發(fā)現(xiàn)，胚胎或嬰兒汞環(huán)境暴露也與ADHD發(fā)病有關(guān)［56］；除此之外，ADHD還與父母情感表達水平［57］、教養(yǎng)方式、生活方式［50］以及家庭收入水平［53］等不良的家庭環(huán)境因素有關(guān)。
推薦意見2：ADHD是一種由多基因遺傳因素主導的復雜疾病，本病與不良環(huán)境因素存在相互作用，病因?qū)W主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括多巴胺遞質(zhì)在內(nèi)的單胺類遞質(zhì)功能失衡，存在皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)和功能缺陷，并伴有注意和執(zhí)行控制等認知功能障礙，病因?qū)W機制呈現(xiàn)多元化，需要從不同角度探索ADHD的病理生理變化及其相互作用機制，以便進一步尋找有效防治靶標。
五、成人ADHD的臨床表現(xiàn)
成人ADHD與兒童ADHD患者在臨床表現(xiàn)上有所不同，在兒童青少年期較為突出的多動癥狀會隨著年齡增長而減輕甚至消失，而注意缺陷和沖動癥狀通常會持續(xù)至成年。此外，成人ADHD更容易共患其他精神障礙和軀體疾病，功能損害更為嚴重。成人ADHD癥狀主要包括以下幾類［1］：
1. 注意缺陷：注意缺陷癥狀通常是成人ADHD首次就診的主要原因。主要表現(xiàn)為注意力不集中，如談話、閱讀、寫作和做事時注意力難以持續(xù)，很容易被外界不重要或不相關(guān)的事物分心，當別人對其直接講話時，經(jīng)常看起來好像沒有在聽；很難堅持做完一件事情，尤其是對于注意力維持要求較高的任務或工作（如完成有一定難度的作業(yè)、備課、寫作等），因而經(jīng)?；乇?、拖延、草率應付或不能完成學業(yè)任務；難以關(guān)注細節(jié)是注意缺陷的另一方面表現(xiàn)，會在學業(yè)和工作中出現(xiàn)大量因粗心而導致的錯誤；由于注意集中難以持續(xù)和經(jīng)常分神，患者會主觀感到“記憶變差”，經(jīng)常丟失或錯放工作或生活的必需品、忘記約會或工作任務等，導致頻繁更換工作崗位或失業(yè)。
成人ADHD患者執(zhí)行功能障礙較為突出，主要表現(xiàn)為計劃、組織安排工作、學習和家務困難，安排活動或完成較為復雜的任務過程中缺乏計劃性，沒有時間觀念，不能按時完成工作或其他任務，經(jīng)常很隨意地從一件未完成的事情跳到另一件事情上，導致日常生活經(jīng)常處于無序狀態(tài)，嚴重影響職業(yè)功能和日常生活。
2. 多動/沖動：從行為層面看，成人的多動癥狀似乎比兒童多動癥狀程度輕，更多表現(xiàn)為內(nèi)在體驗。主要表現(xiàn)為心煩意亂、坐立不安或感到緊張；難以保持安靜；似乎一直都很忙碌；不能參加需久坐的活動，如開會、聽報告、看電視或電影、閱讀報紙等；也可表現(xiàn)為患者主觀感覺自己的頭腦“似乎不能安靜下來”，想法總是從關(guān)注一件事情突然跳躍到另一件事情（精神性多動）。
沖動癥狀在成人主要表現(xiàn)為不假思索地過快做出決定和說話過多；經(jīng)常打斷別人談話；做事容易厭倦、沒有耐心、難以等待，如經(jīng)常開車闖紅燈、飆車以及由此導致交通意外或肇事肇禍；排隊易插隊等；成人也可表現(xiàn)為情緒的產(chǎn)生具有沖動性，情緒容易失控，導致人際關(guān)系不良、婚姻失敗甚至家庭暴力等；沖動癥狀也可表現(xiàn)為無節(jié)制地參加娛樂活動（如游戲成癮或短期大量購物）。
3. 情緒問題：雖然不是ADHD核心癥狀，但臨床很常見。情緒問題一方面與沖動癥狀有關(guān)，主要表現(xiàn)為情緒反應過快且強度過大、易怒；另一方面與自我情緒調(diào)節(jié)能力不足有關(guān)，通常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，容易為日常生活中的小事而懊惱和沮喪，難以應對日常生活中的應激事件，如被拒絕、被批評或沒被贊同等，對挫折表現(xiàn)得過度敏感；此外，患者因在現(xiàn)實生活中反復受挫，通常存在焦慮、抑郁癥狀及自我評價過低等負性體驗［1，58］。
