1866年英國(guó)人約翰·朗頓·唐首先在《倫敦醫(yī)院報(bào)道》中報(bào)道了唐氏綜合征。1959年美國(guó)學(xué)者Jacobs和法國(guó)學(xué)者Lejeune分別發(fā)現(xiàn)了唐氏綜合征的遺傳學(xué)基礎(chǔ)是第21號(hào)染色體三體畸形。該病包含多種先天缺陷，1965年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其正式命名為“唐氏綜合征”。唐氏綜合征伴發(fā)的困難氣道、先天性心臟病、寰樞椎不穩(wěn)定和免疫缺陷等都會(huì)使麻醉變得更為棘手。以下就唐氏綜合征的臨床表現(xiàn)、麻醉管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛等研究進(jìn)展作一綜述。
1 流行病學(xué)
唐氏綜合征是人類首次發(fā)現(xiàn)的由染色體缺陷導(dǎo)致的疾病，病因至今未明，推測(cè)可能與孕婦年齡>35歲、接觸殺蟲劑和麻醉藥物、吸煙、酗酒、飲用含有咖啡因類飲料、罹患甲狀腺自身免疫性疾病、暴露于X射線和電磁場(chǎng)等因素有關(guān)。唐氏綜合征的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，35歲的孕婦娩出唐氏綜合征患兒的概率約為1/385，45歲者可高達(dá)1/30。在美國(guó)，唐氏綜合征的發(fā)病率約占存活新生兒的1/800，相當(dāng)于每年約出生6000例唐氏綜合征小兒。目前，美國(guó)唐氏綜合征患者的總?cè)藬?shù)已超過(guò)35萬(wàn)。
2 與麻醉相關(guān)的臨床表現(xiàn)
2.1 循環(huán)系統(tǒng) 唐氏綜合征患兒常伴有多種心臟畸形，約12%的患兒平時(shí)就有明顯的心臟病癥狀，其余患兒僅在麻醉等特殊情況下才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。尸檢發(fā)現(xiàn)，60%的唐氏綜合征患者存在心臟疾病，其中以心內(nèi)膜墊缺損最為常見，約占40%；室間隔缺損和完全性房室通道約占30%～60%；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和法洛四聯(lián)癥分別占8%和12%。除法洛四聯(lián)癥外，多數(shù)先天性心臟病會(huì)使肺血流量增加，先天性心臟病的癥狀突然加劇也可能與肺血管疾病惡化有關(guān)。有報(bào)道，不論是否伴有心臟病，唐氏綜合征患兒本身就容易發(fā)生肺血管疾病[3]。反復(fù)感染和肺動(dòng)脈高壓是唐氏綜合征患兒心臟手術(shù)后死亡率高的主要原因。在幼年期已行心臟缺損修補(bǔ)術(shù)的唐氏綜合征患兒成年后發(fā)生二尖瓣脫垂和主動(dòng)脈瓣反流的概率仍較高。
2.2 呼吸系統(tǒng) 唐氏綜合征患兒常會(huì)發(fā)生呼吸道問題。面中部發(fā)育不全、舌后墜、分泌物增加、扁桃體和腺樣體過(guò)度肥大等因素會(huì)影響上呼吸道；心臟病和肺發(fā)育不良的患兒可能存在下呼吸道問題；而肌張力減退、肥胖會(huì)對(duì)患兒的整個(gè)呼吸道造成影響。在唐氏綜合征患兒中先天性下呼吸道畸形較常見，且與心血管畸形密切相關(guān)。下呼吸道畸形包括氣道狹窄、引起氣道塌陷的畸形、氣管食管瘺和支氣管畸形等。唐氏綜合征患兒常因無(wú)名動(dòng)脈異位造成氣道受壓。氣管狹窄在唐氏綜合征患兒中較多見。對(duì)麻醉醫(yī)師而言，氣管狹窄本身可能造成氣管內(nèi)插管困難，術(shù)后拔管或支氣管鏡檢查后可能加重氣管狹窄。先天性氣管狹窄的特點(diǎn)是氣管膜部缺失及氣管軟骨后部融合。氣管狹窄可能導(dǎo)致整個(gè)氣管廣泛地發(fā)育不良、部分性狹窄或氣管遠(yuǎn)端呈錐形的漏斗型狹窄，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、喘鳴、哮吼、支氣管炎、紫紺、喘息和生長(zhǎng)滯后。影像學(xué)檢查有助于明確氣管狹窄的狀況，但確診需行直接內(nèi)鏡檢查。與正常小兒相比，唐氏綜合征患兒的聲門下區(qū)更狹窄。對(duì)100例唐氏綜合征患兒進(jìn)行為期2年的研究后發(fā)現(xiàn)，23%的患兒氣管內(nèi)插管的型號(hào)小于其年齡所對(duì)應(yīng)的氣管導(dǎo)管型號(hào)。
