隨著多排螺旋 CT 技術(shù)的進(jìn)步以及人們健康意識(shí)的提高，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高，甚至直徑 <5 mm 的結(jié)節(jié)也可以被篩出。那么，CT 發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？
根據(jù) 2011 年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查研究報(bào)道，CT 檢出的肺結(jié)節(jié) 96.4% 為良性，僅極少數(shù)為惡性。即便如此，對(duì)于剛檢查出有肺結(jié)節(jié)的人群來(lái)講還是一頭霧水，甚至百般焦慮。如何區(qū)分檢查出來(lái)的肺結(jié)節(jié)到底是良性還是惡性以及如何隨訪(fǎng)管理肺結(jié)節(jié)呢？筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，深度總結(jié)，給您答案！
肺結(jié)節(jié)的惡性影像學(xué)征象分葉征是指結(jié)節(jié)邊緣不光整的分葉狀輪廓，主要由于結(jié)節(jié)局部生長(zhǎng)的速度不一致、周?chē)M織的阻擋或限制等因素造成。分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和弦長(zhǎng)之比來(lái)衡量：比值 ≥ 0.4 為深分葉，比值 ≤ 0.2 為淺分葉，比值介于 0.2-0.4 之間為中分葉。一般來(lái)講，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為深分葉征。
毛刺征是指肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣向周?chē)螌?shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜相粘連的、放射狀無(wú)分支的、數(shù)條長(zhǎng)短不一、遠(yuǎn)近端粗細(xì)差異不大的線(xiàn)條狀影，典型者也稱(chēng)放射冠。毛刺征一般由病灶周?chē)男∪~間隔水腫，病灶外圍的小血管、小淋巴管、小氣管周?chē)邪┬曰蜓仔越?rùn)以及阻塞后擴(kuò)張等因素引起。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為短毛刺，而炎性結(jié)節(jié)或結(jié)核球則為長(zhǎng)毛刺。空泡征指結(jié)節(jié)內(nèi)直徑 <5 mm 的氣體密度影或低密度影，可單個(gè)或多個(gè)，且相鄰 2 個(gè)以上層面不能見(jiàn)到低密度點(diǎn)狀影。- 沿肺泡壁生長(zhǎng)的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔；
有研究顯示：空泡征在肺癌和良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)率分別為 28.7% 和 8.2%，因此空泡征對(duì)鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性有著重要的價(jià)值?？张菡靼l(fā)生率肺泡癌 > 腺癌 > 鱗癌。血管集束征指肺癌常有多條血管營(yíng)養(yǎng)，多條血管向肺癌聚集。CT 表現(xiàn)為一支或數(shù)支非小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶。血管集束征的形成機(jī)制是由于惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤生成因子誘發(fā)腫瘤形成新生血管，尤其是血供豐富的惡性腫瘤，由于其生長(zhǎng)活躍，常致使腫瘤供血的血管代償性增粗。血管集束征是惡性肺結(jié)節(jié)特征性表現(xiàn)之一。胸膜凹陷征（又稱(chēng)：胸膜牽拉征）的 CT 表現(xiàn)為臟層胸膜內(nèi)陷皺縮，似喇叭樣凹向肺內(nèi)的病變，多由結(jié)節(jié)或腫塊侵犯臟層胸膜引起。以前根據(jù)其征象稱(chēng)為「兔耳征」、「尾征」、「胸膜尾征」、「V」字征、Fleischner’s 線(xiàn)等，后來(lái)將肺周?chē)≡钹徑啬さ母淖兘y(tǒng)稱(chēng)為胸膜凹陷征。不同病理類(lèi)型肺癌胸膜凹陷征出現(xiàn)率：肺泡癌 > 腺癌 > 鱗癌 > 未分化癌。支氣管截?cái)嗾魇侵钢夤鼙谝虬┠[的侵蝕、破壞和占位，使支氣管呈杯口狀平直或漏斗狀突然截?cái)啵?X 線(xiàn)片上顯示阻塞遠(yuǎn)端肺紋理的突然缺失。支氣管截?cái)嗾魇欠伟┑?CT 征象之一。但也可見(jiàn)于創(chuàng)傷性氣管及主支氣管損傷、支氣管閉鎖、肺隔離癥、支氣管囊腫、支氣管異物、支氣管腺瘤等病理改變。純磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周?chē)螌?shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見(jiàn)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)（或稱(chēng)混合性結(jié)節(jié)）是指其內(nèi)既包含純磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻。有研究顯示：含磨玻璃樣成分的結(jié)節(jié)更可能是惡性病變，并且不同磨玻璃成分比例患者的預(yù)后亦不相同。肺結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)過(guò)程中如何鑒別良惡性？- 隨訪(fǎng)中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：
- 短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無(wú)分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；
- 實(shí)性結(jié)節(jié)病灶 2 年以上仍然穩(wěn)定。
隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)節(jié)消失，考慮炎性結(jié)節(jié)- 肺結(jié)節(jié)在隨訪(fǎng)中有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：
- 直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；
- 病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；
- 病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；
- 血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；
隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)節(jié)增大，實(shí)性成分增多，考慮惡性結(jié)節(jié)
肺結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)管理策略實(shí)性結(jié)節(jié)的影像學(xué)隨訪(fǎng)策略磨玻璃和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的影像學(xué)隨訪(fǎng)策略非孤立性多發(fā)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)隨訪(fǎng)策略文中影像圖片來(lái)源于 Fleischner 指南及網(wǎng)絡(luò)1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology. 2017, 284(1): 228-243.2. Revel MP, Merlin A, Peyrard S et al. Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules[J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187: 135-142.3. Ohno Y, Koyama H, Matsumoto K et al. Differentiation of malignant and benign pulmonary nodules with quantitative first-pass 320-detector row perfusion CT versus FDG PET/CT[J]. Radiology, 2011, 258: 599-609.4. Crisci R, Divisi D. Clinical management of solitary pulmonary micronodule: a pilot study[J]. Arch Bronconeumol, 2013, 49: 94-98.5. Huang TW, Lin KH, Huang HK et al. The role of the ground-glass opacity ratio in resected lung adenocarcinoma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2018, 54: 229-234.6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專(zhuān)家組 肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018 年版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018, 41(10): 763-771.7. 劉春全, 崔永. 肺結(jié)節(jié)評(píng)估四大指南比較分析 [J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2017, 20(7): 490-498.
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