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73歲，女性，無(wú)明顯誘因突發(fā)胸前區(qū)疼痛伴呼吸困難1日余，疼痛逐漸加重?zé)o法緩解，遂入院治療。

后于病房外走動(dòng)時(shí)突然暈厥，“福爾摩斯醫(yī)生”第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，無(wú)法觸及患者大動(dòng)脈搏動(dòng)，除顫儀上可見(jiàn)竇性心律。施行CPR及腎上腺素?fù)尵群?，大?dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，頸靜脈怒張、雙下肢水腫，P₂>A₂ ，肺部聽(tīng)診未聞及干濕啰音。此時(shí)，患者呼吸24次/分、心率60次/分、血氧82%，提高氧氣流量至4 L/min后，血氧升至90%以上，血壓依然無(wú)法測(cè)得。既往冠心病，冠脈搭橋術(shù)后病史。床旁心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁及V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）。急行床邊超聲心動(dòng)圖檢查，提示：右心室擴(kuò)大（51 mm×47 mm），伴有室間隔左偏。心肌酶TnI 7.807 ng/ml，NT-proBNP 1727 pg/ml；D-dimer 678 ug/L。

“福爾摩斯醫(yī)生”迅速考慮患者為急性肺栓塞，建議立即行肺動(dòng)脈造影，證實(shí)雙肺存在肺動(dòng)脈栓塞（圖2）。

圖1：床旁心電圖

圖2：肺動(dòng)脈造影

那么，究竟“福爾摩斯醫(yī)生”是如何快速判斷患者為急性肺栓塞呢？答案是，心電圖V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

綜合患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查：胸前區(qū)疼痛伴呼吸困難，入院后突發(fā)暈厥和低氧血癥，體征出現(xiàn)體循環(huán)淤血及P₂>A₂，超聲心動(dòng)圖、升高的心肌酶和NT-proBNP提示右心室心肌損傷和右心室功能不全，床旁心電圖可見(jiàn)V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因此考慮急性肺栓塞，最終也通過(guò)肺動(dòng)脈造影確診。

美國(guó)學(xué)者Omar HR教授在2015年指出：急性肺栓塞表現(xiàn)為V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的案例僅有5.4%，目前沒(méi)有確切的證據(jù)解釋造成ST段抬高的機(jī)制，但是有以下2種學(xué)說(shuō)：

1.V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是因?yàn)榧毙苑嗡ㄈl(fā)展為右心室透壁缺血

這種學(xué)說(shuō)是Vranckx在1998年提出，正常時(shí)右心室前壁面對(duì)的是V₁導(dǎo)聯(lián)，但是當(dāng)右心室后負(fù)荷增加使右心室代償擴(kuò)大時(shí)，反而是V₂導(dǎo)聯(lián)（甚至是V₃導(dǎo)聯(lián)）面向右心室前壁（圖3）。當(dāng)右心室后負(fù)荷急劇增加，而右心室增厚不足以克服后負(fù)荷時(shí)，伴隨著右心室肥厚，右心室泵衰竭。急劇增加的右心室后負(fù)荷，使右心室需氧量增加、肺灌注血量減少（右心室容量增加），進(jìn)而造成室間隔偏向左心室，壓縮并減少左心室的前負(fù)荷，使得左心室的心輸出量減少，致使供應(yīng)冠脈的灌注血量也減少。最終造成嚴(yán)重的右心室透壁缺血，在心電圖上表現(xiàn)為V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

圖3：A 正常時(shí)右心室前壁面對(duì)的是V₁導(dǎo)聯(lián)；B 右心室代償擴(kuò)大時(shí)V₂導(dǎo)聯(lián)面向右心室前壁

