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肺結(jié)節(jié)切了還會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)嗎？手術(shù)能治愈肺癌嗎？
答：部分患者可治愈，早診斷、早干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于良性的結(jié)節(jié)，切除以后就不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。但對(duì)一些惡性的結(jié)節(jié)，即肺癌，則需要根據(jù)分期判斷、病理類型判斷。肺癌實(shí)際上是一種全身性疾病，而非單一器官疾病。一般來(lái)說(shuō)，原位癌和微浸潤(rùn)腺癌治愈率可達(dá)100%。Ⅰ期肺癌通過(guò)及時(shí)手術(shù)治療，大多數(shù)患者可得到治愈，5年生存率可達(dá)90%。此外，肺癌術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)癥處理。肺結(jié)節(jié)手術(shù)前，需要穿刺嗎？
答：肺穿刺活檢術(shù)不是胸外科術(shù)前檢查項(xiàng)目。有手術(shù)指征的患者不建議進(jìn)行穿刺活檢。首先，對(duì)于肺部的病變，尤其是靠近周邊的腫塊，常規(guī)的痰細(xì)胞學(xué)或支氣管鏡等檢查難以確診的病例，可考慮在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢。但該檢查有引起氣胸、出血的可能，少數(shù)可能會(huì)引起針道種植轉(zhuǎn)移，通常只用于無(wú)手術(shù)指征的肺癌病人病理取材，以協(xié)助指導(dǎo)放、化療方案制定。其次，穿刺活檢不一定能得到陽(yáng)性結(jié)果，陰性并不能排除腫瘤診斷。有時(shí)候穿刺取到的是腫瘤周圍的炎癥反應(yīng)組織或者中心壞死組織，故不建議穿刺活檢。當(dāng)患者存在多個(gè)肺結(jié)節(jié)時(shí)，穿刺活檢術(shù)并不能對(duì)所有結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺取材。最后，我們?cè)倏匆幌旅绹?guó)2022.5版的NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南建議：臨床上高度懷疑為I期或II期肺癌的患者（基于風(fēng)險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn)），手術(shù)前不需要進(jìn)行活檢。①活檢增加時(shí)間、費(fèi)用和操作風(fēng)險(xiǎn)，并且可能不是制定治療決策所需要的。②如果強(qiáng)烈懷疑不是肺癌并可用針芯活檢或細(xì)針穿刺活檢（FNA）活檢來(lái)確診，術(shù)前活檢可能就是合適的。③如果術(shù)中診斷看來(lái)很困難或風(fēng)險(xiǎn)很高，進(jìn)行術(shù)前活檢可能就是合適的；④如果在術(shù)前未獲得組織學(xué)診斷，在肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除前就有必要行術(shù)中診斷（如楔形切除或針吸活檢）。兩側(cè)都有肺結(jié)節(jié)，同時(shí)手術(shù)可以嗎？如果選擇一側(cè)，先做哪側(cè)？
答：理論上是可以兩側(cè)同時(shí)做手術(shù)，但通常不建議患者兩側(cè)同時(shí)接受手術(shù)。先做哪一側(cè)應(yīng)當(dāng)依據(jù)肺功能、肺結(jié)節(jié)大小、肺結(jié)節(jié)位置等因素來(lái)決定。如果肺結(jié)節(jié)體積較大，可能影響患者呼吸功能，則建議單側(cè)進(jìn)行手術(shù)治療，然后再進(jìn)行另外一側(cè)，可以有效的來(lái)避免由于術(shù)后引起患者出現(xiàn)呼吸困難。雙側(cè)同時(shí)手術(shù)可能引起患者呼吸不暢，同時(shí)雙側(cè)胸痛不利于恢復(fù)。對(duì)于雙肺結(jié)節(jié)，優(yōu)先處理惡性的結(jié)節(jié)。如果考慮雙原發(fā)肺癌，先做預(yù)期切除肺組織較少的一側(cè)，如先行一側(cè)亞肺葉切除再行對(duì)側(cè)肺葉切除；如果均為亞肺葉切除，一般先行右側(cè)手術(shù)（因?yàn)樽蠓沃挥?葉，右肺有3葉），另外還要根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行合理選擇。