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臨床常見膽道疾病包括膽道損傷、膽道炎癥、阻塞性黃疸、肝外膽道結(jié)石等，介入放射學(xué)在膽道疾病的診療中有重要的應(yīng)用價值，常用的技術(shù)包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，內(nèi)支架植入術(shù)，球囊擴張術(shù)，腔內(nèi)消融術(shù)，活檢術(shù)、選擇性腫瘤血管栓塞術(shù)，穿刺消融等，這些技術(shù)具體如何應(yīng)用？

介入放射學(xué)在膽道疾病應(yīng)用中，通常用來造影，病理活檢進行明確診斷，進一步進行微創(chuàng)治療，控制出血，解除梗阻、減黃，控制炎癥，挽救肝臟。

PTC穿刺要點：

超聲實時引導(dǎo)

CT定位

穿刺點：腋前線，腋中線，腋后線，劍突下

左側(cè)肝內(nèi)膽管進針：
優(yōu)點：因肝左葉前方無肋骨遮擋，進針較容易

缺點：
a.門靜脈在膽管前方易造成門靜脈膽管瘺

b.肝左葉膽管前方肝實質(zhì)較薄，易造成膽汁外漏，腹膜刺激反應(yīng)較重

c.肝左葉膽管走形不直，置管后不易到達膽總管，所以引流后減黃效果不佳

右側(cè)肝內(nèi)膽管進針：

優(yōu)點：

操作方便

膽管在門靜脈前方風險較小.膽管走形較直，易到達膽總管，減黃效果好

缺點：

a.因有肋骨遮擋，定位不易

b.受呼吸影響較大，容易脫管

注意：避免快速高壓注射對比劑 ，對比劑在膽汁中的濃度及均勻度　，造影劑過濃，可掩蓋小結(jié)石和操作器械；過淡時顯示不清，可誤導(dǎo)操作;患者呼吸運動的配合

·    注射對比劑明確是否在膽管內(nèi)

·    引入導(dǎo)絲，撤出穿刺針

·    引入導(dǎo)管，擴張穿刺途徑

·    循導(dǎo)絲引入引流管或支架

·    實驗室檢查：肝腎功能、PT、電解質(zhì)、相關(guān)腫瘤抗原、ECG等

·    影像學(xué)檢查：CT平掃及增強或MRCP可明確膽道梗阻性質(zhì)、梗阻水平、阻塞程度等；并進行分型，對指導(dǎo)介入治療有重要意義。留置T管者經(jīng)T管造影可了解膽道通暢情況

·    手術(shù)談話：全面、細致、充分、人文

·    通暢引流、引流管護理

·    必要時復(fù)查造影，調(diào)整引流管

·    保持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，促進膽汁分泌

·    治療原發(fā)病，改善預(yù)后

PTCD似簡單         諸多精妙在其間

正確把握適應(yīng)癥     完善準備在術(shù)前

穿刺選點分左右     細針造影顯膽管

穿刺關(guān)鍵找靶點     如有困難轉(zhuǎn)球管

對準盲端過狹窄     巧用導(dǎo)絲和導(dǎo)管

引流導(dǎo)管分內(nèi)外     引入膽道忌力蠻

支架定位很重要     相對固定引流管

術(shù)后觀察要重視     對癥處理避風險

盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥     預(yù)防治療于未然

掌握要領(lǐng)去操作     安全有效少吃線

1.       膽道損傷

·    外傷：腹內(nèi)臟器損傷的3-5%，因解剖隱蔽，多合并其它臟器損傷，包括膽囊、膽管損傷

醫(yī)源性損傷：肝外膽管多見，是最常見的致病因素

臨床表現(xiàn)：

源于膽道的上消化道出血較少見，1948年，Sandblom首次命名這一現(xiàn)象為膽道出血，其常見原因是肝臟醫(yī)源性或意外性損傷，占50％以上

三聯(lián)征：右上腹疼痛、上消化道出血和黃疸，同時出現(xiàn)上述三聯(lián)征僅22％

出血多來自肝內(nèi)膽管，并且大多來源于肝動脈分支，由于大量、高壓的動脈血直接流入膽管內(nèi)，可導(dǎo)致膽道高壓。亦可來自門靜脈，由于壓力低，癥狀可不典型

呈周期性發(fā)作

病例： 男，67Y，肝門部膽管癌并阻塞性黃疸，PTCD術(shù)后反復(fù)膽道出血；反復(fù)腎上腺素鹽水沖洗引流管，可見血凝塊。但一旦引流管通暢，血涌而出！

分析為動脈出血，行肝動脈造影，可見假性動脈瘤形成，遂彈簧圈栓塞之，血止……

· 選擇性肝動脈造影及栓塞適用于以下幾種情況：

· 手術(shù)后膽道出血，難以承受再次手術(shù)；

· 膽道出血經(jīng)手術(shù)止血后再出血，肝動脈造影可以進一步了解有無解剖上的變異，肝動脈結(jié)扎是否有效，有無異常的側(cè)支交通，并可選擇性地將出血的血管栓塞；

