最近由中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)編寫的《胃癌診治難點(diǎn)中國專家共識(shí)》（2020版）出爐，由于內(nèi)容比較多，我選擇了和臨床診療最相關(guān)的20個(gè)問題，具體如下：
1.EUS和18 F標(biāo)記氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（18 F-FDG PET-CT）是否應(yīng)該常規(guī)用于胃癌分期檢查？
CT 為目前胃癌臨床分期的常規(guī)檢查手段，18 F-FDG PET-CT與EUS檢查在臨床上屬于補(bǔ)充性診斷。18 F-FDG PET-CT對(duì)于T分期的準(zhǔn)確性不及增強(qiáng)CT及EUS，特別是針對(duì)早期胃癌及未分化癌（低分化腺癌及印戒細(xì)胞癌）檢出率低。
18 F-FDG PET-CT對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的檢出優(yōu)勢(shì)并不明顯，但糖代謝信息對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷特異度較高，尤其是在腸型及分化較好的胃癌病人中。 18 F-FDG PET-CT可檢測(cè)出83.5%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中47.3% 不能被CT檢出。通常認(rèn)為，除腹膜轉(zhuǎn)移之外， 18 F-FDG PET-CT 對(duì)胃癌術(shù)后其他部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的特異性均較高。18 F-FDG PET-CT是通過腫瘤代謝變化來判斷放化療是否有效，因而能區(qū)別腫瘤細(xì)胞退縮后的纖維化間質(zhì)與殘余腫瘤，指導(dǎo)下一步治療方案。然而，在化療前進(jìn)行18 F-FDG PET-CT的最佳時(shí)間存在爭(zhēng)議，分析FDG攝取值標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV值）變化的方法依然沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，這些問題有待進(jìn)一步研究分析。
推薦意見1：對(duì)于早期胃癌，須評(píng)估內(nèi)鏡下切除可能性時(shí)，推薦使用EUS進(jìn)行基線分期。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：對(duì)于除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的LAGC病人，不常規(guī)推薦EUS進(jìn)行基線分期。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見3：對(duì)于初治的LAGC懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者推薦使用18 F-FDG PET-CT進(jìn)行基線分期。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見 4：行胃癌根治術(shù)后病人不常規(guī)推薦18 F-FDG PET-CT進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，但對(duì)于病理學(xué)分期晚、可疑復(fù)發(fā)但經(jīng)增強(qiáng) CT 未見明確提示者，可考慮行18 F-FDGPET-CT。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見5：對(duì)于新輔助治療病人，不常規(guī)推薦EUS分期評(píng)估療效。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見6：早期胃癌、特殊病理學(xué)類型如印戒細(xì)胞癌或彌漫型胃癌、特殊轉(zhuǎn)移模式如腹膜轉(zhuǎn)移等對(duì)氟脫氧葡萄糖（FDG）的攝取率低，檢出率低，不常規(guī)推薦18 F-FDGPET-CT。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見7：對(duì)有條件的單位，推薦對(duì)進(jìn)展期胃癌病人化療前和化療早期應(yīng)用18 F-FDG PET-CT進(jìn)行評(píng)估療效。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
2.胃腺癌或食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomas of the esophagogastric junction，AEG）病人常規(guī)檢測(cè)的分子標(biāo)記物及其價(jià)值
推薦意見1：對(duì)于胃腺癌或AEG病人，胃癌標(biāo)本常規(guī)行HER2檢測(cè)（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。胃癌標(biāo)本常規(guī)行PD-L1、MSI、EBV及TMB檢測(cè)
（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：100%。
推薦意見2：不常規(guī)推薦針對(duì)胃癌病人樣本通過高通量測(cè)序手段進(jìn)行基因檢測(cè)。僅在特殊情況下考慮，如特殊病理學(xué)類型、特殊臨床生物學(xué)行為、治療手段有限、遺傳性胃癌篩查等。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
3.胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后隨訪及其時(shí)限
隨訪中如發(fā)現(xiàn)下述異常應(yīng)及時(shí)干預(yù)。如果以癌胚抗原（CEA）、CA19-9為代表的腫瘤標(biāo)記物持續(xù)進(jìn)行性升高，特別是伴有臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)開展包括腹盆增強(qiáng)CT及胃鏡在內(nèi)的全面篩查；如未見特殊提示，可酌情選擇全身
18 F-FDG PET-CT、MRI、骨掃描、胸腹水細(xì)胞學(xué)檢查甚至腹腔鏡探查；如果術(shù)后持續(xù)貧血而無消化道失血表現(xiàn)，應(yīng)篩查血清鐵、維生素B12、葉酸等微量元素；如果術(shù)后持續(xù)營養(yǎng)不良，排除腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展所致，可開展人體成分分析以便了解機(jī)體構(gòu)成、指導(dǎo)口服營養(yǎng)補(bǔ)充及功能鍛煉。
推薦意見1：胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后應(yīng)定期規(guī)律隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：胃癌根治性切除術(shù)（含內(nèi)鏡切除）后癥狀惡化和出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)隨時(shí)隨訪，根據(jù)情況選擇相應(yīng)檢查。
