一、拔牙術(shù)前準(zhǔn)備工作 1．接待病人主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹。 2．收看病歷后切實(shí)做好有關(guān)核對(duì)事項(xiàng)、病史詢問(wèn)及局部檢查工作。這些包括核對(duì)姓名、年齡、牙位及診斷；追問(wèn)有無(wú)全身禁忌證。 3．向病人簡(jiǎn)單解釋局麻和手術(shù)的一般過(guò)程及反應(yīng)，可能出現(xiàn)的問(wèn)題，爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合。 4．調(diào)節(jié)好椅位、頭位及燈光。拔上頜牙時(shí)，上頜合平面與地面呈45°，上頜高于術(shù)者肘關(guān)節(jié)以上，為肩部平齊為佳；拔下頜牙時(shí)，令病人張大口，下頜牙合平面與地面平行，下頜低于術(shù)者肘關(guān)節(jié)以下或與其平齊。 5．請(qǐng)病人含漱口腔消毒液。 6．鋪無(wú)菌小方巾。 7．根據(jù)所拔牙位及牙體狀況，準(zhǔn)備好局麻藥物及拔牙器械，并將器械盤(pán)放置在托盤(pán)上。 8．戴上口罩，洗刷泡手后，戴上無(wú)菌手套。
二、牙拔除術(shù)操作步驟和方法 1.囑病人張口，調(diào)節(jié)好燈光，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 2.用1%碘酊消毒注射部位粘膜。 3.按合理的局麻方法注射麻藥，注射前請(qǐng)?jiān)俅魏藢?duì)麻藥，檢查麻藥是否發(fā)黃，有無(wú)雜質(zhì)等。要求進(jìn)針后回抽無(wú)血再推注且邊注射邊觀察病人面色、推注藥液速度不宜過(guò)快。 4.注射完畢，等待麻醉顯效，并應(yīng)隨時(shí)觀察病人有無(wú)暈厥等副反應(yīng)。 5.一旦麻藥顯效（3-5分鐘），即可用1%碘酊消毒所拔牙齒的齦緣。 6.核對(duì)牙位后用牙齦分離器分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周?chē)凝l組織分離，以免拔牙時(shí)造成牙齦撕裂。 7.放置牙鉗或先用牙挺時(shí)，要求（1）置入牙鉗之前再次核對(duì)牙位，將牙鉗喙準(zhǔn)確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙與牙齒長(zhǎng)軸方向緩慢搖動(dòng)，隨著牙齒松動(dòng)度增大，用力向外牽引拔出。單根牙牙根呈錐形者，可以稍加旋轉(zhuǎn)力量拔出。單根牙牙根呈扁平狀者（如）和多根牙，應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)力，并宜順著牙根彎曲的方向拔出，否則易折斷牙根。（2）用牙挺：用挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對(duì)著牙根面，左手保護(hù)鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點(diǎn)，利用杠桿作用和轉(zhuǎn)動(dòng)力量，從近中或遠(yuǎn)中部位逐漸挺松牙齒（3）拔除脫位時(shí)切忌暴力。 8.斷根拔除術(shù)：首先要了解每個(gè)牙的牙根數(shù)目和分布情況。拔除斷根時(shí)應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同方法。如斷根邊緣露于牙槽骨之間，將牙根挺出。斷根位于牙槽窩內(nèi)或部位很深者，則用骨鑿鑿除一部分根周骨壁，形成縫隙，然后插入根挺或根尖挺，將斷根挺出多根牙折斷牙根尚聚在一起者，可用骨鑿將聯(lián)結(jié)處劈，分成幾個(gè)單根，然后分別取出，上述方法仍難拔出的斷根，可切開(kāi)并翻起頰側(cè)粘骨膜瓣，鑿除部分頰側(cè)骨質(zhì)，暴露牙根，然后取出斷根，縫合粘骨膜瓣及牙齦。 9.牙拔除后常規(guī)檢查所拔牙齒是否完整，有無(wú)斷根。用刮匙刮凈牙槽窩內(nèi)的肉芽組織和異物，搔刮創(chuàng)面使?jié)B血充盈牙槽窩。 10.然后用手指按壓頰（唇）舌側(cè)牙齒齦使其復(fù)位。較大的拔牙創(chuàng)，尚須縫合牙齦。 11.用小塊紗布或棉卷放置在拔牙創(chuàng)上，令病人輕輕咬緊。 12.揩干凈病人口周血跡。 13.囑咐病人拔牙后注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者具體情況開(kāi)處方給予抗菌、消炎、消腫等藥物。 14.寫(xiě)好病歷并簽字。
三、各類(lèi)普通牙拔除術(shù)
