2 型糖尿病是以代謝紊亂為主要表現(xiàn)，血管病變?yōu)橹饕Y(jié)局的臨床綜合征。糖尿病患者的最終死亡原因往往要?dú)w結(jié)于心腦血管并發(fā)癥。因此，努力降低糖尿病患者的心腦血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標(biāo)。除糖代謝異常外，2 型糖尿病患者往往還合并有高血壓、血脂異常及肥胖等多種危險(xiǎn)因素，而當(dāng)多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)將顯著增加對(duì)心血管系統(tǒng)的危害[1]。2 型糖尿病治療方案亟需從「以血糖為中心」的管理模式轉(zhuǎn)入全面綜合管理模式。STENO-2 研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù) 2 型糖尿病 (T2DM) 患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素可以顯著改善患者預(yù)后[2]。
目前我國(guó)的 2 型糖尿病綜合防控形勢(shì)卻非常嚴(yán)峻?！钢袊?guó) 2 型糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素－血壓、血脂、血糖的全國(guó)性評(píng)估研究」發(fā)布的結(jié)果顯示，我國(guó) 70% 以上的 2 型糖尿病患者合并有高血壓、血脂異常等心血管疾病的高危因素，而血糖、血脂、血壓三項(xiàng)均能達(dá)到控制目標(biāo)的患者僅為 5.6%[3]。
面對(duì)我國(guó)在糖尿病綜合管理方面的困局，臨床上在轉(zhuǎn)變疾病管理理念，規(guī)范執(zhí)行管理路徑的同時(shí)，也迫切需要可以通過(guò)多途徑綜合干預(yù)糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素的治療藥物。
新型降糖藥物，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（Sodium-GlucoseTransporter-2, SGLT-2）抑制劑通過(guò)增加葡萄糖在尿液中的排泄發(fā)揮降糖作用，作為一種非胰島素依賴降糖藥物，SGLT-2 抑制劑能有效改善糖尿病患者血糖水平。而一系列關(guān)于 SGLT-2 抑制劑降糖外效應(yīng)的研究表明， 它還具有綜合改善上述心血管危險(xiǎn)因素的作用。
在糖尿病綜合管理中，血糖控制依然最為核心的管控指標(biāo)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study ,UKPDS）顯示糖尿病患者糖化血紅蛋白每降低 1%，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可下降 12%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降 14%，糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 21%[4]。
SGLT-2 抑制劑通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收發(fā)揮降糖作用，這種獨(dú)立于胰島素的降糖途徑，讓 SGLT-2 抑制劑不管是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合其他降糖藥物，均能發(fā)揮卓越的降糖療效。一項(xiàng)有中國(guó) 2 型糖尿病人群參與的研究顯示：應(yīng)用達(dá)格列凈 10 mg 24 周，患者的 HbA1c 較基線水平的降幅達(dá) 1.11%，其中中國(guó)人群 HbA1c 水平降低幅度達(dá) 1.16%。血糖基線較高的患者（HbA1c ≥ 9.0%），達(dá)格列凈降低 HbA1c 的幅度高達(dá) 1.84%，而低血糖事件發(fā)生率較低，無(wú)嚴(yán)重低血糖事件的報(bào)告[5]。國(guó)外研究也顯示，與其它降糖藥物聯(lián)合治療的匯總數(shù)據(jù)表明，達(dá)格列凈降低 HbA1c 的降幅均在 0.8% 以上（圖 1）[6-11]。這些數(shù)據(jù)表明 SGLT2 抑制劑療效穩(wěn)定且持久。
圖 1:達(dá)格列凈與各類降糖藥物聯(lián)合治療研究
肥胖尤其是腹型肥胖與胰島素抵抗、2 型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)也是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2000 年 WHO 西太平洋地區(qū)肥胖工作組提出，亞洲肥胖人群治療的長(zhǎng)期目標(biāo)是 6 個(gè)月內(nèi)減重 5% ～10%，使 BMI 達(dá)<23 kg/m2，患者血壓、血糖、糖化血紅蛋白及其他危險(xiǎn)因素均有不同程度的下降或改善[12]。="" 2013="" 年更新的中國(guó)="" 2="" 型糖尿病防治指南中建議超重/肥胖患者="" 3～6個(gè)月減輕體重的="" 5%～10%，并給出了具體的干預(yù)措施 [13]。sglt-2="" 抑制劑的降糖機(jī)制是使葡萄糖腎臟排泄增加，這在整體上維持了機(jī)體能量的負(fù)平衡，從而起到控制患者體重的作用，且減重效果主要源于體內(nèi)脂肪含量的減少[14]。臨床研究顯示，2="" 型糖尿病患者單用達(dá)格列凈（10="" mg）1="" 周可降低體重達(dá)="" 1="" kg，而連續(xù)應(yīng)用24="">
高血壓升高、血脂代謝異常與 2 型糖尿病具有聚集發(fā)病的趨勢(shì)，俗稱「三高」。血壓和血脂是糖尿病綜合管理中兩個(gè)重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子，血壓和血脂的控制對(duì)減少糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)和控制與血樣的監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)同等重要[13]。
研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2 抑制劑使葡萄糖腎臟排泄增加及同時(shí)伴隨的 Na+丟失所產(chǎn)生的滲透性利尿作用將有助于患者血壓的控制[15]。相關(guān)的一系列研究結(jié)果顯示，患者基線收縮壓和舒張壓均有不同程度的下降[16-18]。而達(dá)格列凈（10 mg/天）能降低收縮壓 1.3-7.2 mmHg[19]，基線收縮壓大于 140 mmHg 者降壓幅度可達(dá) 15.1 mmHg[20]。
在血脂管理方面，SGLT-2 抑制劑同樣也顯示出有益的干預(yù)效果。12 項(xiàng)關(guān)于達(dá)格列凈的 2b/3 期雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，應(yīng)用達(dá)格列凈可帶來(lái)血脂指標(biāo)的改善，與基線相比，應(yīng)用達(dá)格列凈 5 mg/d 和 10 mg/d 者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）分別升高 6.5% 和 5.5%，而安慰劑組僅升高 3.8%。同時(shí)，達(dá)格列凈 5 mg/d 和 10 mg/d 組甘油三酯分別降低了 3.2% 和 5.4%，安慰劑組僅略有降低[21]。
從上述研究結(jié)果不難看出，對(duì)于聚集了多種心血管危險(xiǎn)因素的 2 型糖尿病患者，SGLT-2 抑制劑應(yīng)該是首先考慮的治療方案。希望大家能夠深入理解 2 型糖尿病的綜合管理的內(nèi)涵，在血糖控制目標(biāo)達(dá)成的同時(shí)，同時(shí)要注重微血管和大血管危險(xiǎn)因素的控制。進(jìn)一步提高 2 型糖尿病疾病管理水平，給患者帶來(lái)更多獲益。
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