證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見3：胃癌行內(nèi)鏡治愈性切除術(shù)后建議隨訪頻率為術(shù)后前1～2年每3～6個(gè)月1次，之后每6～12個(gè)月1次至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3～6個(gè)月1次的臨床病史、體格檢查、CEA和CA19-9檢測(cè)、HP檢測(cè)、ECOG PS評(píng)分、體重監(jiān)測(cè)和每年1次的胸腹盆CT或超聲檢查，胃鏡檢查第1年每6個(gè)月1次，之后每1～3年1次（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）；5年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強(qiáng)CT、胃鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同
率：96%。
推薦意見4：進(jìn)展期胃癌根治切除術(shù)后建議隨訪頻率：術(shù)后前2年每3個(gè)月1次，之后每6個(gè)月1次，至術(shù)后5年；隨訪內(nèi)容包括每3個(gè)月1次的臨床病史、體格檢查、血CEA和CA19-9檢測(cè)、ECOG PS評(píng)分、體重監(jiān)測(cè)和每6個(gè)月1次的胸腹盆CT或超聲（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)）；5年后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括胸腹盆增強(qiáng)CT、胃鏡（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：96%。
4.直接接受胃癌根治術(shù)后病人如何選擇輔助化療方案，Ⅰ期胃癌術(shù)后是否需要行輔助化療?
對(duì)于D2根治術(shù)后pT3-4Nx/ pTxN+的胃癌病人，術(shù)后輔助化療是減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效手段。
目前病理學(xué)分期為Ⅱ期的病人推薦方案為S-1單藥，而XELOX/順鉑，奧沙利鉑+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（5-FU/CF）或奧沙利鉑+S-1也為可以選擇的方案。
對(duì)于術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅲ期的病人，XELOX、S-1聯(lián)合多西他賽或S-1聯(lián)合奧沙利鉑均為術(shù)后輔助化療可選擇的方案。
需要指出的是，目前國內(nèi)外的指南或共識(shí)所采用的病理學(xué)分期是第8版AJCC分期，但是下述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中所援引的臨床試驗(yàn)則多為第6版或第7版AJCC病理學(xué)分期。
推薦意見1：接受D2淋巴結(jié)清掃并實(shí)現(xiàn)R0切除的胃癌病人，主要根據(jù)分期決定輔助治療方案。
證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：Ⅱ期胃癌術(shù)后原則上首先考慮S-1單藥術(shù)后1年（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）；也可考慮XELOX方案（卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑）術(shù)后8周期（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。專家組贊同率：100%。
推薦意見3：Ⅲ期胃癌術(shù)后原則上首先考慮XELOX方案（證據(jù)等級(jí)：高，推薦級(jí)別：強(qiáng)）；或SOX方案（S-1聯(lián)合奧沙利鉑）術(shù)后8周期（證據(jù)等級(jí)：高，推薦級(jí)別：強(qiáng)）；或S-1聯(lián)合多西他賽（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）；不能耐受上述方案者可考慮其他雙藥治療方案如卡培他濱聯(lián)合順鉑
或FOLFOX方案等（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱）。如高齡、體弱、合并多種基礎(chǔ)疾病可考慮S-1單藥術(shù)后1年（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。專家組贊同率：100%。
推薦意見4：ⅣA期胃癌術(shù)后病人推薦參加臨床研究，或遵循Ⅲ期胃癌術(shù)后輔助治療方案。
證據(jù)等級(jí)：低，推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見5：Ⅰ期胃癌病人手術(shù)后不推薦輔助化療，可考慮參加臨床研究。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
5.胃癌新輔助治療的適應(yīng)人群、治療模式及臨床療效評(píng)價(jià)
推薦意見1：胃癌療效評(píng)價(jià)遵從實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：新輔助治療的適應(yīng)人群為臨床分期T3及以上或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見3：新輔助化療較單純根治手術(shù)可改善LAGC病人生存，推薦方案如三藥方案FLOT方案（多西紫杉醇+奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶）（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱），
DOS方案（多西紫杉醇+奧沙利鉑+S-1）（證據(jù)等級(jí)：中；推
薦級(jí)別：弱）；或兩藥方案如SOX方案（證據(jù)等級(jí)：高；推薦
級(jí)別：強(qiáng)）。專家組贊同率：100%。
推薦意見 4：AEG 可能采用同步放化療模式，須經(jīng)MDT討論后謹(jǐn)慎應(yīng)用。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見5：HER2陽性病人采用含有曲妥珠單抗的新輔助化療僅開展小樣本Ⅱ期研究，不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用，可經(jīng)MDT討論后謹(jǐn)慎應(yīng)用。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
6.對(duì)于新輔助治療后腫瘤退縮或降期者，如何決定根治手術(shù)的切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍?
