關(guān)于腎內(nèi)科的治療藥物，腎友們會(huì)有一些疑惑：
為什么有的腎友要用很“猛”的藥，而我沒有？
為什么明明有些藥物毒性那么強(qiáng)、副作用那么多，醫(yī)生還要用？
這篇文章，希望為腎友小伙伴們掃除心中的一些疑惑，對(duì)治療藥物心里有底。
1、腎病患者常用的經(jīng)典藥物
腎病患者常用的經(jīng)典藥物大致可以分為三大類：
第一類：RAS阻滯劑（ACEI和ARB類），也就是名字是**普利、或者是**沙坦這類藥；
第二類：糖皮質(zhì)激素，我們常簡(jiǎn)稱為激素，也就是潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍這幾種；
第三類：免疫抑制劑，常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯（驍悉）、來(lái)氟米特、他克莫司、硫唑嘌呤這幾種。
其實(shí)第二類激素也算是一種免疫抑制劑，但因?yàn)樽饔脵C(jī)制不同，我們通常說免疫抑制劑時(shí)不包括激素，而把激素單獨(dú)劃分，和第三類分開說。
2、哪一類治療藥物副作用和毒性更大？
這三類藥物，是有大量研究證實(shí)，可以對(duì)各類型腎病起到強(qiáng)大治療效果的藥物，當(dāng)之無(wú)愧的腎內(nèi)科三大類最閃耀的“明星”藥物。
但是，這些藥物有正作用的同時(shí)，會(huì)伴隨一些副作用、和毒性。
總的來(lái)說，這三類藥物，第一類藥物，RAS阻滯劑的副作用是相對(duì)最小的，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，長(zhǎng)期使用顧慮并不多；
而第二類，激素長(zhǎng)期、大劑量使用副作用較多，比如可引起免疫功能低下而出現(xiàn)感染，滿月臉、血脂血壓血糖升高、骨質(zhì)疏松等；
而第三類免疫抑制劑，副作用和毒性都較大。和激素一樣，可引起感染、代謝紊亂等副作用，除此之外，還會(huì)產(chǎn)生一定的毒性作用，包括對(duì)生殖系統(tǒng)、對(duì)肝臟、對(duì)血液系統(tǒng)、對(duì)腎臟本身，等各個(gè)系統(tǒng)、器官的毒性，不同免疫抑制劑，它們對(duì)身體的毒性各有偏重，并不是每個(gè)毒副作用都有。
3、既然毒副作用強(qiáng)，為什么醫(yī)生還要用？
了解了上面的基礎(chǔ)知識(shí)，我們來(lái)說說為什么第三類藥物，醫(yī)生明明知道副作用這么多，毒性又強(qiáng)，醫(yī)生還要用？
這些毒副作用強(qiáng)的藥物，一般用在腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大或?qū)ζ胀ㄖ委煙o(wú)效的患者身上。
但是，關(guān)于腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是否大？普通治療是否無(wú)效？這需要專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生來(lái)評(píng)估，切不可自作主張！
我們都知道，慢性腎臟病如果進(jìn)展到晚期，就是尿毒癥。我們的主要治療目標(biāo)是避免尿毒癥發(fā)生，即便有的腎友避免不了，也盡量延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。
而每個(gè)腎病患者，疾病兇險(xiǎn)程度卻全然不同。
這個(gè)怎么說呢？
例如一些腎病病情輕的，腎功能挺好，可能就一點(diǎn)點(diǎn)血尿或蛋白尿，進(jìn)展速度極其緩慢，得尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)并不大，甚至部分隨著病程的延長(zhǎng)，就完全自愈了。
而有的腎病患者，進(jìn)展速度卻非?？欤绻麤]有及時(shí)得到有效治療，可能幾個(gè)月，或者幾年的時(shí)間，就迅速發(fā)展為尿毒癥。
正因?yàn)殡m然都是腎病，但不同患者表現(xiàn)形態(tài)、疾病發(fā)展速度卻全然不同，醫(yī)生就得對(duì)不同患者的藥物進(jìn)行選擇，要有利與弊的權(quán)衡。