（一）上頜前牙拔除法 1．選取拔除上頜前牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜高于肘關(guān)節(jié)以上，囑病人大張口，上頜平面與地面為45°，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成上前牙唇側(cè)粘膜浸潤(rùn)麻醉及腭側(cè)鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于上頜前牙單根、較直、近似圓錐形及唇側(cè)骨板較薄等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是①采用上頜前牙拔牙鉗；②左手拇、食指放置在牙弓的唇腭側(cè)顯露術(shù)區(qū)；③先唇側(cè)后腭側(cè)搖動(dòng)，左右可扭轉(zhuǎn)，縱軸方向牽引脫位；④牽引脫位動(dòng)作須有所控制，避免滑脫，傷及下前牙。
（二）上頜前磨牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除上頜前磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜高于肘關(guān)節(jié)以上，囑病人張大口，上頜平面與地面45°，頭略偏健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方或右側(cè)前方。 3．完成上頜前磨牙頰側(cè)粘膜浸潤(rùn)麻醉及腭側(cè)鼻腭神經(jīng)、腭大神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于多為扁平單根，頰側(cè)骨壁較薄及與上頜竇底壁鄰近等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①采用上頜前磨牙鉗；②頰、腭側(cè)向先后擺動(dòng)，逐漸加大頰側(cè)的擺動(dòng)力；并向頰側(cè)牽引拔除；③勿用扭力；④對(duì)穩(wěn)固牙，可用牙挺挺松后再上牙鉗拔除。
（三）上頜第一、二磨牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除右上或左上第一、二磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜高于肘關(guān)節(jié)以上，囑病人半張口位，上頜平面與地面為45°，頭略偏健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成上頜節(jié)結(jié)即上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉及腭側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉。上頜第一磨牙需加用近中頰根局部粘膜浸潤(rùn)麻醉 4．基于多為三根，與上頜竇底、壁鄰近、根分叉較大、頰側(cè)牙槽骨板較厚解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①常規(guī)先挺松，再上牙鉗，頰、腭下側(cè)方向反復(fù)搖動(dòng)，促使牙槽窩擴(kuò)大后，自頰側(cè)方向牽引脫位；②因牙鉗有左、右之分，須正確選用，即將頰側(cè)喙尖放置在上頜磨牙頰側(cè)二根分叉處；③脫位運(yùn)動(dòng)時(shí)，力量有所控制，切勿扭轉(zhuǎn)。
（四）上頜第三磨牙拔除法 1．準(zhǔn)備拔除上頜第三磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜高于肘關(guān)節(jié)以上，囑病人半張口位，頭后仰，上頜平面與地面為45°，頭偏健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉及腭側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于牙冠較小，牙根數(shù)目、形態(tài)變異及周?chē)琴|(zhì)較疏松等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①采用專(zhuān)用第三磨牙牙鉗或反“S”形鉗；②單用牙挺有時(shí)即可脫位取出；③盡量避免斷根。
（五）下頜切牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除下頜切牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜低于或于肘關(guān)節(jié)，囑病人半張口，下頜平面與地面為平行，術(shù)者立于病人右后方或右前方。 3．完成下頜切牙唇、舌側(cè)局部粘膜局部浸潤(rùn)麻醉。 4．基于下頜切牙單根、冠、根扁平及唇側(cè)骨壁等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)：①選用近90°角窄喙下切牙鉗或用英式鷹嘴鉗；②唇、舌向搖動(dòng)，唇側(cè)牽引脫位，勿扭轉(zhuǎn)；③控制用力，勿傷擊對(duì)牙合牙。