2.3 寰樞椎不穩(wěn)定 約有20%的唐氏綜合征患兒的寰樞關(guān)節(jié)韌帶松弛，可能導(dǎo)致其第1、2頸椎半脫位，且易發(fā)生脊髓損傷。除橫韌帶松弛外，其他的致病因素還有頸椎發(fā)育不良、頸椎畸形、樞椎缺少齒突等。
唐氏綜合征的臨床表現(xiàn)多樣，見表1。
3 麻醉處理
3.1 術(shù)前評(píng)估 評(píng)估時(shí)需盡可能與患兒建立融洽的合作關(guān)系。唐氏綜合征患兒的父母常能提供患兒日常行為和反應(yīng)等非常有價(jià)值的信息，對(duì)處理唐氏綜合征年長(zhǎng)兒和青少年患者特別有用。
首先，評(píng)估需觀察患兒的整體狀況和情緒狀態(tài)，以便對(duì)該病的多重表現(xiàn)作出評(píng)估。其次，需留意患兒的心血管、氣道和頸部等情況。麻醉醫(yī)師必須了解患兒是否有心臟手術(shù)史，以了解心臟手術(shù)后近期和遠(yuǎn)期可能殘留的缺陷，患兒在成功修復(fù)心臟畸形后多能承受在普通麻醉下進(jìn)行其他手術(shù)的考驗(yàn)，部分在術(shù)后已無(wú)癥狀，但仍有部分患兒會(huì)因殘存畸形使其活動(dòng)能力受限及麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。房室通道、法洛四聯(lián)癥和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后常會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，尤其是大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后更易發(fā)生房性心律失常。再者，唐氏綜合征患兒可能伴發(fā)氣道阻塞性疾病，包括打鼾、睡姿異常、白天容易疲勞，年長(zhǎng)兒出現(xiàn)打盹或行為改變等癥狀。對(duì)于有上述癥狀的患兒術(shù)前需仔細(xì)地詢問其病史，并對(duì)扁桃體和氣道結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。麻醉醫(yī)師還須警惕唐氏綜合征患兒可能伴發(fā)聲門下狹窄或隱蔽的聲門下狹窄，進(jìn)行4個(gè)肺野和氣管聽診可有助于評(píng)估患兒的氣道狀況。最后，還應(yīng)根據(jù)兒科放射學(xué)專家的建議，對(duì)所有唐氏綜合征患兒術(shù)前行頸椎放射學(xué)評(píng)估。除頸部攝片外，還需評(píng)估其他關(guān)節(jié)的松弛狀況，如拇指、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，這可能與寰樞關(guān)節(jié)脫位具有較好的相關(guān)性。麻醉醫(yī)師在術(shù)前還需了解患兒是否存在巴賓斯基征陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、肌無(wú)力、肌張力增加、頸部不適、步態(tài)異常和行走困難等寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀。
3.2 術(shù)前用藥 術(shù)前口服鎮(zhèn)靜藥物能使唐氏綜合征患兒的麻醉誘導(dǎo)過(guò)程更為平穩(wěn)。必須根據(jù)患兒可能存在的氣道問題、睡眠呼吸暫?；蛐呐K情況調(diào)整給藥劑量，口服咪達(dá)唑侖0.50～0.75mg/kg通常有效。給藥后需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在旁監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制等情況須及時(shí)處理。若唐氏綜合征患兒極度不合作，可采用口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg、氯胺酮2mg/kg和阿托品0.02mg/kg（極量為0.6mg）聯(lián)合配方，起效后仍需密切監(jiān)護(hù)患兒的情況。
唐氏綜合征患兒對(duì)阿托品的敏感性一直存在爭(zhēng)議。據(jù)報(bào)道，唐氏綜合征患兒使用阿托品后的擴(kuò)瞳效應(yīng)更明顯，注射給藥后也能使其心率增快。唐氏綜合征患兒的分泌物量多，若存在困難氣道等情況，則會(huì)增加麻醉誘導(dǎo)的危險(xiǎn)，因此有必要使用止涎藥物。此外，唐氏綜合征患兒的交感神經(jīng)活性下降，兒茶酚胺水平降低，因此也有必要使用迷走神經(jīng)阻斷藥。