業(yè)內(nèi)對(duì)于肺多發(fā)結(jié)節(jié)是否手術(shù)干預(yù)及采取何種手術(shù)方案比較一致的意見(jiàn)是：①肺多發(fā)結(jié)節(jié)的手術(shù)要慎重；③如果依主病灶情況需手術(shù)，應(yīng)盡量一次性切除所有結(jié)節(jié)；④同等情況下，如果單發(fā)病灶需肺葉切除，多發(fā)時(shí)可選妥協(xié)性選擇亞肺葉切除及楔形切除。所以，又依病灶是否分布在不同葉或不同側(cè)肺有以下較為統(tǒng)一的意見(jiàn)：②主次病灶在同側(cè)不同葉，視結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等綜合考慮，主病灶可以肺葉、肺段或楔形切除，次病灶盡量避免行肺葉切除，可以考慮肺段切除或楔形切除；③病灶在不同側(cè)，分期肺葉切除，或肺段切除或同期楔形切除，盡量避免雙側(cè)均肺葉切除。答：手術(shù)時(shí)機(jī)需要看具體情況，更多的時(shí)候是由患者自己確定時(shí)間：①對(duì)于高度懷疑浸潤(rùn)性肺腺癌的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）以及隨訪過(guò)程中直徑增大或者實(shí)性成分增多的GGO，建議進(jìn)行手術(shù)。②影像學(xué)評(píng)估考慮為原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）和貼壁亞型為主的浸潤(rùn)性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時(shí)機(jī)。③GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對(duì)于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，若預(yù)期壽命短于GGO的進(jìn)展時(shí)間，建議隨訪；對(duì)于年輕的GGO患者推薦在不需切除過(guò)多肺組織的時(shí)候選擇合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)治療。④需結(jié)合GGO的具體位置。對(duì)于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對(duì)于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長(zhǎng)高質(zhì)量生活的時(shí)間。⑤合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)，GGO型肺癌進(jìn)展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時(shí)機(jī)的因素。答：傷口無(wú)論在夏天，還是在冬天，如果注意護(hù)理和治療恢復(fù)都是一樣的快。傷口的恢復(fù)主要取決于治療和患者本身的體質(zhì)。一股無(wú)論在夏天還是冬天，要注意傷口的清潔衛(wèi)生，防止繼發(fā)細(xì)菌感染，定期進(jìn)行消毒外科換藥處理，而且保證良好的充足的睡眠狀態(tài)，提高體質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)要均衡，多吃顏色鮮艷的蔬菜水果，瘦肉，還有高蛋白的飲食，這樣無(wú)論在夏天，還是冬天，傷口都能夠比較迅速的恢復(fù)。小細(xì)胞肺癌侵襲性高、進(jìn)展快。很多患者初診時(shí)就發(fā)生了轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較差。OS約為7-10月，1年OS率波動(dòng)在20%-40%。對(duì)于少數(shù)局限期的小細(xì)胞肺癌，雖然診斷相對(duì)較早，但療效也不理想，平均生存時(shí)間也只有15-20月。小細(xì)胞肺癌目前的主流治療是放化療?；熉?lián)合免疫治療小細(xì)胞肺癌療效有限，臨床上，對(duì)于部分分期為T(mén)1-2N0-1人群手術(shù)或許是一個(gè)重要選項(xiàng)，充分的手術(shù)切除，配合上積極的術(shù)后放化療，能取得最佳的治療效果。楔形切除術(shù)、肺段切除、肺葉切除，肺結(jié)節(jié)手術(shù)怎么選擇？
