編者按
近期，中國(guó)START研究[1]在線發(fā)表于Diabetes Obes Metab雜志（影響因子6.715）。該項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的研究在中國(guó)血糖控制欠佳的2型糖尿病患者中比較了早期起始沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍與兩藥單用的有效性、安全性和耐受性。結(jié)果證實(shí)，沙格列汀每日5 mg聯(lián)合二甲雙胍較兩藥單用降糖效果更顯著，且安全性和耐受性良好。START研究是中國(guó)研究者探索DPP-4抑制劑的又一原創(chuàng)性研究，該項(xiàng)研究結(jié)果為臨床醫(yī)生治療2型糖尿病的選擇用藥及方案制定提供了重要的科學(xué)證據(jù)。
二、START研究主要結(jié)果
研究共納入1136例經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)控制不佳的初治2型糖尿病患者（其中66.5%為男性，平均年齡為50.1歲，平均體重指數(shù)為26.6 kg/m2，平均HbA1c為9.4%，平均糖尿病病程為0.81年），630例患者按照1：1：1被隨機(jī)分配至沙格列汀5 mg QD+二甲雙胍治療組、沙格列汀5 mg QD+安慰劑治療組或二甲雙胍+安慰劑治療組（二甲雙胍QD或者BID，起始劑量為500 mg QD，8周內(nèi)增至最高2000 mg QD）。主要結(jié)果包括：
主要終點(diǎn)：聯(lián)合治療組HbA1c下降更顯著
療效比較結(jié)果顯示，沙格列汀5 mg+二甲雙胍治療組的平均HbA1c下降更顯著，可達(dá)-3.0%（圖1），而沙格列汀5 mg+安慰劑治療組和二甲雙胍+安慰劑治療組則分別為-2.1%（P
圖1. 24周時(shí)沙格列汀+二甲雙胍治療顯著降低中國(guó)T2DM患者HbA1c，達(dá)-3.0%
次要終點(diǎn)：
（1）聯(lián)合治療組HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯更高
24周時(shí)，以HbA1c
圖2. 24周時(shí)沙格列汀+二甲雙胍治療組更多患者血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c
?。?）聯(lián)合治療組空腹和餐后血糖下降更顯著
24周時(shí)，相較于沙格列汀5 mg+安慰劑（-1.86 mmol/L，P
24周時(shí)，相較于沙格列汀5 mg+安慰劑（-4.1 mmol/L，P
安全性方面：
三個(gè)治療組發(fā)生不良事件（AEs）患者的比例相似，最常見的不良反應(yīng)是上呼吸道感染和腹瀉。低血糖事件發(fā)生率很低（
該項(xiàng)研究提示，相較于沙格列汀或二甲雙胍單藥治療，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍起始治療中國(guó)2型糖尿病患者更顯著改善血糖控制，且耐受性良好。
三、START研究討論及臨床意義
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START研究的主要負(fù)責(zé)人之一、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院竇京濤教授在接受《國(guó)際糖尿病》采訪時(shí)指出，聯(lián)合用藥是目前臨床上比較推崇的一種治療方案。二甲雙胍是經(jīng)典的糖尿病治療藥物，可增加胰島素的敏感性同時(shí)抑制肝糖的輸出；DPP-4抑制劑沙格列汀基于腸促胰素效應(yīng)，可改善β和α細(xì)胞功能。START研究將二甲雙胍與DPP-4抑制劑沙格列汀聯(lián)合應(yīng)用，這種治療方案更符合當(dāng)前T2DM的治療管理趨勢(shì)，即增強(qiáng)療效同時(shí)減少不良反應(yīng)。START研究結(jié)果顯示，二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀5 mg每日治療組經(jīng)過半年治療以后，HbA1c下降3%，而單用二甲雙胍治療組HbA1c下降2.8%（二甲雙胍用量達(dá)到2 000 mg每日），單用沙格列汀5 mg每日下降2.1%。聯(lián)合治療組的達(dá)標(biāo)率也可高達(dá)82%。聯(lián)合用藥后降糖療效得到提高。
除有效性之外，該項(xiàng)研究還觀察了安全性，包括低血糖發(fā)生率、體重變化、常見的胃腸道的反應(yīng)。結(jié)果顯示，二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療的不良反應(yīng)相比單藥治療并未增加，且低血糖的發(fā)生率還有所降低，體重也有進(jìn)一步減低的趨勢(shì)。國(guó)外的文獻(xiàn)或是國(guó)內(nèi)的研究還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用DPP-4抑制劑的患者對(duì)血壓、血脂也會(huì)帶來額外的獲益。
另外，目前的研究顯示，與西方人相比，我國(guó)的糖尿病患者發(fā)病機(jī)制是以β細(xì)胞功能下降為主，而胰島素抵抗可能為次。因此，中國(guó)患者在治療時(shí)應(yīng)更關(guān)注胰島細(xì)胞（包括α細(xì)胞和β細(xì)胞）功能的情況。DPP-4抑制劑可雙向調(diào)節(jié)α細(xì)胞和β細(xì)胞功能，改善β細(xì)胞的胰島素分泌。其治療效果比歐美人更好，應(yīng)用范圍也會(huì)更廣泛。也希望以后能進(jìn)行更多的研究，以積累更多中國(guó)糖尿病人群的經(jīng)驗(yàn)。
四、結(jié) 語
START研究證實(shí)，沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍早期起始治療24周可有效改善中國(guó)2型糖尿病患者的血糖控制，且耐受性良好，不增加低血糖事件，該結(jié)果與既往在西方患者人群中的結(jié)果相一致。研究結(jié)果為DPP-4抑制劑在中國(guó)2型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用又增添了新的證據(jù)。沙格列汀目前已被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，期待其在未來能得到更加廣泛應(yīng)用，惠及更多糖尿病患者，為我國(guó)糖尿病管理打開新局面！
參考文獻(xiàn)
1.Dou J, Ma J, Liu J, Wang C, Johnsson E, Yao H, Zhao J, Pan C. Diabetes Obes Metab. 2017 Sep 19. doi: 10.1111/dom.13117. [Epub ahead of print]
2.Jadzinsky M, Pfutzner A, Paz-Pacheco E, Xu Z, Allen E, Chen R, et al. Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2009;11(6):611–22.
（來源：《國(guó)際糖尿病》編輯部）
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