推薦意見：新輔助治療后腫瘤退縮或降期者，應(yīng)按照基線切除；對(duì)于食管胃結(jié)合部腫瘤，可根據(jù)退縮后腫瘤確定近切緣行原發(fā)灶切除，建議必要時(shí)對(duì)近切緣進(jìn)行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查以保證R0切除，推薦行常規(guī)的D2淋巴結(jié)清掃。
證據(jù)級(jí)別：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：96%
7.胃癌新輔助治療療效欠佳但仍未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且可切除病人可否考慮手術(shù)，如何選擇后續(xù)治療?
LAGC可能不具備短徑＞1.5 cm的淋巴結(jié)，僅有非靶病灶，精準(zhǔn)判效十分困難。對(duì)于新輔助治療后臨床判斷為療效欠佳但未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可能表現(xiàn)為胃原發(fā)病灶和（或）區(qū)域淋巴結(jié)明顯增大或略有增大，按照RECIST判效
分別為進(jìn)展或穩(wěn)定，判效穩(wěn)定者能否從新輔助治療中獲益，須結(jié)合臨床癥狀及腫瘤標(biāo)記物變化等謹(jǐn)慎判斷，亦可借助術(shù)后病理描述的腫瘤退縮分級(jí)協(xié)助判斷。
新輔助化療療效欠佳病人后續(xù)無論是手術(shù)、放療還是藥物選擇都非常困難。即便實(shí)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清掃的R0切除，預(yù)后也差于相同分期的新輔助化療有效病人，甚至未接受新輔助化療病人；局部放療是手術(shù)的重要替代治療手段，但面臨短期內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；原發(fā)耐藥者二線化療有效率低，因此分子標(biāo)記物指導(dǎo)的個(gè)體化藥物選擇迫在眉睫。同時(shí)，治療無效病人往往因原發(fā)灶增大及化療不良反應(yīng)而影響進(jìn)食及營養(yǎng)狀況，常發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，應(yīng)選擇行內(nèi)鏡下置入腸內(nèi)營養(yǎng)管或支架，保證全身狀況。
推薦意見1：身體狀況可耐受手術(shù)，且可實(shí)現(xiàn)R0切除者，應(yīng)選擇胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。術(shù)后在MDT指導(dǎo)下決定治療方案。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見2：上述病人如選擇非手術(shù)治療，可在MDT指導(dǎo)下接受放療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱），和（或）二線藥物治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：96%。
推薦意見3：身體狀況可耐受手術(shù)，但僅能達(dá)到R1或R2切除者，除非須解決出血等并發(fā)癥，不建議手術(shù)切除，可在MDT指導(dǎo)下考慮放化療。如必須行R1或R2切除手術(shù)，可在MDT指導(dǎo)下考慮術(shù)中及術(shù)后治療方案，術(shù)中可能考慮腹腔灌注化療或術(shù)中放療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：96%
推薦意見4：如疾病進(jìn)展后一般狀況欠佳不能耐受手術(shù)，往往提示生物學(xué)行為較差、預(yù)后不佳，可積極進(jìn)行對(duì)癥支持治療，待一般狀況改善后，在MDT指導(dǎo)下選擇手術(shù)、放療、二線藥物治療或新藥臨床研究。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
8.胃癌新輔助治療獲得臨床完全緩解（cCR）/病理完全緩解（pCR）病人，如何選擇后續(xù)治療?
