□馬云枝案例一
劉某，女，87歲?；颊哳^暈不適1個月余，既往有高血壓病史，1個月前出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴二目干澀，雙耳轟鳴，視物昏花，未治療。近期，患者上述癥狀加重，來到筆者醫(yī)院就診。
診見：精神萎靡，表情疲憊，咽干口苦，急躁易怒，雙手及頭部顫動，身困乏力，倦怠思臥。
查體：構(gòu)音不清，雙耳聽力下降，右耳聽力下降明顯，反應遲鈍，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈弦細數(shù)。
診斷：眩暈(風陽上擾)、癡呆。治宜平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。
方藥：天麻鉤藤飲加減。鉤藤10克，天麻12克，石決明15克，桑寄生10克，茯神20克，首烏藤15克，黃芩10克，川牛膝10克，杜仲10克，益母草15克，炙甘草3克，川芎6克。共8劑，每天1劑，分早、晚兩次溫服。
心得體會：
患者為老年女性，87歲，以頭暈不適為主證，根據(jù)中醫(yī)癥狀學辨病屬于眩暈范疇，辨證屬于陰虛陽亢型。筆者認為，一、從患者生理方面而言，年老者五臟陰陽氣血俱虛，陰精陰液虧虛，腎者先天之本也，因此腎陰腎精虧虛為基礎(chǔ)；二、肝藏血，腎藏精，精血同源，則肝腎同源，腎精腎陰虧虛，則肝陰肝血不足，陰不制陽，易致肝陽上亢。因此，結(jié)合舌脈，該患者屬于陰虛陽亢。
腦為元神之府，為髓海，腎精虧虛，則腎髓生化不足，髓海不充，腦竅失養(yǎng)；陰虛日久，陽氣偏亢于上，上擾腦竅，故發(fā)為頭暈不適；肝藏血，開竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目，肝受血而能視，二目失于濡潤，因此二目干澀、視物昏花；患者津液虧虛，津液不能上承于口，故發(fā)為口干咽燥；肝陰不足，陰不制陽，陽亢化風，肝風內(nèi)動，則肢體顫動。因患者既往多病、久病、年老，所以有出神情憔悴、精神萎靡、倦怠乏力等一系列虛證表現(xiàn)。綜上所述，治宜滋陰潛陽、平肝熄風，方選天麻鉤藤飲加減，方中天麻、鉤藤平肝熄風，為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽，與君藥合用，加強平肝熄風之力，配伍川牛膝活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補益肝腎以治本；黃芩清肝降火，以折其陽亢；益母草合川牛膝活血，有利于平降肝陽；首烏藤、茯神寧心安神，均為佐藥?；颊哳^暈，筆者認為無虛不作眩、無瘀不作眩，考慮患者久病、多病、體虛、體內(nèi)瘀血聚集，故加入上達巔頂、血中之氣藥川芎，以增強活血化瘀之力。
案例二
張某，男，49歲?；颊咴V說頭部昏沉不適伴后背燒灼感6年?；颊?年前因血壓偏高自行服用硝苯地平片后血壓降至正常，隨后便出現(xiàn)頭部昏沉不適，伴有情緒不穩(wěn)，視物模糊，時有后背部燒灼感?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院按焦慮抑郁狀態(tài)給予黛力新及舍曲林治療，效果不佳。隨后，患者又輾轉(zhuǎn)各地尋求中醫(yī)治療，不盡如人意，經(jīng)人介紹，來到筆者處就診。
癥見：患者精神萎靡，食欲較差，舌質(zhì)暗紫，苔白膩，脈弦細，呈慢性病狀態(tài)。
既往史：高血壓病史6年。
診斷：頭暈，郁證，肝陽上亢?？刹扇∈韪卫須?、平肝潛陽、活血通絡等治療措施。
方藥：天麻鉤藤飲加川芎去掉梔子。天麻12克，鉤藤10克，石決明30克，杜仲10克，川牛膝10克，桑寄生10克，黃芩10克，益母草15克，茯神20克，首烏藤15克，川芎12克，甘草3克。共10劑，每天1劑，水沖服，分早晚服用。
心得體會：
《素問·至真要大論》中有“諸風掉眩，皆屬于肝”的記載。肝主疏泄，主藏血，開竅于目，體陰而用陽。筆者細查病史，認為患者主因病久不愈，情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化熱化火，肝陽偏亢，上擾清竅，故見頭部昏沉不適、血壓升高及情緒不穩(wěn)，肝木乘脾土則見食欲不佳；肝氣郁結(jié)化熱化火，損傷陰液；陽氣蒸騰于上，根據(jù)背為陽腹為陰之說，兩陽相合時有后背部燒灼感。中醫(yī)四診合參，筆者辨證其為肝陽上亢證，應用天麻鉤藤飲加減，又因患者脾胃虛弱，去掉梔子以減輕寒涼之性。另外，氣為血之帥，肝郁氣滯則血行不暢，川芎為血中之氣藥，故加川芎以活血、行氣，并配伍西藥黛力新以穩(wěn)定患者情緒，綜合治療以達疏肝理氣、平抑肝陽、活血通絡之效果。
(作者供職于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)
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