答：需根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置以及影像學(xué)評(píng)估綜合決定。肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)化治療，但是隨看小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多，分期越來(lái)越早，在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分很早期的肺癌，亞肺葉切除和肺葉切除具有一樣的預(yù)后。目前符合亞肺葉切除是有條件限制的，要求如下：（2）直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時(shí)具備以下條件之一：磨玻璃成分＞50%；長(zhǎng)期隨訪腫瘤倍增時(shí)間≥400天；病理為AIS、MIA；（3）應(yīng)保證切緣2cm或≥病灶直徑；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)采樣。亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除，雖然兩者都是切除一定大小的肺組織，但是操作起來(lái)難度是截然不同的。對(duì)于楔形切除而言，只需要把病變組織提起來(lái)，然后用一次性切割器切斷即可，肺功能影響最小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小。適用于靠近外周1/3帶的的良性病變或磨玻璃成分為主的早期肺癌。如果一個(gè)小結(jié)節(jié)位置很深，尤其是距離肺門(mén)很近，則可能需要進(jìn)行肺段或肺葉切除。肺段切除適用于靠近中心肺門(mén)的病灶，實(shí)性成分偏多的磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)選，對(duì)于惡性小結(jié)節(jié)的處理更推薦解剖性肺段切除，術(shù)后復(fù)發(fā)概率較楔形切除低。肺段切除范圍要大些，肺功能影響大些。肺葉切除是浸潤(rùn)性肺癌多年來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，多需廣泛淋巴結(jié)清掃，理論上復(fù)發(fā)率更低。選擇何種手術(shù)方式，還要具體情況具體分析，綜合考慮。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，一個(gè)孔和三個(gè)孔有什么區(qū)別？
答：胸腔鏡肺手術(shù)有單孔、2孔、3孔或4孔等不同方式，但手術(shù)治療效果沒(méi)有區(qū)別，術(shù)后切口疼痛、醫(yī)生操作難易有所區(qū)別。當(dāng)然，不論幾個(gè)孔，安全最重要！深部肺結(jié)節(jié)選擇射頻消融還是選擇手術(shù)？
冷熱消融并非根治性的腫瘤治療手段，對(duì)多發(fā)GGO采用冷熱消融治療需謹(jǐn)慎。絕大多數(shù)深部肺結(jié)節(jié)可以選擇肺段切除術(shù)避免肺葉切除，肺段切除的切緣控制可以通過(guò)術(shù)前三維重建的規(guī)劃保證手術(shù)切緣的距離、切緣的干凈，以及淋巴結(jié)的陰性，消融無(wú)法做到這些條件。另外，消融對(duì)于病灶清除情況評(píng)估手段有限。影像學(xué)評(píng)估與手術(shù)切除的腫瘤存在一定差異。NCCN指南推薦，影像學(xué)引導(dǎo)下的熱消融療法可能是未接受放療或手術(shù)患者的治療選擇。早期肺癌手術(shù)后，需要基因檢測(cè)嗎？
答：如果是AIS、MIA患者，復(fù)發(fā)概率低，基因檢測(cè)可以不用做。如果是浸潤(rùn)性腺癌，建議再加上MRD檢測(cè)。基因檢測(cè)做不做，看病情需要。早期肺癌術(shù)后，需要化療或者靶向治療來(lái)鞏固嗎？
答：早期肺癌術(shù)后的輔助治療策略，需要根據(jù)病理分期、是否高危進(jìn)行選擇。首先，原位癌和微浸潤(rùn)癌術(shù)后不需要輔助治療。對(duì)于浸潤(rùn)型IA1-3期，無(wú)論是NCCN指南，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南，還是中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南，均未將手術(shù)后輔助治療納入推薦，建議定期復(fù)查就行。但臨床上一些IA3期肺癌患者有高危因素（原發(fā)灶接近3cm、有脈管癌栓、有氣腔內(nèi)播散、有微乳頭或?qū)嶓w型成分、Ki-67比較高），復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)于具有高危因素、年輕、治療意愿強(qiáng)的患者，臨床上會(huì)與患者充分溝通后進(jìn)行化療或靶向治療。IB期有一定的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，通常發(fā)生在較多高危因素患者身上。這些高危因素包括：低于45歲者、分化程度為低分化、未進(jìn)行肺葉切除、術(shù)后病理提示脈管有癌栓、累及臟層胸膜、淋巴結(jié)檢出數(shù)目過(guò)少、近切緣，Ki-67高表達(dá)，病理亞型為微乳頭型。臨床上，一般都建議這類患者術(shù)后進(jìn)行輔助治療。醫(yī)生須根據(jù)基因突變情況，選擇靶向或者化療。參考文獻(xiàn)：
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