結(jié)直腸癌患者大約有一半在整個(gè)疾病進(jìn)程中會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者的主要死亡原因，大約30%的初診無轉(zhuǎn)移的早中期結(jié)直腸癌患者最終仍死于腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，不采取治療措施的晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)期壽命僅為8個(gè)月。今天小編就重點(diǎn)說說不可切除的廣泛轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的姑息化療。
1.初始治療（一線治療）
對于手術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或就診時(shí)不能切除的腫瘤病人，化療多是為了使腫瘤縮小、穩(wěn)定，以爭取長期維持。這時(shí)的化療稱作“姑息化療”。事實(shí)上，很難統(tǒng)一規(guī)定“姑息化療”的時(shí)間，因?yàn)檫@種化療會在“人瘤共存”中進(jìn)行?，F(xiàn)代治療也發(fā)展為以化療壓制腫瘤快速生長、用新藥維持長期穩(wěn)定的模式，以便“快藥快用、慢藥慢用”、優(yōu)勢互補(bǔ)、相得益彰，以獲得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活質(zhì)量。姑息化療所要達(dá)到的目的并不是徹底地消滅腫瘤，而在于能夠平穩(wěn)地控制腫瘤的進(jìn)展，緩解患者的痛苦，延長其生命。
對于適合接受高強(qiáng)度治療的轉(zhuǎn)移性患者，目前NCCN指南推薦5個(gè)化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、輸注5-FU/LV/卡培他濱、FOLFOXIR1。這些方案在一線治療中均未2A類推薦，除了FOLFOXIRI不良反應(yīng)較大外，其他化療方案目前沒有具體優(yōu)劣之分。當(dāng)前可用于一線治療的靶向藥物包括貝伐單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗。
多年來靜脈用5-氟脲嘧啶一直是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療的主要藥物，延長滴注時(shí)間并聯(lián)合生物調(diào)節(jié)劑LV較推注的5Fu可提高安全性和有效性，但長期中心靜脈插管可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且延長住院時(shí)間?？ㄅ嗨麨I是口服氟嘧啶甲氨酸酯劑，可被腫瘤組織中較高的胸苷磷酸化酶降解為5-Fu，使得腫瘤部位的藥物濃度明顯高于正常組織，一天兩次給藥的模式可模擬持續(xù)灌注的5Fu提供穩(wěn)態(tài)的血藥濃度。研究表明對于不能耐受強(qiáng)化聯(lián)合化療的患者，卡培他濱是一線單藥治療的理想藥物，其反應(yīng)率優(yōu)于5Fu/LV，疾病進(jìn)展時(shí)間和總生存期與5Fu/LV相當(dāng)。
2.進(jìn)展后的治療
一線治療后如果患者一般狀況沒有得到改善，應(yīng)該給予最佳支持治療。如果患者狀況改善，可以加強(qiáng)化療并選擇有效的一線方案進(jìn)行治療。奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合5Fu/LV與5Fu/LV單藥相比可提高反應(yīng)率，延長生存期。NCCN指南也將FOLFOX或FOLFIRI聯(lián)合方案作為晚期結(jié)直腸癌可耐受化療患者的一線化療方案，疾病進(jìn)展后可互換作為二線方案。當(dāng)然，針對老年人、有合并癥及一般狀況差的病人等不能耐受強(qiáng)烈化療的初治患者，可以單用5-FU類藥物，如輸注5-FU/LV或卡培他濱口服，聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗或西妥昔單抗、帕尼單抗（僅KRAS/NRAS基因野生型）。在選擇時(shí)可考慮不同方案的毒副反應(yīng)類型，避開毒性重疊?，F(xiàn)在正在研究更多的分子預(yù)后指標(biāo)和藥物遺傳學(xué)指標(biāo)以指導(dǎo)治療方案的選擇。
二線治療的化療方案同一線治療方案相似，分子靶向藥物在一線藥物的基礎(chǔ)上增加了阿柏西普、ramucirumab、瑞格菲尼、曲氟尿苷+tipiracil。一線治療進(jìn)展后的治療決策取決于既往的治療經(jīng)歷。二線治療可選擇不同于一線的聯(lián)合化療方案或者單藥化療。三線治療，如患者既往均未用過奧沙利鉑、身體可耐受聯(lián)合化療者可考慮給藥FOLFOX或CapOX聯(lián)合化療，否則僅給予單藥化療或分子靶向藥物單藥治療。四線及以后，應(yīng)給予最佳支持治療，或者參加新治療方法的臨床研究，瑞格菲尼或trifluridine+tipiracil治療也在備選范圍內(nèi)。
盡管至今為止晚期結(jié)直腸癌的化療藥物主要只有三種（5-FU類、奧沙利鉑、伊立替康），但合理、有效、充分的運(yùn)用這三種藥物仍可取得較理想的療效。而今在分子靶向藥物的參與下，其與化療藥物的合理搭配也將晚期結(jié)直腸癌的治療模式變得更加豐富，使得醫(yī)生和患者的選擇也越來越多。
3.“打打停?！?/p>
奧沙利鉑作為結(jié)直腸癌化療藥物中的一個(gè)重要成員，其神經(jīng)毒性是劑量累積性的，在使用一定療程后患者可能由于無法耐受的神經(jīng)毒性需要暫?；熁驕p量，因此臨床上出現(xiàn)了需要中斷化療的問題，這是否會影響患者的療效以及生存期？臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示“打打停?！迸c持續(xù)治療療效相當(dāng)，因此奧沙利鉑三周方案連續(xù)使用6周后、兩周方案連續(xù)使用12周后，應(yīng)適時(shí)停用奧沙利鉑以降低神經(jīng)不良反應(yīng)。停止使用奧沙利鉑后，再度引入奧沙利鉑治療對患者有著顯著的生存獲益。但是，在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的化療中不建議完全停止化療，可考慮使用5-FU/LV單藥維持。因此，晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在一線或二線治療獲益后，停掉那些產(chǎn)生明顯累積不良反應(yīng)的藥物，而繼續(xù)使用5-FU/LV單藥維持聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物治療，在臨床上是可行的辦法，而且在此之前患者必須接受足夠的化療。
分子靶點(diǎn)藥物貝伐單抗和西妥昔單抗的引入進(jìn)一步改善了晚期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。對分子靶點(diǎn)藥物和化療藥物該如何更有效的聯(lián)合，分子靶點(diǎn)藥物使用的療程，以及如何個(gè)體化治療以尋求能讓患者獲益最大的治療模式等問題尚無定論，這需要進(jìn)一步開展相關(guān)的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)領(lǐng)域的研究以解決上述問題。
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