推薦意見3：臨床醫(yī)生應當重視ADHD成人患者的癥狀特點，包括因注意力不集中、難以關(guān)注細節(jié)、難以組織安排任務而導致的學業(yè)和職業(yè)功能受損，以及因沖動而導致的人際關(guān)系困難和肇事肇禍等危險行為，盡早進行ADHD的篩查/評估和診斷。
六、成人ADHD的診斷與鑒別診斷和共病診斷
1. 診斷標準：根據(jù)國際疾病診斷分類第11版（International Classification of Diseases 11th edition，ICD-11）［59］。（1）注意缺陷：難以維持注意在缺乏高水平刺激或頻繁獎勵的任務上，容易分心，做事的組織性和條理性存在問題；（2）多動/沖動：過多的運動性活動（多動），難以保持安靜不動；在需要自控的結(jié)構(gòu)化情境下尤其明顯；具有對各種刺激立即作出反應的傾向（沖動），而不考慮風險和后果；（3）注意缺陷和多動/沖動的程度超出了年齡和智力的正常變異范圍，顯著影響個體的學業(yè)、職業(yè)和社交功能；（4）通常在生長發(fā)育期起病，表現(xiàn)為注意缺陷和（或）多動-沖動的持續(xù)性模式（至少6個月）；并且必須在多個環(huán)境中可被觀察到。實踐中根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，分別診斷為：ADHD，主要表現(xiàn)為注意缺陷；ADHD，主要表現(xiàn)為多動/沖動；ADHD，組合表現(xiàn)。
2. 診斷流程：成人ADHD的診斷應進行全面和系統(tǒng)的評估，包括：（1）病史采集：需要收集包括兒童青少年時期包括學校表現(xiàn)（成績、同伴關(guān)系等）在內(nèi)的詳盡病史，必要時獲得來自患者父母/教師的信息（母孕期和圍產(chǎn)期不良事件、軀體疾病、家族史、早年重要的生活事件、教養(yǎng)方式等）。（2）確定核心癥狀：應評估從12歲以前到當前年齡的癥狀及其發(fā)展過程；對于功能損害的確定，應當包括學校、工作、家庭、人際關(guān)系或其他領(lǐng)域中至少兩個或以上的功能領(lǐng)域。推薦使用成人ADHD癥狀自評量表（ASRS）用于必要時明確癥狀。（3）執(zhí)行功能損害：是成人ADHD的一個重要特征，執(zhí)行功能評估有助于診斷確立。推薦使用執(zhí)行功能行為評定量表（BRIEF-成人版）。（4）成人ADHD診斷：根據(jù)主要臨床表現(xiàn)和ICD-11診斷標準作出ADHD分類診斷。如果不完全滿足診斷標準，建議隨訪半年后再次評估；推薦使用成人ADHD診斷訪談工具（DIVA-5）用于必要時明確診斷。（5）共病診斷：共病常見是成人ADHD的另一個重要特征，共病癥狀甚至會成為就診的主訴，因此，需要評估成人ADHD常見共病及其功能損害，包括抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙以及SUD等。推薦使用文德猶他評定量表（WURS）評定ADHD及其共病癥狀（圖1）。
注：ADHD為注意缺陷多動障礙；ICD-11為國際疾病診斷分類第11版
圖1 成人注意缺陷多動障礙診療流程圖
3. 評估工具：表2列出了目前已經(jīng)在國內(nèi)引進的成人ADHD癥狀評定量表［6，60-64］和診斷訪談工具［6，60，65-66］。
4. 鑒別診斷和共病診斷：ADHD成人患者由于注意力難以集中、頻繁分神而主觀體驗到“記憶力下降”；因為多動而主觀體驗到心慌意亂，坐立不安；因為沖動而表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、易激惹或出現(xiàn)攻擊行為；還會因為在日常生活、工作和家庭中頻繁遭遇挫折而出現(xiàn)負性情緒和自我評價過低；上述癥狀都需要與一系列常見精神障礙相鑒別［6，60］。表3列出了成人ADHD與常見精神障礙的鑒別診斷，推薦在診斷成人ADHD時常規(guī)進行鑒別診斷。