對(duì)于有些進(jìn)展速度緩慢的，我們可能用RAS阻滯劑這種副作用小的，就足以遏制住腎病的發(fā)展速度，很好保住腎功能，不需要再進(jìn)一步用“猛”藥，使用毒性強(qiáng)藥物，弊大于利；
而對(duì)于那些進(jìn)展速度會(huì)很快的腎病，不得不去用那些毒性強(qiáng)的藥物，像環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等等，它們藥效強(qiáng)大，可以幫進(jìn)展快速、普通治療無(wú)效的腎病患者及時(shí)剎車，這時(shí)候使用，利大于弊。
4、哪些腎友適合用這些毒性強(qiáng)藥物呢？
也就是說，通常用這些毒性強(qiáng)的免疫抑制劑的患者，醫(yī)生考慮為普通治療無(wú)效或者進(jìn)展為尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)較大的腎友。
以下列舉一些可能用到的類型，但不包括全部：
成人微小病變反復(fù)復(fù)發(fā)者、對(duì)激素依賴、抵抗者；
特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化，表現(xiàn)為腎病綜合征，蛋白尿大于3.5g/天，激素抵抗者；
原發(fā)性膜性腎病患者，6 個(gè)月觀察期，RAS受體阻滯劑和降壓達(dá)標(biāo)情況下，24小時(shí)尿蛋白仍然持續(xù)超過4g/天， 并且維持在基線水平50% 以上，無(wú)下降趨勢(shì)者。
原發(fā)性膜性腎病在3個(gè)月內(nèi)，24小時(shí)尿蛋白持續(xù)大于8g/天以上，或者腎功能下降考慮為膜性腎病所致者；
IgA腎病，和過敏性紫癜腎炎，表現(xiàn)為新月體型腎炎者，腎活檢新月體比例大于50%，伴有進(jìn)行性腎功能下降者；
狼瘡性腎炎、寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎、抗GBM病腎炎。
這些疾病的腎友，醫(yī)生如果加用毒性強(qiáng)的免疫抑制劑，是希望獲得病情的緩解，盡量阻止病情快速進(jìn)展為尿毒癥。
5、對(duì)于這些藥物，我們的預(yù)防措施
免疫抑制劑的副作用和毒性，一些毒性作用的發(fā)生跟藥物使用的時(shí)間、劑量有很大關(guān)系，并不是一開始就發(fā)生，通常是使用時(shí)間長(zhǎng)、累積劑量大了以后。
好的醫(yī)生更能為腎友充分權(quán)衡利弊，監(jiān)測(cè)毒副作用，力求達(dá)到最大藥效，減少毒副作用，出現(xiàn)副作用及時(shí)有效的處理。
因?yàn)橐呀?jīng)有大量的臨床試驗(yàn)做基礎(chǔ)，因此具體有哪些副作用也比較清楚，針對(duì)不同副作用和毒性，可以做一些必要的防治工作。
下面，我們做具體介紹。
01
環(huán)磷酰胺
不良反應(yīng)：
1、骨髓抑制，有沒有這個(gè)不良反應(yīng)發(fā)生，通過檢查血常規(guī)可以看出來(lái)，化驗(yàn)單上可表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板下降。這個(gè)不良反應(yīng)發(fā)生在用藥后的10-14天最明顯。
2、惡心、嘔吐、食欲變差，這種一般發(fā)生在靜脈輸液的患者中，停藥幾天就會(huì)好。
3、出血性膀胱炎，癥狀有尿次數(shù)多、尿急、尿痛、尿灼熱等，這個(gè)不良反應(yīng)多發(fā)生在靜脈輸液的患者中（口服藥物的人比較少發(fā)生），用藥前后狂喝水，可以有效預(yù)防。
4、生育功能受損：這是很多年輕未生育的患者使用環(huán)磷酰胺的一個(gè)顧慮，可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、精子少、無(wú)精。
環(huán)磷酰胺不能用于孕婦，可以導(dǎo)致胎兒死亡和畸形，會(huì)從乳汁中排泄，因此也不能用于哺乳期婦女。女性備孕前需要停用這個(gè)藥物，男性患者備孕也不能使用。
5、脫頭發(fā)、肝功能受損
6、致癌：如果環(huán)磷酰胺累積劑量大于36g，可能誘發(fā)淋巴瘤和白血病。
使用這個(gè)藥你需要關(guān)注自己的：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等
02
環(huán)孢素
不良反應(yīng)：