3.3 麻醉誘導(dǎo) 七氟烷可作為患兒吸入誘導(dǎo)的麻醉用藥。有報(bào)道罹患唐氏綜合征的嬰兒和兒童術(shù)前若未使用抗膽堿能藥物，采用七氟烷誘導(dǎo)后可能會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?；仡櫹嚓P(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，麻醉期間唐氏綜合征患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的概率明顯高于其他人群，這也進(jìn)一步說(shuō)明唐氏綜合征患兒的交感神經(jīng)興奮性較低，術(shù)前應(yīng)常規(guī)口服抗膽堿能藥物。一旦開始麻醉誘導(dǎo)，舌體大和嘴小常會(huì)給維持患兒氣道開放帶來(lái)麻煩，可能需要輕柔地推下頜并置入大小合適的口咽通氣道，因患兒關(guān)節(jié)松弛易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)半脫位，故在托下頜的過(guò)程中需注意。
對(duì)于年長(zhǎng)的患兒，尤其是充滿焦慮情緒的患兒，若估計(jì)不存在困難氣道，可采取靜脈誘導(dǎo)。靜脈穿刺前1h可在擬穿刺處涂抹恩納軟膏，患兒可在父母的陪同和安慰下進(jìn)行靜脈穿刺。即使遇到不合作的患兒也不推薦使用肌內(nèi)注射氯胺酮，醫(yī)師的耐心、家長(zhǎng)的配合會(huì)使麻醉誘導(dǎo)更易取得成功。
麻醉誘導(dǎo)后為避免患兒發(fā)生頸部彎曲、過(guò)伸和轉(zhuǎn)動(dòng)，應(yīng)盡量將患兒的頸部處于中立位，可在患兒頸部安置柔軟的頸托。頸托也能作為標(biāo)志物，時(shí)刻提醒患兒在圍術(shù)期可能發(fā)生頸椎不穩(wěn)定。
唐氏綜合征患兒術(shù)后的死亡率較高與其感染的發(fā)生率高相關(guān)，因此必須在圍術(shù)期內(nèi)給予適當(dāng)?shù)目股?。無(wú)論唐氏綜合征患兒是否有心臟手術(shù)史，術(shù)前都應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。此外，主動(dòng)脈瓣切開術(shù)、主動(dòng)脈縮窄段切除術(shù)、肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)、法洛四聯(lián)癥糾治術(shù)或任何換瓣手術(shù)都需按照常規(guī)使用抗生素。
3.4 氣道管理 若患兒有哮喘史，結(jié)合手術(shù)的種類和時(shí)間，可考慮避免采取氣管內(nèi)插管，麻醉維持可使用面罩或喉罩。若要進(jìn)行氣管內(nèi)插管，應(yīng)警惕患兒可能存在聲門下狹窄，需提前準(zhǔn)備好型號(hào)齊全的氣管導(dǎo)管。回路壓力達(dá)到20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)要檢查是否存在漏氣，若使用帶囊的套管，導(dǎo)管必須能非常容易地通過(guò)喉部和聲門下腔。若患兒曾行聲門下狹窄糾治術(shù)，則更應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，可考慮在局部麻醉下清醒插管。麻醉前應(yīng)準(zhǔn)備好氣道急救設(shè)備，如纖維內(nèi)鏡設(shè)備、喉罩、彈性光棒和其他的氣道急救必需品。
3.5 麻醉維持 唐氏綜合征患兒的麻醉維持可按常規(guī)進(jìn)行。肌張力下降提示需留意肌松藥的用量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉組織阻滯的程度。手術(shù)結(jié)束后，除非有明確的禁忌證，一般推薦清醒后拔管。為減少嗆咳的發(fā)生，可靜脈注射利多卡因1.0～1.5mg/kg。當(dāng)患兒尚處于深麻醉階段，可在其咽部進(jìn)行分泌物吸引；患兒蘇醒過(guò)程中將其置于半俯臥位并保留其氣管內(nèi)插管，同時(shí)不予任何刺激；一旦患兒完全蘇醒，拔出氣管導(dǎo)管并更換為面罩供氧通氣。唐氏綜合征患兒由于很難配合手術(shù)和保持無(wú)體動(dòng)，因此很少采用局部麻醉技術(shù)。若條件允許，可在密切監(jiān)護(hù)下使用局部麻醉復(fù)合靜脈連續(xù)輸注小劑量丙泊酚。