· 患者的體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)；

· 醫(yī)源性膽道出血，多見于PLB、PTC、PTBP等處理后的膽道出血；

· 在行決定性手術(shù)前暫時地控制出血

溶血性黃疸（肝前性）
 肝細胞性黃疸（肝性）
 阻塞性黃疸 （肝后性）

腹脹 納差 消瘦 腹痛

小便黃 大便淺白

體征：皮膚黏膜黃染

惡性: 膽管癌、肝癌（HCC,CCC）、胰頭癌、壺腹癌 、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，為主要致病因素

良性：結(jié)石、醫(yī)源性膽管狹窄、膽管炎癥等

·    超聲可作為首選的篩查方法

·    CT平掃和增強掃描、MRI及MRCP對明確腫瘤性質(zhì)和術(shù)前分期有主要臨床意義，為檢查所必需

病理活檢意義：明確膽道病變性質(zhì)，指導(dǎo)治療，改善預(yù)后

·    影像導(dǎo)向下穿刺活檢：膽管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、神經(jīng)、淋巴伴行；穿刺一般為細針抽吸，不宜用粗口徑針，禁用切割針，因膽道腫瘤病灶小，常于膽管壁內(nèi)匍行生長，較隱蔽，占位效應(yīng)差，故活檢陽性率低，臨床已較少應(yīng)用

·    經(jīng)皮肝穿刺膽道鉗夾活檢（PTCB）：為膽道活檢新技術(shù)，開創(chuàng)了膽道病理診斷的新局面，提高了診斷陽性率

·    適應(yīng)癥：阻塞性黃疸

·    禁忌癥：嚴重凝血功能障礙，合并多臟器功能不全等

·    特點：微創(chuàng)、簡便、安全、陽性率高…

·    并發(fā)癥：一過性膽道出血、膽瘺、假陰性、炎癥等…

·    胰頭占位，膽總管阻塞，行PTCD及活檢術(shù)

阻塞性黃疸病因復(fù)雜，同一種病因可出現(xiàn)不同的膽道阻塞情況，治療方法也不盡相同；應(yīng)針對患者具體病情，個體化選擇治療方法。

方法：

支架置入（放射性粒子支架）

引流管置入（外引流、內(nèi)外引流）

·    治療原則：

·    良性膽道狹窄：一般不主張置入金屬支架，以大球囊（12-16mm）擴張為主，配合引流管置入

·    惡性狹窄：為金屬支架置入適應(yīng)癥，臨床工作中個體化應(yīng)用

肝門部膽管癌：解剖復(fù)雜，處理棘手，依據(jù)分型選擇治療方法

1.       對吻支架置入

2．經(jīng)支架網(wǎng)眼Y型組合

針對原發(fā)病的介入治療

目的：維持支架通暢率、改善預(yù)后

方法：

   經(jīng)動脈持續(xù)灌注化療

   經(jīng)動脈化療栓塞

   皮下藥盒置入

   粒子置入

   消融（物理、化學(xué)）

惡性膽道狹窄病例分析

PTC顯示左葉膽管擴張，右葉膽管未顯示，僅行外引流。術(shù)后持續(xù)血性膽汁，分析原因：肝功能差、凝血功能障礙；腫瘤侵犯整個膽管壁，組織脆弱，術(shù)中出血。

病例2：患者女，45歲，反復(fù)上腹疼痛1年，伴惡心、嘔吐、厭油膩，近2月黃疸。CT膽管造影：MPR可見左右肝管匯合處狹窄，肝內(nèi)膽管擴張，肝總管局限性狹窄。

PTC：肝總管占位，左右肝管匯合處嚴重狹窄，匯合角度為銳角，LHD-CBD，RHD-CBD分別置入10mm*40mm、8mm*40mm內(nèi)支架（對吻支架）