全緩解指對(duì)治療的應(yīng)答表現(xiàn)為可見病灶完全消失。根據(jù)RECIST 1.1中的定義，cCR指所有靶病灶及非靶病灶均消失，全部病理淋巴結(jié)短徑減少至＜10 mm，基線時(shí)異常的腫瘤標(biāo)記物完全恢復(fù)到正常水平，未出現(xiàn)新發(fā)病灶，且4周后療效確認(rèn)仍可維持。推薦對(duì)難以判斷的局部病灶通過內(nèi)鏡或穿刺進(jìn)行活組織檢查，必要時(shí)進(jìn)行18 F-DG PET-CT觀察局部病灶是否存在異常高代謝，以確認(rèn)是否cCR。
pCR定義為LAGC病人經(jīng)新輔助治療并接受胃癌根治術(shù)后，如大體觀察未見明確腫瘤殘留，應(yīng)在原腫瘤區(qū)域廣泛取材，鏡下仍未見腫瘤細(xì)胞殘留。由于難以針對(duì)新輔助化療或化放療后完全緩解人群設(shè)計(jì)前瞻性研究，目前對(duì)此類病人的治療選擇僅基于前瞻性研究的回顧性分析以及專家共識(shí)。
推薦意見1：cCR及pCR病人仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，除非不能耐受，術(shù)后推薦繼續(xù)行輔助化療，采取術(shù)前有效的新輔助化療方案，但可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整劑量。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見2：獲得cCR的LAGC病人，除非病人不能耐受或不依從，仍應(yīng)推薦其接受根治性手術(shù)，仍根據(jù)基線臨床分期、腫瘤侵犯程度及病灶范圍決定手術(shù)方式。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
9.胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)送檢推薦數(shù)目及新輔助治療對(duì)其影響？
推薦意見：對(duì)于術(shù)前診斷為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌病人，胃癌根治術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于16枚；而對(duì)于術(shù)前診斷為進(jìn)展期胃癌病人，胃癌根治術(shù)后送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于30枚。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：96%
10.食管胃結(jié)合部癌不同分型或分期方式的可操作性
食管胃結(jié)合部這一概念在不同學(xué)科中存在不同標(biāo)準(zhǔn)。解剖學(xué)認(rèn)為食管胃結(jié)合部是食管與胃的結(jié)合部位，位于His角水平；生理學(xué)認(rèn)為食管胃結(jié)合部應(yīng)是通過食管壓力測(cè)定后確定的下端食管括約肌最遠(yuǎn)端；病理學(xué)認(rèn)為食管胃結(jié)合部的位置應(yīng)是食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮交界處。
AEG的定義參照2000年WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）無論腫瘤主體位于何處，穿過食管胃結(jié)合部的腺癌即可稱為AEG。（2）腫瘤完全位于食管胃結(jié)合部上方的腺癌應(yīng)看作食管腺癌。（3）腫瘤完全位于食管胃結(jié)合部下方應(yīng)被視為來源于胃。
目前對(duì)AEG的分型方法主要包括Siewert分型，日本Nishi分型及第8版AJCC分期，不同分型方法各有利弊。Siewert 分型由德國學(xué)者提出，分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。新頒布的第8版AJCC/UICC分期對(duì)AEG的分類做出調(diào)整，對(duì)腫瘤侵犯食管胃結(jié)合部且中心位于食管胃結(jié)合部下方2 cm內(nèi)的腫瘤按照食管癌進(jìn)行分期；對(duì)腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部下方2 cm以內(nèi)但未侵犯食管胃結(jié)合部，或腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部下方2 cm以外的腫瘤，遵循胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)。Nishi分型由日本學(xué)者提出，腫瘤長徑≤4 cm且腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上下方2 cm的區(qū)域內(nèi)，根據(jù)腫瘤中心與食管胃結(jié)合部的位置關(guān)系來進(jìn)行分型，包括E、EG、E=G、GE、G，共5型，該分型不足在于界定范圍較小，且沒有考慮組織學(xué)類型。
推薦意見1：對(duì)于食管胃結(jié)合部的判斷可采用第15版日本《胃癌處理規(guī)約》標(biāo)準(zhǔn)，包括內(nèi)鏡、影像與病理學(xué)檢查3個(gè)方面：內(nèi)鏡下確認(rèn)觀察到食管下端柵狀血管下緣或胃大彎縱行皺襞的近側(cè)端；上消化道造影確定為食管下段最狹窄的部位或胃大彎縱行皺襞的近側(cè)端；病理學(xué)檢查以手術(shù)切除標(biāo)本大體檢查時(shí)食管下端口徑出現(xiàn)變化的位置為準(zhǔn)。這3種判斷標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)鏡檢查結(jié)果作為優(yōu)先考慮。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見2：對(duì)于AEG的分期目前仍推薦采用第8版AJCC/UICC分期系統(tǒng)，Siewert分型可用于臨床診療的推薦分型，由于日本Nishi分型的應(yīng)用有一定的局限性，故不做常規(guī)推薦。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
11.Ⅳ期胃癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的人群選擇，手術(shù)指征、切除范圍及術(shù)后治療