成人ADHD往往與抑郁障礙、雙相障礙、焦慮障礙、SUD、強迫障礙、進食障礙、睡眠障礙、邊緣型人格障礙、反社會型人格障礙、其他神經(jīng)發(fā)育障礙（如孤獨癥譜系障礙）和軀體疾病共病，診斷時應全面評估。建議臨床醫(yī)生在診斷成人ADHD時，常規(guī)需要考慮以下5種常見共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、SUD以及邊緣型人格障礙。
推薦意見4：成人ADHD的診斷確立需要追溯到兒童青少年時期，在充分評估癥狀及其功能損害基礎上根據(jù)ICD-11診斷［59］標準作出是否患有ADHD的診斷及其分類，建議采用癥狀自評量表和執(zhí)行功能測查輔助篩查癥狀，必要時可以使用診斷訪談工具明確診斷；鑒于成人ADHD的共病很常見，建議在診斷成人ADHD同時應當考慮是否存在常見共病，例如抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、SUD以及邊緣型人格障礙等。
七、成人ADHD的治療目標與治療方法
（一）治療目標
成人ADHD的治療遵循多模式、多學科綜合治療原則，分為藥物治療和非藥物治療兩類。由于成人ADHD癥狀及其功能損害涉及個人、家庭以及社會范圍，需要制定更為個體化、更為全面的治療方案。治療過程中應該特別考慮到患者癥狀及功能損害對于伴侶、子女及整個家庭等親密關(guān)系的影響，必要時成人ADHD患者應在接受常規(guī)治療的同時參加家庭治療或伴侶治療［60］。
成人ADHD的治療目標是盡可能減少癥狀至不再符合ADHD診斷標準并獲得最大化的功能恢復，即實現(xiàn)癥狀、綜合征和功能的緩解，而不僅僅是適度減輕ADHD癥狀；通過提升患者在日常生活、工作及人際交往中的能力［3］，幫助患者最大限度地發(fā)揮個人潛能、提升生活質(zhì)量（圖1）。
推薦意見5：成人ADHD的治療應遵循多模式、多學科綜合治療原則；治療目標是控制ADHD的核心癥狀，最大限度地改善患者的功能缺陷、提高生活質(zhì)量。
（二）藥物治療
1. 中樞興奮劑：我國目前僅有長效哌甲酯緩釋制劑獲批了成人ADHD適應證。除此以外，國外還有二甲磺酸賴右苯丙胺、苯丙胺等興奮劑類藥物獲批用于成人ADHD。中樞興奮劑通過阻斷突觸前膜對多巴胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，增強紋狀體和前額葉皮質(zhì)突觸間隙內(nèi)的多巴胺和去甲腎上腺遞質(zhì)濃度以及增強突觸后膜受體的作用，從而改善注意缺陷，多動和沖動癥狀及其功能損害［67］。一項納入19項RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，長效興奮劑治療成人ADHD的效應值顯著大于非興奮劑（0.73比0.39）［68］。中樞興奮劑治療成人ADHD的總有效率達60%~80%［3］。哌甲酯緩釋劑還能改善成人ADHD患者的功能損害和不良結(jié)局，包括學業(yè)、工作效率、生活質(zhì)量，減少意外傷害和機動車事故［29，69-70］等?？傮w來看，ADHD患者對長效哌甲酯緩釋制劑的耐受性優(yōu)于其他興奮劑類藥物。因此，推薦長效哌甲酯緩釋制劑作為成人ADHD的一線治療藥物。