2.ST段抬高來(lái)自于冠脈栓塞

這種學(xué)說(shuō)是1999年Uchida報(bào)道的，該報(bào)道中的病例是因?yàn)榉闯５墓诿}栓子通過(guò)了房間隔缺損進(jìn)入右心房、右心室，最后到達(dá)肺動(dòng)脈造成肺栓塞。因此，冠脈中的栓子除造成ST段抬高心肌梗死還可以引發(fā)急性肺栓塞。但是，支持此學(xué)說(shuō)的例數(shù)極少，臨床上暫不考慮。

心電圖中出現(xiàn)V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，除可能為肺栓塞外，也需要與以下疾病相鑒別。

1.ACS（急性前壁心肌梗死和孤立性右室心肌缺血）

急性肺栓塞引起的V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最主要就是與以左前降支（LAD）為罪犯血管造成的前壁心肌梗死心電圖鑒別，LAD造成的前壁心肌梗死，心電圖還可見(jiàn)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖4）。

圖4

二者在胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高上最大的差別：①急性肺栓塞：造成右心室透壁缺血壞死向量朝向右心室前壁，胸導(dǎo)聯(lián)ST段最大的投影量往往是在V₁及V₂導(dǎo)聯(lián)（圖5A，紅色箭頭大于藍(lán)色箭頭），尤其V₁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>5mm；②LAD造成前壁心肌梗死：胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的原因是缺血向量指向前方（朝向心尖）（圖5B），故胸導(dǎo)聯(lián)ST段最大的投影量往往是在V₃～V₆導(dǎo)聯(lián)之間（圖5B藍(lán)箭頭），ST段與V₁夾角接近90°（圖5B紅箭頭），因此投影在V₁導(dǎo)聯(lián)上很少或沒(méi)有，心電圖表現(xiàn)其ST段輕微或不抬高。

圖5

2.孤立性右室心肌缺血

右室心肌缺血的心電圖（圖6）表現(xiàn)與肺栓塞相似，均有V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這是因?yàn)橛沂倚募∪毖淙毖蛄客嗡ㄈ粯映騐₁～V₂導(dǎo)聯(lián)（圖5A），V₆導(dǎo)聯(lián)ST段可以呈現(xiàn)等電位或壓低。

圖6

從ST段的形態(tài)上看，右室心肌缺血抬高的ST段可以呈現(xiàn)穹窿樣或凸向上。因二者抬高的機(jī)制幾乎相同，故僅從心電圖難以鑒別。因此，二者鑒別有賴于查體：①肺栓塞：急性期時(shí)（右心室泵尚未衰竭前）查體，有肺動(dòng)脈高壓（P₂>A₂）及頸靜脈怒張；②急性右室缺血：不具備這些體征。

但是，當(dāng)肺栓塞造成右心室衰竭時(shí)，與右室心肌缺血造成右心室衰竭一樣，均會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

3.心肌炎

心肌炎患者大多在病毒感染1～3周后出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克。心電圖少數(shù)可表現(xiàn)，V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高和病理性Q波等類似急性心肌梗死的改變（圖7）。

圖7

表現(xiàn)為V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高的心肌炎與肺栓塞的鑒別要點(diǎn)：①體征：心肌炎無(wú)體循環(huán)淤血及肺動(dòng)脈高壓；②心電圖：心肌炎下壁未受累（下壁ST段不抬高）；③超聲心動(dòng)圖：心肌炎未見(jiàn)右室負(fù)荷增大及室間隔未偏向左側(cè)；④實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌炎心肌酶升高，但肺動(dòng)脈造影及冠脈造影皆未見(jiàn)血管閉塞。心肌炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜心肌組織活檢，無(wú)創(chuàng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是心臟磁共振檢查。

以上四種疾病的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1：

表1

當(dāng)心電圖表現(xiàn)為V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥或咯血等癥狀，呼吸頻率增快、心率加快、血壓下降、發(fā)紺等體征，以及右心負(fù)荷增加造成右心功能不全的表現(xiàn)時(shí)，即使心電圖無(wú)典型的S_IQ_IIIT_III，也要迅速聯(lián)想到急性肺栓塞的診斷，及時(shí)挽救患者生命。