難以實(shí)行根治性切除的晚期胃癌病人，通過有效系統(tǒng)治療后，在療效取得最佳緩解時(shí)爭(zhēng)取實(shí)施R0手術(shù)，以達(dá)到延長病人生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量的目的，故將此種治療模式稱為轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化治療成功后進(jìn)行的手術(shù)可以稱輔助性手術(shù)或轉(zhuǎn)化性手術(shù)。經(jīng)過高度選擇后，部分單一器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胃癌病人有望通過轉(zhuǎn)化治療而獲得手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，并能明顯改善預(yù)后。
推薦意見1：Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療的合適人群為單純腹水細(xì)胞學(xué)陽性者、局限性腹膜轉(zhuǎn)移或僅有單一轉(zhuǎn)移器官者（如肝轉(zhuǎn)移、No.16a1/b2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或卵巢轉(zhuǎn)移）。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
注：Ⅳ期胃癌行轉(zhuǎn)化治療的合適人群中，局限性腹膜轉(zhuǎn)移分級(jí)參照第15版日本《胃癌處理規(guī)約》。P1a為胃大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜、脾臟局限性腹膜轉(zhuǎn)移；P1b為上腹部的腹膜（臍以上部位壁層腹膜和橫結(jié)腸以上部位臟層腹膜）轉(zhuǎn)移。
推薦意見2：轉(zhuǎn)化治療方案推薦鉑類、氟尿嘧啶類或紫杉類三藥或兩藥聯(lián)合，轉(zhuǎn)化成功并R0切除術(shù)后，術(shù)后輔助治療推薦原方案，同時(shí)需結(jié)合病人的體能狀況及病理緩解情況等個(gè)體化選擇。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見3：對(duì)于接受“全身化療聯(lián)合腹腔化療”治療方案有效的腹膜轉(zhuǎn)移胃癌病人，若腹腔灌洗液脫落細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，或局限性腹膜轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取R0切除，以延長病人生存期。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：93%
推薦意見4：系統(tǒng)治療有效且預(yù)計(jì)短期內(nèi)無進(jìn)展者，可考慮胃原發(fā)灶與PAND；亦可考慮原發(fā)灶切除術(shù)后進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療聯(lián)合化療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
12.單純腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)陽性（CY1）胃癌的治療原則
腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷腹腔內(nèi)FCC的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然敏感度不高，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無法識(shí)別的微轉(zhuǎn)移。未發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌病例中，單純FCC陽性［CY1/ （無腹膜轉(zhuǎn)移）P0］發(fā)生率可接近10%，且預(yù)后極差，5年總存活率僅為7.8%，mOS約12個(gè)月。因此，對(duì)于有潛在腹膜種植的胃癌病人應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡探查或腹腔穿刺，送檢腹腔灌洗液查找FCC。但事實(shí)上，我國各中心對(duì)單純CY1/P0而無其他不可治愈因素的胃癌病例直接手術(shù)者不在少數(shù)。根據(jù)發(fā)現(xiàn)CY1的時(shí)機(jī)，可采取不同的綜合治療模式，包括術(shù)前轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔內(nèi)治療以及術(shù)后輔助治療。
推薦意見1：推薦對(duì)于潛在腹膜種植轉(zhuǎn)移的胃癌病人應(yīng)常規(guī)行腹腔鏡探查或腹腔穿刺，送檢腹腔灌洗液查找FCC。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：96%
推薦意見2：可切除胃癌病例如果術(shù)前明確診斷單純CY1，應(yīng)行術(shù)前轉(zhuǎn)化治療，爭(zhēng)取FCC轉(zhuǎn)陰后手術(shù)。術(shù)前選擇全身化療或聯(lián)合腹腔化療，推薦方案如口服S-1聯(lián)合紫杉醇（腹腔灌注聯(lián)合靜脈注射）。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見3：如病人經(jīng)術(shù)前轉(zhuǎn)化治療成功后接受原發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)后原則上延續(xù)術(shù)前治療方案（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)），或根據(jù)耐受性選擇S-1單藥口服
（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。專家組贊同率：100%。
