案例：一個(gè)7歲的小孩，因“反復(fù)咳嗽咳嗽1月余”就診，前面吃過(guò)西藥（抗生素、止咳化痰類(lèi)藥物），也吃過(guò)中藥（宣肺止咳化痰為主），效果都不明顯，仍反復(fù)咳嗽，你如何考慮，準(zhǔn)備如何處方呢？
我的思路：
問(wèn)：首先是問(wèn)診，咳嗽是怎么起的，是受涼？上火？傷食？還是其他；咳嗽的具體表現(xiàn)，白天重還是夜間重？坐著咳還是躺下咳？有沒(méi)相關(guān)性病史？做過(guò)什么檢查？
望：再看看整個(gè)人的精神狀態(tài)，有神無(wú)神，看看舌象，看看鼻腔等；
聞：然后叫患者咳幾聲，聽(tīng)聽(tīng)咳嗽的聲音是清脆的還是重濁的？再聽(tīng)一下喉嚨有沒(méi)哮鳴，聽(tīng)聽(tīng)肺有沒(méi)干濕啰音。
切：最后就是把脈，順便摸摸手腳是涼的還是溫的？
最后處方。
但是同樣是咳嗽，醫(yī)生開(kāi)出差不多的處方，有些人好了，有些人卻越吃越咳！為什么？
咳個(gè)不停
拋開(kāi)其他因素不說(shuō)，作為醫(yī)生，我們先從治療方案上找找原因，引起咳嗽的病實(shí)在太多，你診斷要是不明確，處方就不能完全對(duì)癥，療效當(dāng)然喜憂參半。
不如學(xué)學(xué)這招“定位治咳”法，希望可以幫到寶媽們，也希望可以給臨床的同道之人提供一些啟發(fā)。
一、鼻子可能是罪魁禍?zhǔn)?/strong>
原因：
很多兒童都有過(guò)敏性鼻炎病史，有些是確診的，也有些家長(zhǎng)也沒(méi)細(xì)心留意到而被漏診。過(guò)敏性鼻炎的兒童每天鼻涕會(huì)嘩啦啦地流個(gè)不停，尤其是吹風(fēng)受涼或者接觸過(guò)敏原后，其實(shí)你有沒(méi)想過(guò)鼻涕在鼻腔里產(chǎn)生，它除了往鼻子外面流，也會(huì)往鼻咽部流，因?yàn)楸亲雍脱屎?、氣管是相通的，鼻涕流到咽喉、氣管就?huì)刺激喉嚨引起咳嗽（這叫鼻后滴漏綜合癥），也可能是過(guò)敏導(dǎo)致的炎性因子刺激咳嗽感受器導(dǎo)致的。
鼻涕產(chǎn)生并向咽部流
分析：
如果是鼻涕倒流到咽喉部、氣管就會(huì)引起的咳嗽，一般多發(fā)生在體位變化的時(shí)候，尤其是早晨起床后，從臥位變?yōu)檎玖⑽?，鼻涕就很容易倒流啦，?dǎo)致咳嗽。（體位變化時(shí)明顯）
如果是過(guò)敏原導(dǎo)致的咳嗽這些咳嗽表現(xiàn)也非常有特點(diǎn)，進(jìn)入特定環(huán)境或接觸特定物品就出現(xiàn)咳嗽，咳嗽也是陣發(fā)性的，離開(kāi)后，一聲咳嗽都沒(méi)有，非常神奇吧！
但如果孩子是慢性鼻炎，持續(xù)處于過(guò)敏狀態(tài)，那么咳嗽可能表現(xiàn)為夜間比較明顯。為什么會(huì)這樣呢？因?yàn)橐归g孩子的腎上腺素分泌降低，迷走神經(jīng)興奮，夜間溫度降低（冷空氣刺激），床鋪過(guò)敏原等因素，這些合在一起導(dǎo)致過(guò)敏因素大于抗過(guò)敏因素，導(dǎo)致孩子咳嗽。
夜間咳嗽
治療：
西醫(yī)：過(guò)敏性鼻炎引起的咳嗽，西醫(yī)當(dāng)然要去治過(guò)敏性鼻炎吧，抗過(guò)敏少不了吧，抗白三烯可以上，止咳化痰來(lái)一個(gè)，必要時(shí)抗生素也要出馬，最后可以配合一下噴鼻、洗鼻。
中醫(yī)：這種咳嗽一般都是清稀白痰，體位改變時(shí)明顯，這就是“飲”證的最大特點(diǎn)，當(dāng)然要首選小青龍湯（姜桂麻黃芍藥甘，細(xì)辛半夏兼五味），但畢竟這是過(guò)敏引起的，當(dāng)代名方“過(guò)敏煎”（銀柴胡、烏梅、五味子、甘草、防風(fēng)）不妨加進(jìn)去（效同西醫(yī)抗過(guò)敏）。
二、咽喉可能也有錯(cuò)
原因：
現(xiàn)在的小孩啊，條件比以前優(yōu)越不少，家里的零食一大堆，爺爺奶奶爸爸媽媽輪著寵，什么東西都往嘴里塞，可惜一不小心就上火了，喉嚨痛，嚴(yán)重的化膿性扁桃體炎，跟著發(fā)燒，然后咳嗽就來(lái)了！
查看咽喉
分析：
這種咳嗽我們一般稱之為“喉源性”咳嗽，定位在“咽喉”。咽喉發(fā)炎了，炎癥因子刺激咽喉就會(huì)覺(jué)得咽痛、咽癢，如果炎癥不及時(shí)控制就會(huì)產(chǎn)生很多痰，這時(shí)候再不控制好，這炎癥因子就要往下“攻打”你的氣道和肺了，演變成氣管炎甚至肺炎。
