梔子厚樸湯證
[原文]
傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）
梔子十四個，擘 厚樸四兩，炙，去皮 枳實四枚，水浸，炙令黃
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。
[提要]
熱擾胸膈兼腹?jié)M的證治。
[闡論]
“心煩”、“臥起不安”與76條的“虛煩”、“反復顛倒”詞異而義相同。此證出現(xiàn)于傷寒下之后，可知為表邪內(nèi)陷，熱郁胸膈?！案?jié)M”，即腹脹。本證沒有大便秘結、腹痛拒按等腑實證，說明是熱及脘腹，氣機被郁?！芭P起不安”形容虛煩、腹脹滿之甚，已達臥起難安的程度。綜上分析，此證為無形邪熱郁結胸腹所致，火郁之邪已內(nèi)涉陽明，病機已向深發(fā)展，故治以梔子厚樸湯清熱宣郁，利氣消滿。
本方是梔子豉湯與小承氣湯化裁的合方。因其腹?jié)M僅是氣滯而無腑實，故取小承氣湯而不用大黃瀉下；又因其表邪化熱入里，迫及脘腹，故取梔子豉湯而不用豆豉之宣透。方中梔子清熱除煩，枳實、厚樸利氣以消滿。三藥配伍，共奏清熱除煩、宣中消滿之效。
傷寒下后心煩、腹?jié)M，有寒熱虛實之不同，臨證當詳審病情以別之。如下后，心煩仍在，腹?jié)M而痛，脈實、苔黃者，為實邪未盡，可再行攻下；下后，二便自調(diào)或溏瀉，雖心煩而無熱象，且腹?jié)M而喜溫喜按、脈緩無力、舌淡苔白，是下后里虛。這種腑實和虛寒病機而致的心煩、腹?jié)M證，切不可使用本方。腑實而致者，可用承氣湯攻之，虛寒而致者，可用理中湯溫之。
筆者
臨床應用
(1)慢性胃炎：胃脘部痛，心煩腹脹有灼熱感，時反酸，食納一般，脈弦略數(shù)，苔薄黃者，宜本方加煅瓦楞、元胡；若欲嘔者加竹茹、陳皮；若納呆者加炙內(nèi)金、山楂。
(2)腹脹：腹瀉后腹脹，心煩氣機不通者，宜本方加黨參、生姜、半夏。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案：熱郁胸膈證
董某，女，37歲。病人心中煩、懊憹，不能控制，必須跑出屋外方得小安，并且脘腹脹滿，如有物塞之狀。其脈弦數(shù)，舌苔黃膩。問其大便秘、小便赤。辨為心胸熱郁，下及于胃所致。為疏方：生山梔三錢，枳實三錢，厚樸四錢。服一劑而病愈。(《傷寒挈要》)
梔子干姜湯證
[原文]
傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。 (80)
梔子十四個，擘 干姜二兩
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。
[提要]
熱擾胸膈兼中寒的證治。
[闡論]
太陽傷寒，治當解表，反以丸藥大下之，是為誤治，以致里虛邪陷。誤下?lián)p傷脾胃，使中焦虛寒；下后邪熱內(nèi)陷胸中，形成上熱下寒之機。邪熱內(nèi)郁胸膈，故見身熱不去、微煩，所謂“微煩”是較上述76、77條之心煩不得眠、反復顛倒、心中懊憹及79條臥起不安之證為輕。因用丸藥攻下，而致寒邪留滯，中焦陽虛，運化失職，故見下利。熱郁胸膈，兼見脾寒，故治以梔子干姜湯，清除余熱，溫中散寒而止利。
本方的梔子苦寒，清上焦之邪熱，則心煩可止；干姜辛熱，溫中焦之虛寒，則中陽可復。此即寒熱并用，上下同治，藥性雖反，功則合奏。
漢代所用攻下丸藥有二種
制劑，一為苦寒之劑，一為辛熱之劑。本條所用丸藥為苦寒之劑。誤下致寒邪留中，運化失職，故見下利，此為虛寒下利。104、105條所用丸藥為辛熱之劑，誤下致熱邪留中，大便雖通，而熱實不去，故104條見下利、潮熱之實證，105條見下利譫語之實證?？梢婋m皆用丸藥攻下，但有寒熱兩種不同的病理機轉，不可不知。
筆者臨床應用
本方可與瀉心湯合用，治療寒熱錯雜之胃脘痛如慢性胃炎、慢性膽囊炎、肝炎等。也可酌加栝樓、香附、白梅花等理氣解郁之品，止痛效果尤佳。
(1)慢性胃炎：胃脘痛，納呆，腸鳴脹滿，大便稀薄者，本方合半夏瀉心湯。
(2)慢性膽囊炎：上腹部或右上腹部疼痛，伴有胃脹灼熱感，具有寒熱錯雜證者，宜本方加金錢草、香附、白梅花等。
梔子豉湯禁例
[原文]
凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）
[提要]
梔子湯的禁例。
[闡論]
“凡用梔子湯”一句，概括了上述諸梔子豉湯證。“舊微溏”，乃指宿疾，即素日脾胃陽虛或脾腎陽虛之人，大便經(jīng)常溏泄，“不可與服之”，因梔子豉湯為清熱除煩之劑，藥性苦寒走泄，對便溏之人實非所宜，故必須慎服。若誤服之，則導致中氣更虛，便溏更甚，甚則產(chǎn)生變證。
本條提出中陽不足者，當禁服梔子豉湯，因其是苦寒之劑。也可將“不可與服之”理解為不可單純用梔子豉湯，可仿上條梔子干姜湯，寒熱并用之法治之。
按：梔子豉湯證，因火熱郁擾胸膈而致，故稱為熱擾胸膈證；又因內(nèi)無痰水實邪糾結，而以心煩為其主要癥狀，故亦稱“虛煩”證。
梔子豉湯的主證：①虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊憹；②煩熱、胸中窒；③身熱、心中結痛。都用梔子豉湯清宣火熱之邪。若其人兼有少氣的，為熱邪損傷中氣，故加甘草，益氣補中；若兼嘔吐的，為胃氣不和，故加生姜，以降逆和胃。
梔子豉湯的變證有二：其一，若因胸中郁熱下及影響于胃，證見心煩腹?jié)M、臥起不安，用梔子厚樸湯清熱除煩，寬中消滿；其二，若因上焦有熱，中焦有寒，證見身熱不去、微煩、腹?jié)M痛或便溏下利的，用梔子干姜湯，清上溫中，寒熱兼顧。
梔子豉湯為苦寒之劑，若脾腎陽虛，平素大便微溏的，切勿使用，以防傷陽。