2. 非興奮劑類藥物：（1）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西汀目前在國內(nèi)僅批準用于治療兒童青少年ADHD患者；而歐洲精神病學協(xié)會、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）以及韓國均推薦可用于治療成人患者。托莫西汀通過對突觸前膜去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體的強效抑制，增加突觸間隙去甲腎上腺素濃度，促進突觸后神經(jīng)元去甲腎上腺素的傳遞，從而減少癥狀并改善功能損害。一項納入了15項RCT的薈萃分析顯示，托莫西汀在成人ADHD中的療效優(yōu)于安慰劑，但具有更高的停藥風險［71］，可能與托莫西汀需要通過細胞色素氧化酶CYP2D6代謝為活性代謝物（4-羥基托莫西?。┯嘘P(guān)，CYP2D6慢代謝者相較非慢代謝者療效更好，但出現(xiàn)不良反應的概率也更高，尤其是在聯(lián)合使用CYP2D6選擇性抑制劑時，需要進行劑量調(diào)整或減慢滴定速度并監(jiān)測藥物副作用。綜上，當使用長效哌甲酯緩釋制劑治療成人ADHD效果不好或因不良反應不能耐受時，建議使用托莫西汀作為二線藥物治療。（2）α2-腎上腺素能受體激動劑：可樂定緩釋制劑對額葉皮質(zhì)突觸后膜α2受體具有激動作用，能夠減輕ADHD癥狀、改善功能損害；胍法辛是一種選擇性α2A腎上腺素能受體激動劑，通過選擇性激動額葉皮質(zhì)突觸后膜α2A腎上腺素能受體而減少注意缺陷和多動沖動癥狀?？蓸范ê碗曳ㄐ辆言诿绹@批單獨或聯(lián)合興奮劑治療兒童青少年ADHD。近期在日本進行的2項隨機雙盲對照Ⅲ期臨床試驗顯示，成人ADHD患者長期使用胍法辛治療不存在重大安全問題，在ADHD癥狀、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能等方面均有明顯改善［72-73］，并在日本首次獲批用于治療成人ADHD。因此，建議α2-腎上腺素能受體激動劑作為本病的三線藥物治療。（3）抗抑郁藥：盡管有證據(jù)支持安非他酮、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和部分其他選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑如瑞波西汀，對成人ADHD有一定療效，但目前證據(jù)尚不充分。建議僅在以上藥物治療效果不明顯或不良反應不能耐受時方可使用。尚無證據(jù)支持5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對于成人ADHD的療效［6］。
推薦意見6：藥物治療是成人ADHD的主要治療手段，建議使用長效哌甲酯緩釋制劑作為成人ADHD的一線藥物治療；當使用長效哌甲酯緩釋制劑治療成人ADHD效果不好或因不良反應不能耐受時，可使用托莫西汀作為二線藥物治療；上述藥物效果不好或不能耐受時，推薦單用或聯(lián)合使用可樂定或胍法辛作為三線用藥。
（三）非藥物治療
成人ADHD功能損害更為廣泛而嚴重，非藥物治療有助于實現(xiàn)最大化的功能恢復，包括健康教育、認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）和生活方式訓練等。相較于藥物治療，目前治療成人ADHD的大部分非藥物治療證據(jù)尚不充分［74-75］，單獨使用療效較差，國外大多數(shù)指南/共識建議與藥物治療聯(lián)合使用。
1. 健康教育：內(nèi)容包括ADHD的癥狀和危害、患病率、共病率、遺傳因素、伴發(fā)的腦功能障礙及其功能損害以及可選的治療方案等。另外，成人ADHD的健康教育還需涉及照料者的教育；其治療計劃還應包括成人的伴侶、家庭等；在某些情況下，當家庭關(guān)系和功能出現(xiàn)嚴重損害時，可能需要系統(tǒng)家庭治療［6］。證據(jù)顯示，健康教育有助于患者增加對疾病的認識，更重要的是，可增進對自身的了解，對之前因患ADHD而經(jīng)歷的困難有了新的認識，從而使他們在家庭和單位中不再內(nèi)疚和自責，能夠重新規(guī)劃未來；此外，健康教育還有助于重新構(gòu)建患者的社會關(guān)系。