1、腎毒性。是的，環(huán)孢素具有腎毒性，因此，使用環(huán)孢素期間，一定要監(jiān)測(cè)腎功能，在治療前建議查2次血肌酐，確定可靠的肌酐值，開始治療的1個(gè)月，每周測(cè)一次肌酐，以后每個(gè)月測(cè)一次肌酐。環(huán)孢素的腎毒性跟劑量相關(guān)，大劑量長(zhǎng)期使用、本身腎功能差、年紀(jì)大是引起腎毒性的危險(xiǎn)因素。
2、肝功能問題：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高
3、血壓升高
4、頭疼、手足燒灼感、沒力氣，通常這些癥狀在使用1周內(nèi)發(fā)生。
5、惡心嘔吐、食欲差
6、代謝異常：血脂、血糖、尿酸升高
7、血鉀高、低血鈣、低鎂
8、多毛、痤瘡、皮疹、牙齦增生、可逆性月經(jīng)失調(diào)
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：環(huán)孢素血藥濃度、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血尿酸、血糖等。
03
嗎替麥考酚酯（驍悉）
不良反應(yīng)：
1、惡心、嘔吐、胃出血、腹瀉等。
2、輕度貧血和血小板減少，如果身上無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)青紫、出血等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告自己的醫(yī)生。
3、誘發(fā)和加重感染，因此一方面要注意保暖、不去人多的地方、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉等增強(qiáng)體質(zhì)來(lái)預(yù)防感染，另外一方面，如果出現(xiàn)了感染要及時(shí)就醫(yī)。
4、誘發(fā)腫瘤：淋巴瘤、皮膚癌的發(fā)生率增加。因此，要減少太陽(yáng)日曬、使用高保護(hù)的防曬霜、穿防護(hù)衣等措施。
5、轉(zhuǎn)氨酶升高
6、嗎替麥考酚酯沒有生育方面的毒性，對(duì)年輕女性更為適合。但這個(gè)藥可致懷孕婦女胎兒畸形和流產(chǎn)，女性備孕前要停藥大于6周以上。
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、大便潛血等；
04
來(lái)氟米特
不良反應(yīng)：
1、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高等
2、咳嗽、支氣管炎、咽炎
3、背痛、體重減輕、乏力
4、脫頭發(fā)
5、皮疹、瘙癢
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能等；
05
他克莫司（FK506）
不良反應(yīng)：
1、腎功能減退：停藥和減量后可逆轉(zhuǎn)
2、頭疼、嗜睡、震顫等精神癥狀
3、致癌：皮膚等惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加
4、感染
5、血壓升高
6、惡心嘔吐、食欲差
7、代謝異常：血脂、血糖、尿酸升高
8、血鉀高、低血鈣、低鎂
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：他克莫司血藥濃度、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血尿酸、血糖等。
06
硫唑嘌呤
不良反應(yīng)：個(gè)體差異大，大部分都可以很好耐受，有的人表現(xiàn)為
1、骨髓抑制（解釋同前）
2、惡心、嘔吐、胃潰瘍出血
3、感染
4、肝功能受損
監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、大便潛血等。
參考文獻(xiàn)：
1、王海燕主譯.KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南
2、BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding—Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids
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