3.6 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后關(guān)注的主要問題是氣道并發(fā)癥。通常選擇清醒拔管，某些患兒需要在拔管后使用口咽通氣道。患兒拔管后被送至麻醉恢復(fù)室的過(guò)程中需注意其體位，可采取半俯臥位和頸部輕度過(guò)伸位。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需予面罩供氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)其脈搏血氧飽和度。插管后哮吼通常在拔管后20～30min發(fā)生，麻醉恢復(fù)室護(hù)士必須對(duì)此并發(fā)癥提高警惕。有睡眠呼吸暫停史的唐氏綜合征患兒術(shù)后至少需要監(jiān)護(hù)（包括脈搏血氧飽和度）24h。
認(rèn)知功能受損患兒的疼痛管理對(duì)于麻醉醫(yī)師而言是一大挑戰(zhàn)。有學(xué)者針對(duì)唐氏綜合征患兒的痛覺敏感程度、表達(dá)方式、痛覺定位進(jìn)行研究，結(jié)果顯示這些患兒對(duì)于靜脈穿刺時(shí)疼痛反應(yīng)的口頭和行為表達(dá)能力有限。也有報(bào)道，唐氏綜合征患兒不是對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，而是對(duì)疼痛不適感的表達(dá)較慢，對(duì)刺激定位的精確性也較其他人群差。這可能與唐氏綜合征患兒額葉皮層的內(nèi)源性阿片肽水平較高有關(guān)，也可能與其軀體神經(jīng)功能受損有關(guān)。唐氏綜合征患兒對(duì)熱痛的閾值低于正常對(duì)照組。實(shí)施心臟手術(shù)的唐氏綜合征患兒術(shù)中對(duì)于嗎啡的需要量高于非唐氏綜合征患兒，術(shù)后使用時(shí)間也較長(zhǎng)。與正?；純旱母改赶啾龋?/span>唐氏綜合征患兒的父母不能正確識(shí)別患兒的疼痛表現(xiàn)，從而使此類患兒的疼痛處理更趨復(fù)雜。唐氏綜合征患兒很有可能與其他認(rèn)知功能受損的患兒一樣面臨鎮(zhèn)痛不全的危險(xiǎn)。
對(duì)患兒疼痛強(qiáng)度的評(píng)估不能依靠其自述，家長(zhǎng)的判斷也可能缺乏可靠性，必須通過(guò)行為觀察和客觀生理參數(shù)（如心率）加以判斷。這種情況下，采取局部麻醉技術(shù)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果明顯，且無(wú)需患兒的合作。適用于其他患兒的方法同樣適用于唐氏綜合征患兒。唐氏綜合征患兒在胸腹手術(shù)后采用硬膜外置管進(jìn)行神經(jīng)根電刺激療法已見報(bào)道。
4 與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥
唐氏綜合征患兒非心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩（3.6%）、氣道梗阻（1.8%）、插管后喘鳴（1.8%）和支氣管痙攣（0.4%）。約0.5%的患兒本身可能存在氣管內(nèi)插管困難。據(jù)報(bào)道，罹患睡眠呼吸暫綜合征的唐氏綜合征患兒行扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)后，約有50%會(huì)繼續(xù)因呼吸暫停導(dǎo)致缺氧，其中約25%的患兒因癥狀嚴(yán)重需送至重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。因此，推薦唐氏綜合征患兒必須住院行扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)，術(shù)后必須連續(xù)24h監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。
唐氏綜合征患兒的獨(dú)特表現(xiàn)對(duì)麻醉醫(yī)師構(gòu)成挑戰(zhàn)。掌握該病的病理生理學(xué)特點(diǎn)加上細(xì)心的處理能保證圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程平穩(wěn)，并讓患兒及其家長(zhǎng)感到滿意。
作者 | 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科 張瑞冬 張馬忠
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科 陳錫明
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