推薦意見4：?jiǎn)渭僀Y1胃癌直接進(jìn)行原發(fā)灶根治切除術(shù)后，推薦術(shù)后化療，首先考慮聯(lián)合治療如S-1聯(lián)合多西他賽或者奧沙利鉑等兩藥方案（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦級(jí)別：強(qiáng)），或口服S-1（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：100%。
推薦意見5：轉(zhuǎn)化后手術(shù)的適應(yīng)證暫無共識(shí)，但應(yīng)包括：（1）腹腔內(nèi)FCC轉(zhuǎn)陰（CY0）。（2）原發(fā)腫瘤可根治性切除。（3）無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）病人可耐受手術(shù)。
證據(jù)等級(jí)：極低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：93%
推薦意見6：如術(shù)前未能排除FCC而直接實(shí)施手術(shù)，于術(shù)中確診CY1/P0，建議仍可考慮關(guān)腹或退鏡行術(shù)前轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)適應(yīng)證同推薦意見5?；蛟l(fā)灶根治性切除聯(lián)合術(shù)中腹腔內(nèi)治療，包括腹腔內(nèi)常溫灌注化療（IIPC），溫?zé)峁嘧⒒煟℉IPEC）以及大量生理鹽水灌洗（EIPL）等，較單純手術(shù)生存獲益。
證據(jù)等級(jí)：極低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：93%
12.胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移者，行腹腔治療還是全身化療
腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌病人死亡的首要原因之一。近20%的胃癌病人在術(shù)前或術(shù)中診斷有腹膜轉(zhuǎn)移，>50%的T3、T4期病人在根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移程度越高，生存期越短。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌全身性疾病的局部表現(xiàn)，因此，全身系統(tǒng)治療是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，一線主流治療方案為鉑類或紫杉類藥物聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物組成雙藥方案，根據(jù)HER2表達(dá)狀態(tài)聯(lián)合曲妥珠單抗。
腹膜播散種植是導(dǎo)致癌性腹水形成的重要原因，中-大量腹水往往影響膳食攝入、導(dǎo)致腹脹、增加腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)等，常需要先引流腹水減輕上述癥狀改善進(jìn)食，才能創(chuàng)造抗腫瘤治療條件。腹腔灌注化療可以提高局部藥物濃度，降低全身不良反應(yīng)，是控制腹水的重要局部治療手段，也是全身治療的重要補(bǔ)充。
推薦意見1：胃癌伴有腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療仍為全身系統(tǒng)性化療。主要根據(jù)腹水量及有無伴隨癥狀決定腹水引流及腹腔化療時(shí)機(jī)。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：無或少量腹水病人，全身系統(tǒng)性化療為核心治療，基本原則等同于胃癌藥物處理原則。對(duì)于一般情況良好的病人，可予SOX方案等，對(duì)于一般情況較差的病人，可考慮單藥化療（紫杉醇，S-1，5-FU持續(xù)靜脈滴注）。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見3：中等量腹水病人，全身系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上可考慮聯(lián)合腹腔灌注化療，可采用的腹腔用藥包括順鉑、5-FU及其衍生物以及紫杉類藥物。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見4：大量腹水病人，引流緩解癥狀配合最佳支持治療改善身體狀況后，爭(zhēng)取腹腔化療及全身治療機(jī)會(huì)。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
13.胃癌術(shù)中和術(shù)后是否需要放療，術(shù)前放化療與術(shù)后放化療的區(qū)別
推薦意見1：胃癌手術(shù)臨近安全切緣或R2切除者，術(shù)中放療安全有效，放射區(qū)域可以直視下精準(zhǔn)定位且可以避開腸管、吻合口等重要器官。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：80%
推薦意見2：推薦胃癌術(shù)后放療的適應(yīng)證如下：（1）胃癌如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議行術(shù)后同步放化療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。（2）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)）。（3）胃癌根治術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)（R0切除），術(shù)后不常規(guī)進(jìn)行局部放療（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)），Lauren分型為腸型或病理學(xué)分期為N3者有可能從術(shù)后放療中獲益
（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：100%。
推薦意見3：有限的證據(jù)顯示術(shù)前放療較術(shù)后放療具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）腫瘤細(xì)胞氧和佳，治療敏感度高，周圍正常組織受照射的范圍相對(duì)較小，治療過程中毒性反應(yīng)更低，耐受性好。（2）不增加術(shù)后并發(fā)癥。（3）無病存活率更高。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