2. 認知行為治療（CBT）：CBT是20世紀60年代誕生的一種結(jié)構(gòu)化、短程、認知取向的心理治療方法，也是目前證據(jù)最多的一種心理治療手段。CBT聚焦于患者不合理的認知，通過改變患者對自己、對他人的看法與態(tài)度，結(jié)合相應的行為訓練來減輕患者的情緒困擾，增加適應行為［1］。CBT聯(lián)合藥物治療可以顯著改善成人ADHD的癥狀及功能損害［76］。
3. 生活方式訓練：是一種非結(jié)構(gòu)化的干預手段，通過面對面交談、電話、電子郵件等方式了解患者生活各個方面存在的困難，采用建議、練習和反饋等手段，結(jié)合個人需求，幫助患者制定目標及其達成措施；評估實施策略的有效性并在必要時作出調(diào)整。生活方式訓練通過幫助患者學會制定現(xiàn)實的目標、堅持計劃直至任務完成，有助于成人ADHD患者掌控并改變他們的生活，提升生活質(zhì)量。
4. 正念與冥想：正念是指有目的、有意識地關(guān)注/覺察當下的一切，而對當下的一切又都不作任何評判；冥想是一種實現(xiàn)正念、改變意識的形式?？ò徒穑↗·Kabat·Zinn）將正念冥想定義為是一種精神訓練的方法，可以通向高度專注而放松的深度寧靜狀態(tài)，有助于增強自我意識和心理健康。證據(jù)顯示，在藥物治療基礎上聯(lián)合正念冥想可顯著改善ADHD患者的癥狀和認知功能受損。
5. 作業(yè)治療：是指通過專業(yè)的評估和干預來發(fā)展、恢復或維持對個人有意義的職業(yè)或活動。成功的職業(yè)調(diào)整對于ADHD患者的婚姻家庭功能、自尊、壓力管理和經(jīng)濟穩(wěn)定都有著巨大的影響，也是個人總體生活滿意度的重要組成部分。
推薦意見7：非藥物治療是成人ADHD的多模式綜合干預中不可缺少的一部分，有助于最大化實現(xiàn)功能恢復，建議作為藥物治療的輔助手段。
（四）共病的治療
1. 共病抑郁障礙：55.7%因情緒癥狀就診于精神科門診的患者存在ADHD癥狀［60］?，F(xiàn)有證據(jù)支持在抑郁障礙患者中常規(guī)進行ADHD的篩查和評估［77］。建議優(yōu)先治療最嚴重的癥狀：如果抑郁癥狀及其功能損害嚴重，應優(yōu)先治療抑郁障礙以預防自殺；如果抑郁癥狀及其功能損害較輕，通常使用ADHD多模式治療可以同時緩解ADHD癥狀和輕度的抑郁癥狀，必要時可選擇ADHD治療藥物聯(lián)合抗抑郁藥［3，78］。一項RCT研究顯示，對于使用SSRIs抗抑郁藥物規(guī)范治療效果不佳的抑郁障礙共病ADHD患者，聯(lián)合哌甲酯緩釋制劑治療對ADHD癥狀和抑郁癥狀均有改善，且安全性良好［79］。聯(lián)合藥物治療過程中建議密切監(jiān)測擬交感神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應［1］。［注：通常情況下，抑郁癥主要是指一次抑郁發(fā)作，而抑郁障礙包括抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁和惡劣心境，所以，本段用了抑郁障礙（抑郁障礙的確定需要既具有抑郁癥狀又有功能損害和病程標準）］
推薦意見8：對于ADHD共病抑郁障礙的患者應優(yōu)先治療最嚴重的癥狀，必要時可聯(lián)合使用ADHD治療藥物聯(lián)合抗抑郁藥物。
2. 共病焦慮障礙：治療原則同共病抑郁障礙。一項薈萃分析顯示，哌甲酯可顯著降低ADHD患者的易激惹（RR=0.86，95%CI：0.74~0.99，P=0.04）和焦慮癥狀（RR=0.81，95%CI：0.71~0.92，P=0.002）發(fā)生的風險［80］，提示中樞興奮劑不會加重患者的焦慮癥狀。
推薦意見9：對于ADHD共病焦慮障礙的患者，應優(yōu)先治療最為嚴重的癥狀。注：既可以是ADHD核心癥狀，也可以是焦慮癥狀。