（六）下頜尖牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除下頜尖牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置上頜高于肘關(guān)節(jié)以上，囑病人半張口，下頜平面與地面平行，頭偏健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成一側(cè)下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于下頜尖牙單根粗長(zhǎng)、橫斷面呈三角形及唇側(cè)骨壁薄等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①選用鉗喙稍寬90°角牙鉗；②唇、舌向搖動(dòng)，唇側(cè)牽引脫位，可稍加扭轉(zhuǎn)。
（七）下頜雙尖牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除下頜前磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置下頜低于或平于肘關(guān)節(jié)，囑病人半張口，下頜平面與地面平行，頭偏健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成一側(cè)下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于下頜前磨牙單根細(xì)長(zhǎng)、牙槽骨壁較厚及彈性較小等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①選用下頜雙尖牙鉗；②常規(guī)先挺松再拔除；③頰、舌向搖動(dòng)并自頰側(cè)遠(yuǎn)中向脫位。
（八）下頜第一、二磨牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除下頜第一、二磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置下頜低于或平于肘關(guān)節(jié)，囑病人大張口，下頜平面與地面平行，頭偏向健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)方。 3．完成一側(cè)下牙槽神經(jīng)及頰長(zhǎng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于下頜第一、二磨牙多為扁平的近、遠(yuǎn)中向二根，牙槽骨板均堅(jiān)實(shí)、彈性小等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①選用下頜第一、二磨牙專(zhuān)用鉗；②將鉗喙兩喙尖端插入兩根分叉處；③常規(guī)先搖松再拔除。④牙冠無(wú)法夾持或碎裂后可選用牛角鉗。（九）下頜第三磨牙拔除法 1．準(zhǔn)備好拔除下頜第三磨牙所需器械一套。 2．調(diào)節(jié)病人椅位，置下頜低于或平于肘關(guān)節(jié)，囑病人大張口，下頜平面與地面平行，頭偏向健側(cè)，術(shù)者立于病人右側(cè)前方或右側(cè)后方。 3．完成一側(cè)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰長(zhǎng)神經(jīng)阻滯麻醉。 4．基于下頜第三磨牙變異大，牙根形態(tài)不一，頰側(cè)骨板厚及與下頜骨鄰近等解剖特點(diǎn)，操作要點(diǎn)是：①選用下頜第三磨牙專(zhuān)用拔牙鉗或“萬(wàn)用鉗”；②選挺松后拔除；③控制拔除力量，避免損傷對(duì)牙合牙。
（十）下頜阻生第三磨牙拔除法 1.采用一側(cè)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰長(zhǎng)神經(jīng)阻滯麻醉法。 2.麻醉顯效后，用1%碘酊再次消毒阻生齒齦緣。 3.根據(jù)阻生類(lèi)型，設(shè)計(jì)合理切口。 4.用11號(hào)手術(shù)刀切開(kāi)并用骨膜剝離器掀起軟組織瓣，顯露手術(shù)野。 5.通過(guò)骨鑿和或高速渦輪鉆的應(yīng)用，去除冠足夠骨質(zhì)。 6.根據(jù)阻生類(lèi)型，選擇劈開(kāi)或分割方法。 7.依次挺松、拔除分裂后的遠(yuǎn)中及近中牙片。 8.拔除后應(yīng)仔細(xì)檢查牙根是否完整，避免殘留牙根或牙片于牙槽窩內(nèi)。 9.縮小拔牙創(chuàng)。 10.縫合切開(kāi)的齦瓣并局部墊無(wú)菌紗布或棉卷壓迫止血。 11.交待術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較久的拔牙術(shù)創(chuàng)，應(yīng)在術(shù)后立即給予冷敷，并給予抗菌消炎、消腫、止痛等藥物。
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