14.殘胃癌或胃癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)（腫瘤床、吻合口、局部區(qū)域淋巴引流區(qū)）病人，是否推薦手術(shù)或局部放化療？
同胃癌一致，目前殘胃癌的主要治療手段仍為根治性切除，R0切除是影響殘胃癌預(yù)后的獨(dú)立因素。但由于首次手術(shù)往往會(huì)造成正常解剖結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)術(shù)區(qū)會(huì)有不同程度粘連，故殘胃癌手術(shù)常需要行聯(lián)合臟器切除。此外，首次手術(shù)后淋巴引流發(fā)生改變，故推薦對(duì)首次手術(shù)未清掃的區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。若首次手術(shù)采用 Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y式吻合，且吻合口存在浸潤者，空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%~35%，這是殘胃癌所特有的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)
移途徑，但因目前尚缺少高級(jí)別證據(jù)，故仍需開展臨床研究驗(yàn)證殘胃癌手術(shù)時(shí)是否行空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清掃。
ESD現(xiàn)多用于早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非吻合口殘胃癌治療。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但由于殘胃空間有限、原吻合釘處瘢痕形成，因此，內(nèi)鏡治療殘胃癌時(shí)對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)要求更高。此外有報(bào)道稱，若殘胃癌位于吻合口處，經(jīng)ESD治療會(huì)導(dǎo)致穿孔。有研究表明，胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)放療敏感，亦有近年病例報(bào)告提出新的磁共振引導(dǎo)輔助放療系統(tǒng)可以增加殘胃癌放療的效果。但目前殘胃癌放化療治療相關(guān)研究較少，可參考胃癌術(shù)后放化療方案，放化療對(duì)于殘胃癌預(yù)后的影響需要進(jìn)一步研究。
推薦意見1：對(duì)首次手術(shù)未行清掃的區(qū)域淋巴結(jié)推薦予以清掃，空腸系膜淋巴結(jié)清掃推薦在臨床研究下謹(jǐn)慎開展。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見2：推薦對(duì)早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非吻合口殘胃癌行ESD治療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：60%
推薦意見3：在放療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過臨床研究謹(jǐn)慎開展對(duì)殘胃癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例行根治性切除后局部放療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：60%
15.胃癌放療技術(shù)選擇及照射劑量、照射體積的界定，如何進(jìn)行正常器官保護(hù)及呼吸運(yùn)動(dòng)管理，以及放療對(duì)胃充盈狀態(tài)的要求？
答：推薦意見1：胃癌放療推薦精確放療技術(shù)，包括三維適形 放 射 治 療 技 術(shù)（three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)（intensity modu-lated radiation therapy，IMRT）。
證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：胃癌放療推薦照射劑量為45～50.4 Gy/25-28fx，特殊情況下（根治性放療或局部區(qū)域復(fù)發(fā)等），在危及器官得到保護(hù)的情況下，可以考慮局部加量至54 Gy以上。
證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見 3：術(shù)后照射體積包括區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)［D2范圍+腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)（No.16a2±No.16b1淋巴結(jié)）］+切緣不足的吻合口、殘胃或者十二指腸殘端±瘤床，術(shù)前照射體積包括原發(fā)腫瘤+可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)+區(qū)域淋巴引流區(qū)［D2 范圍+腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)（No.16a2±No.16b1淋巴結(jié)）］。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見4：對(duì)于呼吸運(yùn)動(dòng)的管理，推薦參考透視下平靜呼吸情況下膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度決定，對(duì)于膈肌運(yùn)動(dòng)幅度<1.0 cm的情況下，可以考慮4D-CT技術(shù)或呼吸運(yùn)動(dòng)管理技術(shù)［腹部壓迫、被動(dòng)呼吸門控（PBG）技術(shù)、主動(dòng)呼吸控制（ABC）技術(shù)等］，對(duì)于運(yùn)動(dòng)幅度≥1.0 cm的情況下，則推薦應(yīng)用呼吸運(yùn)動(dòng)管理技術(shù)，如PBG技術(shù)、ABC技術(shù)等。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見5：對(duì)于放療時(shí)“胃”充盈與否，無論術(shù)前術(shù)后放療均推薦重復(fù)性更好的空腹情況下（或者禁食3 h以上）進(jìn)行照射。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