3. 共病雙相障礙：一項針對兒童青少年共病者（已接受至少一種心境穩(wěn)定劑治療，仍存在顯著的ADHD癥狀）的RCT研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合哌甲酯治療組的ADHD癥狀量表評分更低（P<0.05），且耐受性良好［81］。瑞典一項針對成人雙相障礙患者的大型登記研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病ADHD（n=2 307）患者在哌甲酯聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療期間的躁狂發(fā)作與哌甲酯治療無關(guān)［82］；盡管如此，仍然建議在聯(lián)合藥物治療期間密切關(guān)注患者轉(zhuǎn)躁的風險。
推薦意見10：對于輕躁狂、躁狂或抑郁急性發(fā)作期患者，建議首先治療雙相障礙；對于鞏固期或維持治療期患者，應關(guān)注ADHD癥狀及其功能損害，必要時同時進行雙相障礙和ADHD的治療，在治療期間應密切關(guān)注患者轉(zhuǎn)躁的風險。
4. 共病SUD：對于ADHD共病SUD患者，由于ADHD癥狀會干擾SUD治療，而SUD癥狀又會使ADHD的治療復雜化，因此，ADHD和SUD的治療應同時予以考慮，建議首先根據(jù)SUD的病情嚴重程度，決定是否住院治療；其次，在SUD治療的同時治療ADHD［3，83］。長效中樞興奮劑可有效緩解共病SUD成人的ADHD癥狀，同時不會加重SUD癥狀［84-85］。此外，非興奮劑類藥物［86］和認知行為治療［87］均能給ADHD共病SUD患者帶來獲益；必要時可以聯(lián)合使用ADHD治療藥物和SUD治療藥物。治療期間應關(guān)注成癮物質(zhì)與所選藥物之間的相互作用，密切監(jiān)測療效和藥物不良反應等。
推薦意見11：對于ADHD共病SUD的患者，ADHD和SUD的治療應同時進行。建議使用ADHD藥物治療聯(lián)合非藥物治療減輕ADHD癥狀及功能損害；必要時可以聯(lián)合使用SUD治療藥物；治療過程中應關(guān)注成癮物質(zhì)與所選藥物之間的相互作用，密切監(jiān)測療效和藥物不良反應等。
八、隨訪監(jiān)測
1. 療效和不良反應：成人ADHD治療期間應定期進行隨訪，評估療效和不良反應。ADHD治療藥物在達到治療劑量之前應遵循低劑量起始，緩慢加量原則，直至達到預期治療目標，或因不良反應而停止加量，或已達到最大推薦劑量［3］。另一方面，在治療過程中需定期監(jiān)測治療效果和藥物不良反應，如患者病情穩(wěn)定，可每隔3~6個月進行門診隨訪，評定癥狀變化和學習、工作及行為表現(xiàn)［3］等；建議成人ADHD首次治療時間為3年［60］，之后只要治療仍然有效，患者應持續(xù)進行藥物治療，且每年進行一次評估。
2. 興奮劑濫用風險：興奮劑濫用或成癮一直是ADHD診療領(lǐng)域引起高度關(guān)注的問題，社會普遍對于使用長效興奮劑治療ADHD過分擔心，這也是一個影響治療依從性及療效的重要因素，有必要開展有關(guān)成人ADHD的大眾健康教育。長效哌甲酯緩釋制劑通過控制藥物釋放速度達到維持12 h穩(wěn)態(tài)血藥濃度，大大降低了藥物成癮風險；ADHD患者使用長效中樞興奮劑還可以將共病SUD的相對風險降低27%~35%［70］。盡管如此，興奮劑的非醫(yī)療使用和藥物轉(zhuǎn)移在18~25歲人群中的發(fā)生率為5%~35%，學業(yè)困難是此類人群非醫(yī)療使用興奮劑的最常見原因。因此，在隨訪過程中應密切關(guān)注是否存在中樞興奮劑的非醫(yī)療使用及藥物轉(zhuǎn)移風險，對于有潛在風險的成人患者，建議聯(lián)合物質(zhì)濫用相關(guān)的健康教育，或使用非興奮劑類ADHD治療藥物。
3. 治療依從性：堅持ADHD治療對于達到預期治療效果及預后影響重大。治療依從性受多種因素影響，包括ADHD癥狀及其嚴重程度、共病、治療（服藥）頻次、治療便利性、療效和不良反應等。清晰的用藥指導、使用一些可視的提醒物（如鬧鐘）可增加藥物治療的依從性；患者健康教育以及讓患者參與的共同醫(yī)療決策可以通過調(diào)動其主觀能動性從而改善治療依從性。