咽喉炎
這種咳嗽主要還是在咽喉癥狀明顯，一般咳聲比較清脆，聽(tīng)起來(lái)位置比較淺，查體可看見(jiàn)咽喉紅紅的甚至有膿點(diǎn)，肺部暫時(shí)還沒(méi)聽(tīng)到啰音。
治療：
西醫(yī)：面對(duì)咽喉炎、化膿性扁桃體炎，這個(gè)時(shí)候抗生素肯定少不了的，必須要足量足療程，要及早把炎癥控制好，其它再配合止咳化痰等治療，同時(shí)還可以多喝點(diǎn)淡鹽水。
中醫(yī)：定位在咽喉，那就是屬于少陽(yáng)經(jīng)范疇啦（少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也），一般選用小柴胡湯，咽喉疾病，半夏是專(zhuān)藥，量要大一些，局部有炎癥，是不是要加石膏抗炎，尤其是伴有發(fā)熱的時(shí)候，還可以防內(nèi)傳陽(yáng)明。其實(shí)還可以合用名方“升降散”，尤其是伴有大便不通的。
三、氣管和肺才是“大boss”
原因：
如果是因?yàn)樾『⒏忻鞍l(fā)燒反復(fù)不愈，免疫低下的時(shí)候，細(xì)菌、病毒趁機(jī)蔓延，加上很多小孩咳嗽反射差，不會(huì)咯痰出來(lái)，帶菌的痰液都往肺里跑，當(dāng)然要侵犯氣管和肺了，引起氣管炎癥甚至肺內(nèi)炎癥，病情比上面進(jìn)一步加重啦。
肺部聽(tīng)診
分析：
炎癥因子刺激氣管、支氣管就會(huì)引起咳嗽，局部刺激分泌痰液，痰液堵塞氣道、肺組織就會(huì)引起咳個(gè)不停，這種咳嗽一般咳聲重濁，一聽(tīng)就知道位置很深，雙肺聽(tīng)診可聞及濕啰音。一般細(xì)菌性肺炎多見(jiàn)一些，病毒性肺炎相對(duì)少一些，也可以多病原體同時(shí)存在，新型冠狀病毒肺炎就是病毒性肺炎的一種！
支氣管肺炎
治療：
西醫(yī)：既然炎癥已經(jīng)發(fā)展到氣管和肺了，抗生素肯定少不了，有些要用到一些三代頭孢甚至更高級(jí)抗生素，必要時(shí)要兩聯(lián)甚至多聯(lián)使用，必須要足量足療程，其他就是配合止咳化痰為主，可配合霧化稀釋痰液，促進(jìn)排痰。
中醫(yī)：輕一點(diǎn)的肺炎用中藥治療完全沒(méi)問(wèn)題，重癥肺炎必須要結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療甚至監(jiān)護(hù)治療，謹(jǐn)防為了單純吃中藥而耽誤病情。細(xì)菌性肺炎我一般喜歡用麻杏石甘湯加減，石膏一定要大量，起到抗炎作用，單側(cè)的肺炎常常合用小柴胡湯（因?yàn)樯訇?yáng)在側(cè)）。此外，很多小孩往往是支原體肺炎引起的咳嗽，這種咳嗽一般屬于濕咳，我喜歡用柴苓湯（小柴胡湯合五苓散），至于好不好用，你盡管試試！
四、特異性咳嗽
原因：
特異性咳嗽其實(shí)就是指咳嗽變異型哮喘或者過(guò)敏性哮喘。先說(shuō)咳嗽變異型哮喘，很多小孩反反復(fù)復(fù)咳嗽不愈，一連咳了幾個(gè)月，還伴有喘息，那家長(zhǎng)就要警惕了，很可能已經(jīng)演變成咳嗽變異型哮喘。再說(shuō)哮喘吧，一般都是有明確的過(guò)敏體質(zhì)，接觸過(guò)敏原之后就發(fā)作咳嗽、氣緊，嚴(yán)重的喉中哮鳴如水雞聲（就像喉嚨里有個(gè)水雞在叫，“hi...hi...hi...”作響，自己腦補(bǔ)一下）。
分析：
這兩者要想確診，首先你要做一個(gè)肺通氣檢查+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（癥狀+體征+輔助檢查），那你就基本逃不掉了，但是不要擔(dān)心，只要你規(guī)范治療，還是可以治愈的。
治療：
西醫(yī)：這二者的治療方案是一樣的，都按哮喘的路徑來(lái)治，首先要抗炎平喘（激素吸入治療），再加抗白三烯（孟魯司特鈉），再配點(diǎn)止咳、化痰等，待病情穩(wěn)定后，可逐漸停用口服藥，繼續(xù)維持激素吸入治療，待病情穩(wěn)定后，可逐漸減量直至停藥。
霧化吸入
中醫(yī)：對(duì)于哮喘，中醫(yī)一般分寒哮、熱哮，按急性期和緩解期分期治療。急性期寒哮用射干麻黃湯，熱哮用厚樸麻黃湯。緩解期我一般用陽(yáng)和湯治療，病久及腎。（太少兩感）
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