16.晚期胃癌病人疾病控制后的維持治療
答：晚期胃癌在化療和（或）靶向治療有效之后的維持治療尚缺乏前瞻性Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究，因此，鼓勵(lì)病人參加臨床研究。
推薦意見1：晚期胃癌病人在疾病控制后，鼓勵(lì)病人參加維持治療的相關(guān)臨床研究。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：晚期胃癌病人在疾病控制后，如果病人治療意愿強(qiáng)烈，PS評(píng)分狀態(tài)良好，可口服氟尿嘧啶類藥物維持治療。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見3：晚期胃癌病人在疾病控制后，病人也可選擇觀察，定期隨訪復(fù)查。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
17.對(duì)于HER2陽性不能切除的進(jìn)展期或復(fù)發(fā)胃癌，一線應(yīng)用曲妥珠單抗治療進(jìn)展后，二線治療是否推薦繼續(xù)給予曲妥珠單抗跨線治療？
答：推薦意見1：對(duì)于HER2陽性不能切除的進(jìn)展期或復(fù)發(fā)胃癌，一線應(yīng)用曲妥珠單抗進(jìn)展后的二線治療，現(xiàn)階段不推薦繼續(xù)跨線給予曲妥珠單抗。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：疾病進(jìn)展后首先應(yīng)積極進(jìn)行再次活組織病理學(xué)檢查確認(rèn)HER2表達(dá)狀態(tài)。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見3：再次活組織檢查確認(rèn)為HER2陰性的人群，應(yīng)該接受其他的標(biāo)準(zhǔn)二線治療。再次活組織檢查仍為HER2過表達(dá)的人群，建議考慮進(jìn)行二代測(cè)序，尋找其他耐藥機(jī)制并全面衡量病人的利益進(jìn)行抗腫瘤治療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
18.胃癌免疫治療優(yōu)勢(shì)人群特點(diǎn)和免疫治療適應(yīng)證
答：推薦意見1：胃癌免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群包括MSI-H/dMMR（證據(jù)等級(jí)：高；推薦級(jí)別：強(qiáng)），PD-L1 高表達(dá)，TMB高，或EBER陽性的病人（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：100%。
推薦意見2：符合胃癌免疫治療機(jī)制的適應(yīng)證包括帕博利珠單抗可用于MSI-H/dMMR晚期胃癌的一線或二線治療。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見3：帕博利珠單抗可用于PD-L1 CPS≥1晚期胃癌病人的三線治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱）；納武利尤單抗用于晚期胃癌病人的三線治療（證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱）。專家組贊同率：100%。
推薦意見4：國內(nèi)獲批其他腫瘤適應(yīng)證的PD-1單抗，如信迪利單抗、卡瑞麗珠單抗、替雷利珠單抗正在進(jìn)行Ⅲ期臨床研究；特瑞普利單抗已完成Ⅰb/Ⅱ期研究。臨床實(shí)踐中在納武利尤單抗或帕博利珠單抗不可及時(shí)可考慮應(yīng)用。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：93%
19.免疫治療是否可提前至晚期胃癌的一線治療，是否推薦免疫治療聯(lián)合化療？
答：推薦意見1：對(duì)于MSI-H/dMMR的晚期胃癌病人，一線可推薦使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見2：目前不常規(guī)推薦在晚期胃癌治療中，采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
推薦意見3：對(duì)于非MSI-H/dMMR，且HER2陰性，PD-L1 CPS≥1分的晚期胃癌病人，存在化療禁忌證時(shí)，慎重考慮一線免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療。
證據(jù)等級(jí)：低；推薦級(jí)別：弱；專家組贊同率：100%
20.晚期胃癌二線或三線化療的考量因素及其合理使用，以及臨床實(shí)踐與臨床研究的差異
答：推薦意見1：晚期胃癌二線或三線化療的臨床實(shí)踐中考量因素包括：（1）分子標(biāo)記物表達(dá)狀態(tài)，如HER2、MSI-H／dMMR、EBER、PD-L1。（2）腫瘤負(fù)荷分布及范圍、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（梗阻、疼痛、出血等）、可能的局部治療手段等。（3）既往藥物治療的療效與不良反應(yīng)。（4）營養(yǎng)及體力狀況評(píng)分。（5）年齡及基礎(chǔ)疾病。（6）治療意愿及及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
推薦意見2：胃癌二、三線治療困難，積極推薦病人參加新藥臨床研究，但要求具備良好體力狀況及依從性，提供組織學(xué)或血液學(xué)標(biāo)本，通過包括高通量測(cè)序在內(nèi)的多種檢測(cè)手段篩選更多標(biāo)記物；慎重篩選腫瘤負(fù)荷較大的胃癌
二、三線病人。
證據(jù)等級(jí)：中；推薦級(jí)別：強(qiáng)；專家組贊同率：100%
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