推薦意見12：成人ADHD治療過程中需要定期隨訪監(jiān)測療效和不良反應，關(guān)注興奮劑濫用風險以及治療依從性等影響預后的因素。對于有潛在興奮劑非醫(yī)療使用及藥物轉(zhuǎn)移風險的成人患者，建議聯(lián)合物質(zhì)濫用相關(guān)的健康教育，或使用非興奮劑類ADHD治療藥物；有必要首先對醫(yī)務人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理人員開展有關(guān)成人ADHD診療的科普教育，以推進成人ADHD規(guī)范化診治工作的開展。
成人ADHD的患病群體龐大、疾病危害嚴重，常與多種精神障礙共病導致臨床難以識別，嚴重影響疾病預后。在此呼吁從醫(yī)務人員培訓開始，強化臨床醫(yī)生有關(guān)成人ADHD及其共病的診療意識；在成人抑郁障礙、焦慮障礙、雙相障礙、SUD以及人格障礙患者中常規(guī)篩查ADHD；有條件的機構(gòu)可設立成人ADHD專病門診，以該共識為依據(jù)，開展規(guī)范化診療，改善精神障礙患者的預后。本共識的發(fā)布標志著國內(nèi)成人ADHD診療工作已經(jīng)邁出了第一步，該共識還會根據(jù)臨床證據(jù)的不斷積累進行修訂，通過持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的診療建議，幫助患者早日康復，造福家庭和社會。
執(zhí)筆人（按姓氏漢語拼音排序）：黃頤（四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心）；李濤（浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 杭州市第七人民醫(yī)院）
本共識制定專家名單（按姓氏漢語拼音排序）：郝偉（中南大學湘雅二醫(yī)院精神病科）；黃頤（四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心）；焦志安（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院心理科）；柯曉燕（南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心）；李潔（天津市安定醫(yī)院）；李靜（四川大學華西醫(yī)院臨床流行病學與循證醫(yī)學研究中心）；李濤（浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 杭州市第七人民醫(yī)院）；李曉白（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學科）；李毅（武漢市精神衛(wèi)生中心）；劉靖（北京大學第六醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生中心）；陸林（北京大學第六醫(yī)院）；陸崢（同濟大學附屬同濟醫(yī)院精神醫(yī)學科 上海市精神衛(wèi)生中心）；王玉鳳（北京大學第六醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心）；袁勇貴（東南大學附屬中大醫(yī)院心理精神科）；張勁松（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床心理科）；鄭毅（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院兒童精神科）
學術(shù)秘書（按姓氏漢語拼音排序）：黃頤（四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心）；李濤（浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 杭州市第七人民醫(yī)院）
利益沖突
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