病例3：患者女，57歲，納差乏力20天，黃染2周；CT示肝膽管細胞癌侵犯肝門，TB-623，CA-199:1000 

引流管置入后，移位入肝實質(zhì)，間斷滲血

·    膽汁外滲常見原因：

近端引流管mark下移，側(cè)孔沒有兼顧到肝內(nèi)、肝門部膽管，膽汁排泌壓力大，經(jīng)穿刺道外滲。調(diào)整引流管位置后，問題解決

其他：遠端側(cè)孔受阻，排泌壓力大，反流；側(cè)孔入肝實質(zhì)，引流管直徑小，可有血性膽汁

病例4：患者女，54歲，腹脹惡心1月余，黃疸3天；

PTC示膽總管和左肝管均有病變，肝總管擴張增粗，且存在胰膽管合流異常。分別于LHD-CHD-CBD置入支架2枚，膽道通暢

病例5：患者男，46歲， CBD腺癌外科切除、膽腸吻合術(shù)后6月；因反復(fù)發(fā)熱（無寒顫、黃疸）入院。

·    實驗室檢查：肝功能、膽紅素正常。血象正常。

·    MRCP提示左肝管（LHD）擴張，右側(cè)膽管分支基本正常，擬行左肝管穿刺入路膽道引流，同時明確病理（增生？復(fù)發(fā)？）

PTC:左肝管穿刺，擴張明顯，吻合處嚴重狹窄呈”線樣“，右肝管及分支無阻塞及擴張；活檢后于LHD-吻合處-腸道間置入12F內(nèi)外引流管。

病理：高分化腺癌

·    對膽管癌外科術(shù)后再發(fā)黃疸者，確定是否為腫瘤復(fù)發(fā)，以保證后續(xù)治療療效。

·    病理活檢的意義

·    重視抗返流功能保護！反流性膽管炎可導(dǎo)致非感染性發(fā)熱

病例6：患者男，65歲，阻黃行內(nèi)外引流術(shù)后4月，反復(fù)發(fā)熱8天；再次入院

治療前后膽汁顏色變化。術(shù)中甲硝唑沖洗，并靜脈抗生素應(yīng)用，體溫迅速恢復(fù)正常，感染治療有效。

病例7：患者女，46歲，肝門部膽道梗阻（BismuthⅣ型），PTC示肝總管、左肝管阻塞，行支架置入后通暢引流。

“萎縮-肥大復(fù)合征”：左葉膽管長期阻塞、萎縮，右葉代償性肥大

解決方法：解決右側(cè)引流即可

病例8：患者男，64歲，黃疸1月余；CT示膽囊癌，肝門阻塞，匯合處膽道均狹窄

MRCP顯示清晰，與CT一致

PTC示BismuthⅣ型阻塞，雙側(cè)分別穿刺入路，行雙支架置入，退黃效果較好。黃疸消退后，對膽囊癌行持續(xù)灌注化療，48h后追加栓塞。標本兼治，完成治療！

病例9：患者女，HCC并阻黃，CT可見：CBD、CHD癌栓

行鉗夾活檢、引流管置入。病理：高分化腺癌

病例1：患者男，61歲，阻黃行外科T管置入，再發(fā)黃疸（原發(fā)病HCC，未治療），T管造影：T管上方阻塞，癌栓形成

CT顯示：左葉HCC，右側(cè)膽管擴張

·   概念：非腫瘤原因所致的膽管管腔的狹小，膽汁排泄受阻，引起阻塞性黃疸、膽道感染等表現(xiàn)。狹窄長期存在可引起膽石、膽汁性肝硬化等嚴重后果

·   約占臨床膽道疾病的10％--20％，而且亦有逐年增加的趨勢

·   病因：

·   手術(shù)(醫(yī)源性）

膽囊切除、肝移植（4%-17% ）、膽管重建、肝臟手術(shù)……

·   慢性炎癥

慢性胰腺炎（30%）、硬化性膽管炎、Mirizzi綜合征、類肉瘤樣病，自身免疫性胰腺炎……

·   感染

肝吸蟲、HIV、結(jié)核、組織包漿菌病……

·   損傷

外傷、缺血性損傷、放化療、凍傷……

·   其它（胰膽管合流異常、SOD、膽管囊腫）

治療手段：

·   外科----開腹

·   微創(chuàng)----腹腔鏡（更適合膽囊結(jié)石者） 

·   ERCP—EST取石（乳頭肌功能受影響、胰腺炎？）

 PTCD—球囊擴張取石（安全、低廉、微創(chuàng)）

·   病例1：男，49歲，反復(fù)發(fā)作膽管炎，CT提示CBD結(jié)石，膽道不全梗阻

膽石癥：良性膽道狹窄，膽道取石術(shù)。 

病例2：（醫(yī)源性狹窄）患者女，36歲，因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后2月余，T管不能拔除；PTC下球擴、引流管置入

病例4：男，27歲，肝硬化失代償，肝移植術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常1月    

分類：外傷性膽汁瘤、醫(yī)源性膽汁瘤、自發(fā)性膽汁瘤

概念：繼發(fā)于肝膽手術(shù)后的并發(fā)癥，是由于膽汁漏出包裹后形成的膽汁瘤囊腫，與膽道交通。

可單發(fā)、多發(fā)

·   胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的膽管和胰管在十二指腸壁外高位匯合的一種先天性畸形，功能上因失去Oddi括約肌的控制，使膽胰液相互逆流，引發(fā)諸多相關(guān)膽胰疾病

·   解剖學(xué)：Oddi括約肌范圍約2-10 mm，平均6mm，超出此范圍其功能會失調(diào)

·   臨床意義：PBM與相關(guān)膽胰疾病的密切關(guān)系已成為臨床研究的熱點，尤其是與膽系癌（包括膽管癌和膽囊癌）的病理聯(lián)系。

·   日本報道約16%的PBM發(fā)生膽道癌變，多數(shù)發(fā)生于膽囊，其次為肝外膽管

·   共識： PBM合并膽道擴張者其癌變部位幾乎均在膽囊，以P-B型PBM居多，個別發(fā)生于肝內(nèi)膽管或胰頭部

·   公認的幾種致癌學(xué)說：膽汁中致突變物質(zhì)、胰液逆流、膽汁酸、分子生物學(xué)行為異常

膽囊癌侵犯肝門，PTC：肝總管阻塞，P-B型PBM。PTCB:低分化腺癌浸潤。