肝細(xì)胞癌（HCC）是肝臟病變的最終嚴(yán)重不良事件，也是肝病威脅人類的主要后果。肝細(xì)胞癌的治療手段繁多，肝移植、手術(shù)、微創(chuàng)等根治性治療手段可以使早期發(fā)現(xiàn)的HCC獲得很好的效果，而肝癌的癌前病變及肝癌早期診斷一直困擾著臨床醫(yī)師及患者。
肝結(jié)節(jié)的定義與分類
根據(jù)1995年國際胃腸病學(xué)大會(huì)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：將慢性肝病中的各種結(jié)節(jié)分為再生結(jié)節(jié)和不典型結(jié)節(jié)兩大類。其中再生結(jié)節(jié)包含以下幾類：單腺泡再生結(jié)節(jié)、多腺泡再生結(jié)節(jié)、硬變結(jié)節(jié)、段或葉的增生、局灶性結(jié)節(jié)樣增生。將不典型結(jié)節(jié)分為肝腺瘤、不典型增生灶以及不典型增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞癌(HCC)。不典型增生灶指直徑<1 mm的病灶，如≧1="">
肝結(jié)節(jié)性病變的病理特征
肝細(xì)胞癌的癌前病變通常伴隨著大細(xì)胞改變(LCC)和小細(xì)胞改變(SCC)。通常由再生結(jié)節(jié)進(jìn)展為不典型增生灶至不典型增生結(jié)節(jié)，根據(jù)異型程度，又可將不典型增生結(jié)節(jié)分為低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(LGDN)和高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié) (HGDN)。
再生結(jié)節(jié)是局灶性的肝細(xì)胞及間質(zhì)的增生， 逐漸形成肝實(shí)質(zhì)小島，小島內(nèi)有膽小管、Kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞等正常的肝組織。增生的肝細(xì)胞被其周圍的纖維基質(zhì)分隔，并壓迫周圍基質(zhì)，導(dǎo)致假小葉形成，結(jié)節(jié)的大部分或全部被纖維基質(zhì)包繞。小的再生結(jié)節(jié)直徑一般小于3mm，大的再生結(jié)節(jié)直徑一般為5-20mm，當(dāng)超過20mm時(shí)通常為不典型結(jié)帶。部分再生結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞內(nèi)有鐵沉積，這種結(jié)節(jié)，特別是直徑超過8mm 的結(jié)節(jié)，癌變幾率大于無鐵沉積的結(jié)節(jié)。再生結(jié)節(jié)主要由門靜脈供血，有少量動(dòng)脈血供存在，同周圍正常肝組織相似。
肝結(jié)節(jié)演變的血供變化
不典型增生結(jié)節(jié)進(jìn)展為HCC的重要標(biāo)志為非配比小動(dòng)脈的出現(xiàn)及增多，而匯管區(qū)逐漸減少。正常肝細(xì)胞由門靜脈和肝動(dòng)脈供氧，HCC生長出許多新生小動(dòng)脈， 由動(dòng)脈供氧，它們不和小膽管伴行，不是匯管區(qū)的組成部分，稱為非配比小動(dòng)脈。LGDN內(nèi)可見匯管區(qū)，非配比小動(dòng)脈較為少見，而HGDN非配比小動(dòng)脈較多，匯管區(qū)仍可存在。 LGDN邊界清楚，周圍有纖維組織包繞，肝細(xì)胞有微小的異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加。
肝結(jié)節(jié)演變成肝細(xì)胞癌的過程
不典型增生灶主要包含小細(xì)胞改變和肝細(xì)胞增殖，不典型增生灶是在細(xì)胞學(xué)上分化良好的癌組織，不典型增生結(jié)節(jié)則同時(shí)具有細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)上的改變，此時(shí)仍然無明顯證據(jù)診斷為肝癌，不典型增生結(jié)節(jié)向肝癌的轉(zhuǎn)變長達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年，由 LGDN進(jìn)展為HGDN，直至出現(xiàn)早期的小肝癌。這是常見的HCC形成過程。
肝細(xì)胞癌的形成過程
再生結(jié)節(jié)和異形增生結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸
新生性肝細(xì)胞癌形成過程較少見，Seki等報(bào)道38例肝硬化患者隨訪4-66月,21%(8/38)在肝內(nèi)結(jié)節(jié)以外的肝組織內(nèi)發(fā)生HCC，就是所謂新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者，隨訪6-97個(gè)月9%(8/90)發(fā)生新生性HCC。 文獻(xiàn)報(bào)道HGDN的累積癌變率在1年、2年、3年和5年分別為3.5%～46.2%、15.5%～61.5%、31%～61.5%和48.5%～80.8%。 大RN、LGDN和HGDN三種結(jié)節(jié)的總癌變率每年為11.3%，遠(yuǎn)高于一般肝硬化的每年HCC的發(fā)生率（2.5%～3.7%）。
RN、LGDN和HGDN不發(fā)生癌變者，隨訪過程中可變小、以至消失，或維持不變。 RN和DN在隨訪中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。Korayashi等的一組154個(gè)RN、DN，在平均隨訪為期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分別為37.4%、11.9%和7.7%。
不典型增生結(jié)節(jié)向HCC轉(zhuǎn)變?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)
肝臟不典型增生結(jié)節(jié)向HCC轉(zhuǎn)變的影像學(xué)特點(diǎn)：
(1)超聲：B超表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)高回聲灶，彩色多普勒超聲出現(xiàn)連續(xù)或者搏動(dòng)的彩色多普勒信號(hào)；
(2)動(dòng)態(tài)CT具有顯著增強(qiáng)的動(dòng)脈期，而門靜脈期卻表現(xiàn)為低密度；
(3)MRI：T1WI由高信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)榈托盘?hào)，T2WI由低信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘?hào)，甚至在低信號(hào)的結(jié)節(jié)中出現(xiàn)高信號(hào)病灶，即“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”的表現(xiàn)。
肝結(jié)節(jié)病變的治療建議
對(duì)于慢性肝病患者，密切隨訪非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)，需復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，檢測腫瘤標(biāo)志物，必要時(shí)行肝穿刺活組織檢查等，有助于早期診斷肝癌。
鑒別HGDN和早期的小肝癌十分困難，至今仍沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可將二者區(qū)分開來，因此對(duì)于HGDN的密切隨訪是十分必要的。在隨訪中若發(fā)現(xiàn)HGDN的體積增大、出現(xiàn)“結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)”、AFP升高等轉(zhuǎn)變都建議予以積極干預(yù)。
肝臟不典型增生結(jié)節(jié)具有較高的癌變機(jī)率，但是根據(jù)患者 的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)有的輔助檢查難以將其準(zhǔn)確定性，肝穿刺活組織檢查又受到穿刺部位和技術(shù)的限制而具有較高的假陰性率， 因此多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)切除。Lencioni等發(fā)現(xiàn)癌變的發(fā)生 與結(jié)節(jié)大小、細(xì)胞異型程度有一定關(guān)系，直徑>2 cm的不典型增生結(jié)節(jié)癌變率較高，主張盡早手術(shù)切除，直徑較小的結(jié)節(jié)則應(yīng)該密切隨訪觀察。Borzio等研究顯示HGDN發(fā)生癌變的最長時(shí)間為27個(gè)月，因此建議對(duì)于不典型增生結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間不應(yīng)少于27個(gè)月。一旦發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)明顯增大或癌變趨勢如 AFP升高、影像學(xué)變化時(shí)應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 何玲玲.肝結(jié)節(jié)性病變的病理和影像學(xué)表現(xiàn).臨床肝膽病雜志.2015,31(9):1547-51.
[2] Gastroenterology Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. HEPATOLOGY. 1995; 22: 983–993.
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